抗高血壓&心絞痛藥

1、抗高血壓藥P117,抗高血壓藥,抗高血壓藥分類常用抗高血壓藥抗高血壓藥應用原則高血壓治療的新概念,RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosterone SystemRAS: Renin-Angiotensin SystemACEI: Angiotensin Converting Enzyme InhibitorsAT: AngioTensinAng: AngiotensinCCBs: Calcium

2、Channel BlockersCO: Cardiac OutputPVR: Peripheral Vascular Resistance,高血壓的危害,心血管：心臟擴大，心功能衰竭；腦血管：腦出血；腎血管：腎功能衰竭；眼底：動脈硬化，眼底出血。,1、抗高血壓藥能降低血壓，治療高血壓的藥物。2、高血壓以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥。在未服抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg或舒張壓

3、≥90mmHg，可診斷為高血壓。 3、分型原發(fā)性（90%）和繼發(fā)性（10%）。,高血壓分型 舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 理 想 <80 <120 正 常 60～89 90～139 Ⅰ期(輕度) 90～99 140～159Ⅱ期(中度) 100～109 160～179Ⅲ期(重度)

4、 ≥110 ≥180 高血壓危象 ﹥110 ﹥200,4、按病情分類,5、決定血壓的因素,BP = CO x PVRCO（cardiac output）: 受心臟功能、回心血量和血容量影響；PVR: peripheral vascular resistance。,BP的調節(jié):①交感神經系統(tǒng)；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。,6、BP的調節(jié),降低血容量 降低交感神經

5、活動 減弱RAAS的作用 擴張血管,抗高血壓藥作用部位及分類,RAS與高血壓,RAS由腎素、血管緊張素原、血管緊張素轉化酶、血管緊張素及其相應的受體構成。,RAS的分子作用機制及其主要抑制藥的作用靶點,血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）,1.對心臟的作用： AngⅡ對心肌有明顯的正性肌力作用和正性頻率作用，在心肌肥厚與重構中起關鍵作用。 2.對血管的作用 AngⅡ是一個很強的血管收縮劑，能

6、增加外周血管阻力，升高血壓。AngⅡ可以促進血管平滑肌細胞的肥大與增生。在其長期作用下，血管壁厚度增加，血管壁順應性降低，并引起重構。,3.對腎臟的作用 AngⅡ對腎臟出、入球小動脈均有直接收縮作用，從而增加腎小球毛細血管壓力。 AngⅡ作用于腎上腺皮質球狀帶，促進醛固酮的釋放。醛固酮作用于腎臟遠曲小管及集合管，增加水鈉潴留。醛固酮還可促進心肌間質的纖維化，在心肌肥厚和心肌重構中起重要作用。,利尿藥,,心,1．利尿藥：氫

7、氯噻嗪等。 2．交感神經抑制藥 （1）中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴等。 （2）腎上腺素受體阻斷藥： ①β受體阻斷藥（β-B）：普萘洛爾等； ②α受體阻斷藥：哌唑嗪等； ③α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾。（3）去甲腎上腺素能神經末梢阻斷藥：利血平,胍乙啶等。 （4）神經節(jié)阻斷藥：美加明等。 3．鈣通道阻滯藥（CC-B）：硝苯地平、尼群地平等。 4．腎素-血管緊張素系統(tǒng)

8、（RAS）抑制藥 （1）血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利等。 （2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（AT1R-B）：氯沙坦等。 5．血管擴張藥（1）血管平滑肌舒張藥：肼苯噠嗪、硝普鈉等。（2）鉀通道開放藥：米諾地爾等。,抗高血壓藥物分類 P117,Commonly used antihypertensive drugs,1、Diuretics 2、Calcium Channel Blockers 3、?-adrene

