本抗高血壓藥

1、1,第二十四章,抗高血壓藥,Antihypertensive drugs,2,前瞻思考？,①什么是高血壓？有哪些癥狀？②伴腎功能不全、心衰、糖尿病的高血壓患者用哪些藥？伴心絞痛高血壓患者，妊娠孕婦高血壓患者可用哪些藥？③哪個藥物在治療高血壓的同時又是戒毒藥？④哪個藥物在治療高血壓后，會引起氰化物中毒或“首劑效應(yīng)”？,3,3,講授內(nèi)容：抗高血壓藥的分類常用抗高血壓藥（一線）、其他經(jīng)典抗高血壓藥抗高血壓藥的合理選用,【內(nèi)容提要

2、】,4,【學(xué)習(xí)要求】,掌握 抗高血壓藥物的分類。 掌握 各類抗高血壓藥的臨床應(yīng)用特點(diǎn)、主要不良反應(yīng)及 選藥。,5,?血壓： 指血管內(nèi)血液對單位面積血管壁的壓力。(1mmHg=0.133kPa）?血壓的形成因素：①血管內(nèi)有足夠充盈的血液；②心臟的射血能力以及外周阻力的存在；③射血釋放的能量能提供動能與勢能的轉(zhuǎn)換作用；,【前瞻知識】,6,?血壓影響調(diào)節(jié)因素：（1）神經(jīng)因素 ①血壓的影響因素：

3、心輸出量，心率，外周血管阻力，大動脈血管壁彈性，血量/容量比值。 ②心血管反射： 頸動脈竇主動脈弓壓力感受性反射/化學(xué)感受性反射。（2）體液調(diào)節(jié)：RAA,7,7,?,什么是高血壓？,8,正常血壓： 90-140/60-90 mmHg,收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg符合其中一項(xiàng)者可確診。,9,JNC（1997）及ISH/WHO（1999）,正常血壓：收縮壓< 130 mmHg，舒張壓< 85 m

4、mHg高血壓： 第一級：收縮壓140-159 mmHg 或舒張壓90-99 mmHg 第二級：收縮壓160-179 mmHg 或舒張壓100-109 mmHg 第三級：收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg,10,10,?,高血壓的癥狀？,11,12,高血壓病

5、Hypertension,13,高血壓患者占全國人口比例及患者類型圖,【我國高血壓現(xiàn)狀】,2004國務(wù)院-“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告”,14,●原發(fā)性高血壓（90%） —大多數(shù)高血壓患者原因不明?！窭^發(fā)性高血壓（5-10%）—某些疾病引起的一種表現(xiàn)。,【高血壓分類】,15,【高血壓發(fā)病的危險因素】,4、其他：職業(yè)工作，性格，遺傳，環(huán)境條件。,2、飲酒：4年內(nèi)高血壓危險增高40%,3、膳食因素：高鹽、高脂、高動物蛋白質(zhì)。,1、體重

6、超重：體重指數(shù)(BMI)應(yīng)小于24 BMI=體重(kg)/身高(m)2 體重指數(shù)每增高1, 5年內(nèi)高血壓危險增高9%,16,7,●合理飲食●減肥,●體育鍛煉●降壓藥,?高血壓的治療：,17,1.利尿藥：噻嗪類2.交感神經(jīng)抑制藥,（1）中樞性降壓藥：可樂定、莫索尼定 （2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、咪噻芬,（3）交感神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平 （4）腎上腺素受體阻斷藥,第一節(jié) 抗高血壓藥的分

7、類,18,,3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利,血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦、纈沙坦,4.鈣拮抗藥：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平5.血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、米諾地爾,19,（一）神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),（二）體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),【抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)】,20,群雄爭霸,鈣通道拮抗劑,21,一、 利尿藥 可使患者血壓平均降低約10%左右。是治療高血壓的一線藥。?利

