抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

1、第十九章 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用,,2,【高血壓】 高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過140/90 mmHg。,第1節(jié) 概述,3,高血壓分類,原發(fā)性高血壓，約占90%，病因因雖未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。繼發(fā)性高血壓，約占5%～10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠，或

2、因藥物所致等。,4,高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬人以上?，F(xiàn)有腦卒中患者５００余萬，每年新發(fā)?。保担叭f人，死亡２０萬人，其中７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬，６５％有高血壓病史。,流行病學(xué)調(diào)查,5,15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見不

3、鮮。５０％以上的病人在參與調(diào)查后才知道自己身患高血壓，每４個人只有１人服用控制高血壓藥物，每１０個人中只有不到１個人把血壓控制在正常范圍內(nèi)。,6,英國皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份報(bào)告中說，目前全世界大約有５０％的高血壓病人沒有診斷出來，已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)。我國更低，高血壓的控制率還不足５％ 。,7,流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)

4、展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對高血壓危害的認(rèn)識，動員全社會都來參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識，決定將每年的１０月８日定為“全國高血壓日”。,8,危害：高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時引起小動脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高，

5、累及腦、心、腎等主要器官，最終可導(dǎo)致冠心病，心功不全，腎功不全和腦卒中。 高血壓的治療：控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運(yùn)動鍛煉、抗高血壓藥物治療。,9,一、,正常血壓的形成和影響血壓的因素形成血壓的條件：①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。②心臟射血：心室收縮時所釋放的能量，一部分用于推動血液流動，是血液的動能，另一部分形成對血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢能。③外周阻力：指小動脈和微動脈對血流的阻力。 血壓=輸出

6、量 x 總外周阻力,高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制,10,生理?xiàng)l件下影響血壓的因素： ①心臟每搏輸出量； ②心率； ③外周阻力,11,動脈血壓的調(diào)節(jié) 血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感 受器，對血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：,12,血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮衍生性舒張因子（4）內(nèi)皮素（5

7、）緩激酞和血管舒張素（6）心鈉素 腎素對血壓的調(diào)節(jié),13,（一）抗高血壓藥分類 1. 利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3. 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4. 鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平,抗高血壓藥的分類及治療目標(biāo),14,5. 交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂

8、定、α-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 （6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛 6. 血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾,15,（二）抗高血壓藥物的治療目標(biāo),對高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更

9、重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長壽命。,16,1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案。20世紀(jì)90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為個體化治療方案（individualized therapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物。,17,是治療高血壓的常用藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與與

10、其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。,第二節(jié) 治療高血壓的主要藥物,利尿藥,18,1、初期（2~3 w），排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓，Bp↓.,降壓機(jī)制:,2、長期①血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量減少， 通過Na+- Ca2+，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓②血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低。③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。,（一）、噻嗪類（thiazides）,19,口服生物利用度為60％-90％，tmax1-3

11、h?？诜?h產(chǎn)生效應(yīng) 可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。,體內(nèi)過程及影響因素,臨床應(yīng)用與評價,1. 用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg。 2. 長期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。,20,1. 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2. 潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3. 代謝性變化：高血糖、高脂血癥。4. 高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等

12、。5. 其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。 多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。,不良反應(yīng),藥物劑量與用法,21,代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng) 多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象 時，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不 全高血壓患者。,（二）袢利尿藥,22,常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相

13、似。優(yōu)點(diǎn)降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。,（三）潴鉀利尿藥,23,臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天5

14、～8g。適量補(bǔ)鉀，每天1～3g。一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。,利尿劑使用注意事項(xiàng),24,β受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良 反應(yīng)相似。其主要差別是對心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的β受體阻斷藥具有以下特點(diǎn)：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。,β受體

15、阻斷藥,25,1. 抗高血壓作用： 降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。2. 降壓作用機(jī)制：（1）中樞性作用（2）阻斷突觸前膜β受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量,藥理作用及機(jī)制,26,1. 可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。2. 對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3. 對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4. 優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。5. 根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代動力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種

16、β受體阻斷藥,臨床應(yīng)用與評價,27,1. 一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2. 心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。,不良反應(yīng)和防治,28,1. β1、β2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾（propranolol，心得安）1. 對β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。2. 口服吸收好，

17、首過效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不高。（40％-70％在肝臟破壞），t1/2為6h。3. 常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。,藥 物,根據(jù)其對β受體選擇性不同分為以下三類,29,納多洛爾（nadolol）1. 別名萘羥心安，康加多爾。2. 對β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。對β受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3.