9、rgic Receptor Blockers 4、ACE Inhibitors 5、Angiotensin Ⅱ receptor antagonists,對于輕、中度患者，單藥治療，用Ⅰ或Ⅱ均可。用藥后如血壓仍大于140/90mmHg，則二聯(lián)用藥，一般選Ⅰ+Ⅱ，或Ⅱ+Ⅲ。若仍無效，則三聯(lián)用藥：如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ，或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ。,常用抗高血壓藥,(一)血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）,（1）抑制ACE：使AngⅡ和醛固酮濃度降低，從而使血

10、管擴張、血容量降低；（2）減少緩激肽的降解：局部血管緩激肽濃度增高，激動血管內皮細胞的受體，產生NO，并使前列腺素PGI2的合成增加。NO和PGI2均有擴張血管與抑制血小板聚集的作用；（3）抑制交感神經遞質的釋放（4）自由基清除作用：ACEI通過清除氧自由基和增加NO對心肌缺血再灌注損傷起保護作用。,【作用機制】,【藥理作用】,（1）降血壓：降壓時不引起反射性心率加快。直立性低血壓少見。不出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象，也不易產生耐受性。多數(shù)A

11、CEI的作用維持時間長，一般只需每日服藥一次。,【藥理作用】,（2）對血流動力學的影響： ACEI對動脈、靜脈均有擴張作用，使外周阻力降低、血壓下降。 ACEI能擴張冠狀動脈和腦部的大血管，降低心腦血管阻力，增加心腦血流量。對腎臟的小動脈也有明顯擴張作用，能增加腎血流量。,【藥理作用】,（3）抑制和逆轉心血管重構：改善心臟的收縮和舒張功能，增加冠狀動脈血流量，增加動脈的順應性和改善組織血流動力學。機理：ACEI抑制AngⅡ對心

12、肌和血管平滑肌細胞的促增生作用；還能減輕醛固酮的促心肌間質纖維化作用。,【藥理作用】,（4）對腎臟的保護作用： ACEI用于高血壓合并腎功能衰竭的患者，能使血清肌酐濃度降低。 ACEI降低動脈血壓及擴張腎臟小動脈，從而使腎小球毛細血管壓力降低。 ACEI抑制腎小球血管間質細胞增生及基質蛋白積聚，進而防止或減輕腎小球損傷、腎小球硬化病變。ACEI還有延緩腎衰發(fā)展的作用。,【臨床應用】,（1）高血壓 輕中度高血壓患

13、者單用ACEI?？煽刂蒲獕?；對高腎素型高血壓療效更好；對心腎腦等器官有保護作用；可減輕心肌肥厚，阻止或逆轉心血管重構。（2）慢性心功能衰竭（3）急性心肌梗死與預防心腦血管意外（4）糖尿病性腎病及其他腎病,【不良反應】,（1）首劑低血壓： 以口服吸收快、生物利用度高的ACEI如卡托普利較為多見。（2）咳嗽： 無痰性干咳是ACEI較為常見的不良反應，是被迫停藥的主要原因。,主要表現(xiàn)為干咳，多于服藥1周后開始，服用鎮(zhèn)咳

14、、抗炎藥物治療均無效。但停藥不久即可消失，經停藥咳嗽緩解后再服用該藥仍會復發(fā)。,【 ACEI引起咳嗽的特點】,【不良反應】,（3）血管神經性水腫：表現(xiàn)為咽喉、唇、口腔等部位急性水腫，常發(fā)生于用藥后最初幾小時內，但停藥后癥狀常會迅速消失，必要時可用腎上腺素、抗組胺藥、腎上腺糖皮質激素作對癥治療。,【不良反應】,（4）高血鉀（5）低血糖（6）含-SH結構的特有反應： 含-SH結構的ACEI卡托普利尚有皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細胞增多

15、、味覺缺失等不良反應，但都較短暫，可自行消失。,【分類及常用藥物】,（1）含有巰基（-SH），如卡托普利；（2）含有羧基（COOH），如賴諾普利；（3）含有磷酸基，如福辛普利。,卡托普利 （captopril，巰甲丙脯酸、開搏通）,【體內過程】 口服F約70％，食物能影響其吸收，因此宜在進餐前1小時服用?？诜?5～30min開始降壓，降壓持續(xù)6～8h。,【藥理作用】,降壓機制：①抑制ACE,減少AngⅡ形成；②抑制醛