8、尿藥的降壓機(jī)制？早期：排鈉利尿→→體內(nèi)鈉、水負(fù)平衡→→細(xì)胞外液、血容量 減少→→心排出量減少，血壓降低,第二節(jié) 常用抗高血壓藥【一】,22,?長期：擴(kuò)張血管原因：1）通過Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少，平滑肌舒張；2）平滑肌對NA、血管緊張素等的敏感性降低；3）誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素。,23,噻嗪類利尿劑,,早期,24,特點(diǎn)：①確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②對臥位和立位血壓均能降低，

9、無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。④注：可致低血鉀；升高血脂、血糖、尿酸及血漿腎素活性。,氫氯噻嗪,●單用于輕度高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）。也可聯(lián)用。,【代表藥物】,25,吲達(dá)帕胺,?強(qiáng)效、長效降壓藥。?具有利尿作用和鈣通道阻滯作用。?可單獨(dú)使用，也可與其他降壓藥聯(lián)用。,26,鈣通道阻滯藥的分類： 二氫吡啶類：（硝苯地平， 尼群地平，氨氯地平） 非二氫吡啶類： 苯烷胺類（維拉帕米） 地爾硫卓

10、類（地爾硫卓）,對血管平滑肌具有選擇性，對心臟影響小。,對血管平滑肌和心臟均有影響。,二、鈣拮抗藥,27,,?機(jī)制：①選擇性阻滯細(xì)胞膜上的鈣通道，鈣內(nèi)流減少；②可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少。-----導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。,28,,硝苯地平（nifedipine）,降壓作用特點(diǎn)：,?降壓確切，對正常血壓無影響；外周阻力愈高降壓愈明顯，并可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 。?反射性加快心率和增加心輸出量，提高腎素活性。（缺

11、點(diǎn)）,【代表藥物】,29,【臨床應(yīng)用】,用于高血壓病，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。尤適用于伴心絞痛、糖尿病、支氣管哮喘、高脂血癥的患者。,30,尼群地平1、作用與硝苯地平相似，擴(kuò)血管作用強(qiáng)；2、中效，每日口服1-2次；,31,氨氯地平（amlodipine,絡(luò)活喜）,（新一代二氫吡啶類藥，生物利用度63％）特點(diǎn)：?對血管（選擇性強(qiáng)）， 其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。?對心臟幾乎無負(fù)性肌

12、力和負(fù)性頻率作用，且不影響傳導(dǎo)。,●用于治療高血壓（伴穩(wěn)定型心絞痛），單獨(dú)或與合用均可；,32,特點(diǎn)：,?生效緩慢、降壓平穩(wěn)；?用量個體差異大；?長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；?不致水鈉潴留，無耐受性；?無內(nèi)在擬交感活性者，可↑甘油三脂TG，↓HDL-膽固醇。,三、β受體阻斷藥,33,Β受體阻滯劑,降壓機(jī)制（“四阻一增”）1、阻斷心臟 β1受體→心輸出量↓→BP↓2、阻斷腎小球旁器 β1受體→腎素分泌↓3、阻斷NA能神經(jīng)末梢突

13、觸前膜β2受體→取消正反饋機(jī)制→NA釋放↓,【藥理作用及機(jī)制】,34,4、阻斷中樞β受體→ 外周交感活性↓ （中樞興奮性神經(jīng)元上分布有β受體）5、增加前列環(huán)素(PGI2)的合成→血管擴(kuò)張→BP↓,,35,β受體（外周）,,β1受體 β2受體（突觸前膜）,,心臟β1受體腎小球旁器β1受體,,心輸出量↓,,腎素↓,,NA釋放↓,β受體（中樞）,,外周交感活性↓,增加前列環(huán)素(PGI2)的合成,36,,可單獨(dú)使用作為

14、降血壓的首選藥。2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。●注：選用何種β受體阻斷藥： 應(yīng)根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代學(xué)特性及患者具體情況。,【臨床應(yīng)用】,,37,1.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。,2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心 衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象。,3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。,【不