18、 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4. 無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度約30％， t1/2為14-24小時，3-4小時后達(dá)血藥濃度峰值。5. 不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。,30,2. β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾（atenolol）1. 對β1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在活性。阻斷β受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.5-1倍。2. 口服吸收率為46％

19、-62％，首過效應(yīng)僅0％-10％，生物利用度為50％-60％。t1/2為6-8h。3. 對β1受體有選擇性阻斷，對β2受體作用較弱，但對哮喘病人仍需慎用。,31,美托洛爾（metoprolol）1. 無內(nèi)在活性的β1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2. 與其他β受體阻斷藥，中斷治療時一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3. 對腎臟沒有保護(hù)作用。長期是使用可使腎功能快

20、速的下降 。,32,3. α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labetalol）1. 拉貝洛爾－對α1和β1受體均有競爭性阻斷作用，其中阻斷β受體的作用較阻斷α1受體強(qiáng)5至10倍。2. 本藥降壓作用溫和。對心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3. 適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴(yán)重不良反應(yīng)。,33,卡維地洛（carvedilol）1. 選擇性阻斷α1和非選擇性β受體，無內(nèi)

21、在擬交感活性。2. 血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對心輸出量及心率影響較小。3. 用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。,34,ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與?受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較?受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,35,【藥物】卡托普利、依那普利卡托普利（c

22、aptopril）1、ACEI可通過抑制整體ATⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ減少。 3、減少緩激肽的降解 。,藥理作用及機(jī)制,36,口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時。 對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。,藥動學(xué)與影

23、響因素,臨床應(yīng)用與評價,37,1. 降壓作用強(qiáng)且迅速，適用于各型高血壓。2. 可口服短期或長期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用。3. 降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。4. 能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6. 能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。,降壓優(yōu)點(diǎn)：,38,應(yīng)用小劑量時（<37.5mg/d），ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過大時，并

24、不會帶來更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會隨之增加。1. 低血壓（2%）：見于開始劑量過大時，應(yīng)小量開始使用。2. 咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。,不良反應(yīng)和防治,39,3. 高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人。4. 對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5. 其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅

25、降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望克服。故腎動脈狹窄者禁用 。,40,依那普利第二代不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用慢而持久。,依那普利（enalapril）,藥理作用與機(jī)制,41,口服吸收迅速，生物利用度約60％，不受進(jìn)食影響。 適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療

26、效與卡托普利相似，但降壓作用強(qiáng)而持久。,藥動學(xué)與影響因素,臨床應(yīng)用與評價,42,因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。,不良反應(yīng)和防治,43,氯沙坦（losartan）1. 本品為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體AT1亞型拮抗藥。ATⅡ受體 AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2. ATⅡ受體拮抗藥通過阻斷ATⅡ與位于細(xì)胞膜上的AT

27、Ⅱ受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。3. ATⅡ受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成AⅡ及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。,血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥,藥理作用與機(jī)制,44,1. 進(jìn)食不影響其生物利用度。2. 可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，其作用和AⅡ作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。3. 長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。,臨床應(yīng)用與評價

28、,45,鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。鈣通道阻滯藥是由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類如二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫桌類。這三類藥物基本作用均為抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。,鈣通道阻滯藥,46,二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑

29、肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類，地爾硫桌類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。,47,硝苯地平（nifedipine）,藥理作用與機(jī)制,作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降。,藥 物,48,臨床應(yīng)用與評價,用于高血壓病或腎性高血壓，對重癥、

30、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛最佳。,49,非洛地平（商品名波依定） 是一種對血管有高度選擇性、長效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次5～10mg。,50,氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）1. 新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，半衰期為35～50小時，物利用度63％，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點(diǎn)。2. 對血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，

31、且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。3. 其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。,51,哌唑嗪（prazosin）1. 近幾年被推為第一線降壓藥物。?1受體阻滯劑通過選擇性作用于突觸?1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降。 2. ?1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。 3. 不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血

32、壓。,α1受體阻斷藥,52,第3節(jié) 抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng),高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn),,確定血壓控制的目標(biāo)值無靶器官功能障礙者，以120/80 mmHg為最理想的血壓水平。,有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140 mmHg為宜。,53,個體化選藥現(xiàn)代高血壓治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)各個病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對藥物的耐受性制定個體化治療方案。,聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個重要原則) 高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作