16、固酮分泌，促進水鈉排泄；③減少緩激肽降解，增強擴血管效應。,ACEI對心、腦、腎等器官有保護作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉心血管病理性重構。對伴有心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人，卡托普利為首選藥。,[臨床用途]1.治療各型高血壓，對高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。,2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死：,1. 刺激性干咳、血管神經性水腫、高血鉀等。2. 久用可致皮疹、嗜酸細胞增多、味覺及嗅覺改變。3. 高血鉀及妊娠初期禁用(可使胎

17、兒生長遲緩 ) 。 耐受性良好，但應從小劑量開始使用。,【不良反應】,氯沙坦 第一個用于臨床的口服有效的AT1受體阻斷藥。【藥理作用】 選擇性地與ATⅡ受體1（AT1） 結合，阻斷ATⅡ引起的血管收縮及醛固酮分泌等作用，從而降低血壓。還有增加尿酸排泄的作用，可用于痛風伴高血壓患者的治療。,（二）ATⅡ受體（AT1受體）拮抗藥,【臨床應用】 各型高血壓，50mg/次/日，即可有效控制血壓。用藥3～6 h可達

18、最大降壓效果。 氯沙坦的活性代謝產物比原型藥物強10～40倍。原型藥物與代謝產物的雙重作用表現(xiàn)出24小時平穩(wěn)減壓，早期降壓是原型藥物發(fā)揮作用，后期降壓是活性代謝產物發(fā)揮作用。,氯沙坦不良反應較少。主要有頭暈、高血鉀；不致咳嗽及血管神經性水腫。,【不良反應】,二、鈣通道阻滯藥（鈣拮抗藥）（CCB）,血管平滑肌的收縮有賴于細胞內游離的Ca2＋濃度，阻滯Ca2＋通道，使胞外Ca2＋的內流減少，使血管平滑肌細胞內處于適當缺C

19、a2＋狀態(tài)，導致小動脈平滑肌松弛、血管擴張、血壓下降。對多數(shù)靜脈無明顯影響。,藥物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。,1. 血壓下降可激活壓力感受器介導的交感神經活性增強，心率加快。交感神經活性增強對心臟的興奮作用可克服鈣拮抗劑減弱心肌收縮力的影響。2. 降壓時不降低心、腦、腎等器官的血流量；腎血管阻力下降，腎小球濾過率升高，對伴有糖尿病患者及實質性腎病者有利。3. 擴張冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加心臟的血流量；

20、親脂性較高的尼莫地平和尼卡地平可改善腦循環(huán)，對痙攣血管的擴張作用尤其的明顯。,【作用特點】,4. 抑制血小板聚集，增加紅細胞變形能力和降低血粘滯度，改善組織血流。5.長期應用可逆轉或改善高血壓所致的左心室肥厚，改進心臟功能，增加血管順應性。6.對缺血心肌有保護作用，有抗動脈粥樣硬化作用，故有利于高血壓患者的預后。,鈣通道阻滯藥的分類,二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平等。苯烷胺類：維拉帕米。苯硫氮卓類：

21、地爾硫卓。二苯基哌嗪類：氟桂利嗪。二烷氨基丙胺類前三類臨床廣為應用。,【藥理作用】對平滑肌的影響： 血管、支氣管、胃腸和子宮平滑肌等松弛并抑制其收縮。血管平滑肌對鈣通道阻滯藥最敏感，小動脈比小靜脈更敏感，擴血管，降血壓，但對心臟前負荷無明顯影響，也不明顯導致體位性低血壓。,【藥理作用】2. 對心肌的影響： Ca2+通道阻滯藥具有負性肌力、負性頻率和負性傳導作用。,【藥理作用】3. 對缺血缺氧所致