15、良反應(yīng)和防治】,38,1.β1、β2受體阻斷藥 普萘洛爾（propranolol，心得安）?非選擇性阻斷β，無內(nèi)在擬交感活性。?口服吸收好，生物利用度不高（40％-70％在肝臟破壞）。,根據(jù)其對β受體選擇性不同分為以下三類：,【代表藥物】,39,,2.β1受體阻斷藥：,阿替洛爾（atenolol）,?對β1選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。 阻斷β受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.5~1倍。,?對β2受體作

16、用較弱，但對哮喘病人仍需慎用。,40,3.α、β受體阻斷藥,拉貝洛爾(labetalol)，卡維地洛(carvedilol)?阻斷α1和β受體，降低心排出量，擴(kuò)張外周血管，降低血壓?！窭惵鍫?靜脈用于高血壓急癥，如：妊娠高血壓?！窨ňS地洛 用于伴腎功不全、糖尿病者。 （不影響血脂和血糖代謝，不減少腎血流量。）,41,1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。 因?yàn)锳CEI降壓程度可與β

17、受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較β受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。,（一）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,四、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥,42,血管緊張素原 激肽原 腎素 激肽釋放酶

18、 血管緊張素Ⅰ 緩激肽 ⑴ ACE 血管緊張素Ⅱ 無活性物 PGE2 NO EDHF　　 ⑵　　　　　　 ⑵ 血管平滑肌

19、 腎上腺皮質(zhì) 血管舒張 （分泌醛固酮） 增殖 收縮 水鈉潴留 外周阻力↓ 外周阻力↑ 血壓

20、 ↑ 血壓↓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACEI,食糜酶,【作用機(jī)制】,,AT1,43,① 使血漿中血管緊張素Ⅱ減少；② 保存緩激肽的活性；,【作用機(jī)制-小結(jié)】,44,①擴(kuò)張血管，無反射性心率加快，↑腎血流量（腎病患者） 腦血流量。②減緩或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：（抑制血管緊張素II）③減少醛固酮的分泌；④保護(hù)靶器官：血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌保

21、護(hù)作用；⑤增加機(jī)體對胰島素的敏感性（糖尿病患者）,【藥理作用】共同,45,卡托普利,特點(diǎn)：?單用：60-70％可控制；?加利尿藥：95％可控制；?加利尿藥和β受體阻斷劑：重性和頑固性高血壓,【代表藥物】,46,?適用于各型高血壓?慢性心功能不全,尤其用于合并有腎病、心力衰竭、左心肥厚、糖尿病的高血壓患者 （首選）,降低心負(fù)荷，增加心排出量，擴(kuò)張冠脈血管，改善心功能。,【臨床應(yīng)用】,47,【不良反應(yīng)】?首劑低血壓；?咳嗽干咳

22、，最常見6-12%；?高血鉀癥；?低血糖；?其他：腎功能損傷、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺乏、脫發(fā)注意：孕婦禁用—對胎兒有害，機(jī)制不明 。,48,前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉也發(fā)揮抑制ACE作用，比卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用慢而持久。,依那普利（enalapril）,特點(diǎn)：,第二代不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥,49,降壓穩(wěn)定、可靠（↓15%~25%），不反射性加快心率。,保護(hù)心臟，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。保

23、護(hù)腦，減輕缺血性腦損傷。保護(hù)腎臟，減輕腎小球損傷。,不影響電解質(zhì)和脂質(zhì)代謝，可提高機(jī)體對胰島素的敏感性。,提高生活質(zhì)量，降低死亡率。,降壓優(yōu)點(diǎn)：,【小結(jié)】,50,（二）、血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥?AT1亞型： 主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細(xì)胞。?AT2亞型： 激活緩激肽受體與NO合成酶，擴(kuò)張血管，降低血壓。,51,循環(huán)和局部組織中的ACE,Ang I,Ang II,,血管平滑肌增殖收縮，外