33、用機(jī)制的抗高 血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價值。,54,1.增強(qiáng)療效：單一用藥，有效率(DBP＜90mmHg)僅為40%-60%。在HOT試驗(yàn)（Hypertension Optimal Treatment）中，70%需兩種藥物合并應(yīng)用，有效率升高80%-90%）。如單用非洛地平療效48%；加服ACEI或?阻滯劑療效83%。 ●為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純增大單個藥的劑量更合適。因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或

34、協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對血壓下降的限制。 ●另長期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。,55,2.增加對靶器官的保護(hù) 高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。 ACEI+鈣拮抗劑——逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。3.降低不良反應(yīng) 聯(lián)合治療時，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用。例如利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，利尿劑、

35、β- 受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑合用等。,56,但同類藥物，一般不宜合用小劑量開始固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。但藥物組份固定，不易個體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量,57,比較合理的配伍：ACE抑制劑或AT1受體阻斷劑+利尿劑鈣拮抗劑+ β- 受體阻斷劑ACE抑制劑+鈣拮抗劑利尿劑+β- 受體阻斷劑α1受體阻斷劑+ β- 受體阻斷劑,保護(hù)靶器官

36、、避免不良反應(yīng) 高血壓治療往往要長時間用藥，如何避免或減 少藥物長期使用中帶來的不良反應(yīng)，保證療效 是高血壓治療選藥首先要考慮的問題。,,59,各類抗高血壓藥主要不良反應(yīng) 類別 Na+ 血容量 腎素 體位性低血壓 交感神經(jīng)活性利尿劑 ↓ ↓

37、↑ — —中樞性降壓藥 ↑ ↑ ↓ + ↓神經(jīng)元阻斷劑 ↑ ↑ ↑ — +α-受體阻斷藥 ↑

38、 ↑ — + —β-受體阻斷藥 ↑ — — ↓ —血管擴(kuò)張劑 ↑ ↑ ↑ + ↑鈣通道阻滯劑

39、 ↑ ↑ ↑ — ↑ACE抑制劑 — — — — —,,,,,↑：增加； —：不變； ↓：降低,抗高血壓藥物對代謝的影響————————————————————藥物 胰島素抗性 血脂 血鉀————————————

40、————————利尿劑 ↑ ↑ ↓β受體阻斷劑 ↑ ↑ —鈣阻滯劑 — — —轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ↓ — ↑α受體阻斷劑 ↓ ↓ —━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━↑：增加； —：不變； ↓：降低,61,平穩(wěn)降壓、持之以恒

41、 ——是抗高血壓治療中的一個重要目標(biāo),高血壓的產(chǎn)生受諸多因素影響，目前對其的治療均 為對癥治療。為此，一般需長期、甚至終身服藥 HOT 研究結(jié)果：抗高血壓治療的目標(biāo)血壓是138/83mmHg。,62,●流行病學(xué)資料顯示：當(dāng)舒張壓水平在70～110mmHg間波動時，與血壓和冠心病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率將會明顯升高。血壓波動愈大，其靶器官損害愈嚴(yán)重（心肌肥厚、血管重構(gòu)、腎損傷等）。,63,動態(tài)血壓檢測（ambulatory b

42、lood pressure monitoring，ABPM） 偶測血壓（office blood pressure，CBP） 比較：前者重復(fù)性好，誤差減少，可除外一些干擾因素。 谷/峰比值（trouth：peak ratio）：安慰劑校正后需＞0.5，表明降壓較平穩(wěn)?！?藥物選擇：長效降壓藥物，即谷/峰比＞50%，半衰期長。使用方便，增加患者用藥的順應(yīng)性。,64,目前治療高血壓藥物的選擇，已從安全有效地降低血壓，轉(zhuǎn)變

43、為應(yīng)遵循以下原則,1.安全有效地降低血壓；2.有利于改善代謝障礙；3.保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率；4.適用于配合全身其它疾病的治療，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；5.選用長效藥物，可以一天服用一次，24小時平穩(wěn)降壓。 遵照以上原則，可以使高血壓患者真正有效地提高生存率 及生活質(zhì)量。,65,綜上所述，為防止高血壓患者主要靶器官受損，應(yīng)將血壓控制在理想水平，并應(yīng)注意受累器官不同，血壓水平也應(yīng)略有差異?！　∫话?/p>