24、周阻力升高。,,腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留。,,促進(jìn),食糜酶(chymases),AT1,,促進(jìn),Ang I,Ang II,,,,【AT1拮抗藥作用機(jī)制】,52,52,AT1拮抗藥與ACEI區(qū)別？,?,53,AT1拮抗藥與ACEI比較：,☆ AT1拮抗藥咳嗽副作用??；☆ 阻斷AngII更完全；☆ 對血鉀影響?。弧?無緩激肽-NO途徑的心血管保護(hù)作用；☆ 無增敏胰島素的作用。,54,AT1受體阻斷藥物有：氯沙坦Losart

25、an厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan,【代表藥物】,55,氯沙坦,屬于二苯咪唑類化合物,【臨床應(yīng)用】 1、抗高血壓：適用于原發(fā)性高血壓及高血壓合并腎病患者。2、充血性心衰：改善心功能，降低病死率。,56,【不良反應(yīng)】?有頭痛、頭暈、沒有咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。?妊娠期不用氯沙坦，可引起胎兒損傷或死亡。 哺乳期不用氯沙坦，動物乳汁中藥物顯著增加。,57,一、中樞性抗高血壓藥

26、 可樂定 是二氯苯胺咪唑啉化合物，為咪唑啉受體興奮劑。,第二節(jié) 其他經(jīng)典抗高血壓藥【二】,58,特點(diǎn)：l.降壓作用中等偏強(qiáng)，對正常或高血壓均有降壓作用；,2.降壓時伴有心率↓，心輸出量↓，對腎血流量無明顯影響；3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用（阿片類樣作用）；4.抑制胃腸道運(yùn)動和分泌。（避免胃潰瘍）,59,,,孤束核,降壓機(jī)制：,延髓腹外側(cè)髓質(zhì),60,【臨床應(yīng)用】,1.對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適

27、宜（合利尿劑）2.可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。,【不良反應(yīng)】 最常見的(其出現(xiàn)與劑量相關(guān))是： 口干 (大約40%)；瞌睡(大約33%)；頭暈(大約16%)； 便秘(大約10%)和鎮(zhèn)靜(大約10%)。,61,62,63,莫索尼定 第二代中樞性降壓藥?選擇性作用于I1咪唑啉受體，對α2受體作用弱，不良反應(yīng)少。●臨床用于：輕、中度高血壓。,64,松弛動脈血管平滑肌

28、。降低外周阻力，降低血壓；,硝普鈉,（1）、血管平滑肌松弛藥,二、血管擴(kuò)張藥,65,血管舒張因子,硝基擴(kuò)血管藥,,GC,GTP三磷酸鳥苷,CGMP,,激動鳥苷酸環(huán)化酶,NO,,,,舒張血管,,【作用機(jī)制】,激活蛋白激酶PKG,Ca2+↓,,,,,66,【藥動學(xué)】☆ 避光，口服不吸收，需靜脈滴注給藥；☆ 起效快，維持時間短；☆ 代謝物為氰化物和NO。 氰化物被肝臟的硫氰酶代謝為硫氰（SCN），經(jīng)腎排出；當(dāng)腎功能不全時，可致氰化

29、物中毒，應(yīng)監(jiān)測SCN的濃度。,67,【臨床應(yīng)用】 ①用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓； ②宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主動脈瓣)關(guān)閉不全時的急性心力衰竭。,68,【不良反應(yīng)】 短期應(yīng)用適量，不致發(fā)生不良反應(yīng)。 可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等。使用時間過長，可致硫氰酸鹽中毒，產(chǎn)生惡心、耳鳴、肌痙攣。,69,（2）、

30、鉀通道開放藥 米諾地爾(minoxidil) 激活I(lǐng)K（ATP）→膜超極化→Ca2+內(nèi)流↓ →松弛小A→BP↓。●適用于伴有心動過速和心輸出量增加（竇性心動過速）高血壓者。,70,哌唑嗪【降壓機(jī)制】 選擇阻斷α1受體→血管擴(kuò)張→Bp↓，無反射性地心率↑。,【特點(diǎn)】 ①降壓作用中等偏強(qiáng)。 ②降血脂：降低TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL。,三、α受體阻斷藥,●適用于前列腺肥大

31、的高血壓患者。,71,【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 常見鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。 部分病人首次給藥后出現(xiàn)“首劑效應(yīng)”，即癥狀性體位性低血壓，表現(xiàn)暈厥、心悸、意識消失等。 措施：首劑量0.5mg，睡前服用可避免。,72,四、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,（含利血平的復(fù)方制劑）,?復(fù)方降壓平（北京降壓0號）：雙肼屈嗪、利血平、氫氯噻嗪、氨苯喋啶、氯氮卓,?復(fù)方利血平片： 利血平、雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、氯化鉀,

32、,利血平,73,?有效治療、終生治療 ?保護(hù)靶器官?平穩(wěn)降壓?聯(lián)合用藥,第三節(jié) 抗高血壓藥的合理選用,74,目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。,單劑治療(30%),兩種藥物聯(lián)用(40%),3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%),——聯(lián)合治療才是硬道理,75,,,76,【思考題？】1、請列出臨床一線的抗高血壓藥物有哪幾種，降壓機(jī)制 是什么，分別寫出一種代表性藥物？2、具有并發(fā)癥的高血壓的選藥？,77,1

33、．腎功能不全的高血壓患者，可選用 A．硝普鈉 B．利血平 C．胍乙啶 D．肼屈嗪 E．硝苯地平 2．高血壓合并消化性潰瘍者宜選用 A．甲基多巴 B．可樂定 C．肼屈嗪 D．利血平 E．胍乙啶啶,【習(xí)題】,√,√,78,3.可樂定的降壓機(jī)制： A．激動中樞的咪唑啉受體 B．激動中樞的α1受體 C．阻斷中樞的α2受體 D．阻斷中樞的α1受體 E．激動中樞M受體 4.可引起內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)釋放的藥物是：

34、A．利血平　B．甲基多巴　　C．可樂定　　D．米諾地爾E．以上都不是,√,√,79,5.高血壓伴心絞痛病人宜選用：A．可樂定　B．普萘洛爾　　C．肼屈嗪　D．氫氯噻嗪　E．卡托普利 6.在長期用藥的過程中，突然停藥易引起嚴(yán)重高血壓，這種藥物最可能是：A．哌唑嗪　　B．肼屈嗪　　C．普萘洛爾　　D．甲基多巴E．利血平,√,√,80,7．高血壓合并糖尿病的患者，不宜用下列哪類藥物 A．氫氯噻嗪 B．血管緊

35、張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 C．美托洛爾 D．哌唑嗪 E．以上均不能用 8．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的不良反應(yīng)不包括A．低血鉀B．血管神經(jīng)性水腫C．對腎血管狹窄者，易致腎功能損害D．咳嗽E．高血鉀,√,√,81,9.卡托普利等ACEI藥理作用是：A．抑制循環(huán)中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶B．抑制局部組織中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶C．保存緩激肽的活性D．引起NO的釋放E．以上都是 10.下述何種藥物用于高血壓危象 A．依那普利

36、B．氫氯噻嗪 C．哌唑嗪 D．硝普鈉 E．普萘洛爾,√,√,82,11.必須靜脈滴注才能維持降壓效果的藥物是 A．硝苯地平 B．哌唑嗪 C．二氮嗪 D．硝普鈉 E．硝酸甘油 12.遇光容易分解，配制和應(yīng)用時必須避光的藥物是 A．二氮嗪 B．硝普鈉 C．哌唑嗪 D．硝酸甘油 E．麟屈嗪,√,√,83,13.高血壓合并竇性心動過速的50歲以下病人，應(yīng)選擇下列哪種藥物治療高血壓 A．肼屈嗪 B．硝苯地平 C