22、組織損傷的保護作用 心肌和腦組織等極易受到急性缺血、缺氧性傷害。其發(fā)生原因與Ca2+內流增加、細胞內Ca2+超載有關。鈣通道阻滯藥能明顯減輕Ca2+超載。除擴張血管增加缺血缺氧組織血供和氧供外，還改善細胞代謝，降低脂質過氧化和自由基產生，降低細胞凋亡率，縮小缺血缺氧組織的梗死范圍，提高個體的生存率。,【臨床應用】1. 抗高血壓 臨床一般選用長效的二氫吡啶類或緩釋制劑，以有效控制血壓，減少因血壓下降過快而

23、致的反射性交感神經興奮的不良反應。2. 抗心絞痛3.抗心律失常4.慢性心衰5.肥厚型心肌病6.其它應用 維拉帕米等可用于防治偏頭痛；尼莫地平和氟桂利嗪用于治療腦血管功能障礙性疾?。凰卸溥拎ゎ怌CB均可用于治療雷諾病。,【不良反應】 罕見的嚴重毒性是心臟抑制，如心跳驟停、心動過緩、房室傳導阻滯和心衰。短效制劑的心臟毒性大于長效制劑和緩釋制劑。 與β受體阻斷藥合用心臟不良反應率增加。

24、 其它不良反應有皮膚發(fā)紅、頭昏、便秘、肢端組織水腫等。,1.降壓作用特點⑴降壓作用強、快；對正常血壓無降壓作用；外周阻力越高者，降壓作用越明顯。臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑；⑵反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑。與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增強其降壓效果，并減少不良反應。,硝苯地平 nifedipine,2. 用于治療各型高血壓 以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合

25、用，以增強療效，減少不良反應。3. 可用于治療變異型心絞痛,4. 不良反應：常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。 本品短效制劑可能會加重心肌缺血，故不應用于伴心肌缺血癥。,利尿藥除具有利尿作用外，還具有良好的降壓作用，可單用于輕度高血壓，也可與其他降壓藥合用于中、重度高血壓。其中以噻嗪類最常用。代表藥物是氫氯噻嗪。,三、利尿藥（基礎降壓藥）,1.降壓作用特點: ①口服有效、降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②使收縮壓和舒張

26、壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。,2.降壓機理①初始用藥：利尿排鈉，降低血容量；②長期用藥（3-4周）：使血管平滑肌細胞內低鈉，經Na+-Ca2+交換使細胞內Ca2+含量↓→血管平滑肌舒張；誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽、PGE2等，使血管擴張，血壓下降。,3.臨床應用 單用于輕度高血壓，作為基礎降壓藥與其他降壓藥合用于各期高血壓。,4.不良反應①可致低血鈉、低血鉀、低

27、血鎂；②高鈣血癥及高尿酸血癥；③升高血糖和血脂；④升高血漿腎素活性。,四、交感神經抑制藥(一)中樞性抗高血壓藥 CNS內存在著控制外周交感神經興奮或抑制的神經元。,“興奮性神經元”興奮→激動β-R→外周交感神經活性↑→血壓↑→心率↑。,“抑制性神經元”興奮→激動α2-R→外周交感神經活性↓→血壓↓→心率↓。,可樂定 clonidine （可樂寧、氯壓定、110降壓片）,[作用特點]l.降壓作用中等偏強，對正?；蚋哐獕?/p>

28、均有降壓作用；2.降壓時伴有心率↓，心輸出量↓；3.對腎血管有擴張作用，但對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響；4.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；5.抑制胃腸道運動和分泌。,【降壓機制】,激動中樞抑制性神經元突觸后膜α2受體和咪唑啉受體，使外周交感張力降低；激動外周交感神經突觸前膜α2受體及咪唑啉受體，引起負反饋，抑制NA釋放。,【臨床應用】,1. 中度高血壓，對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜。2. 可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥

29、。,（二）神經節(jié)阻滯藥,神經節(jié)阻滯藥又稱N1膽堿受體阻斷藥。能選擇性地與神經節(jié)細胞的N1膽堿受體結合，阻斷ACh與受體結合，使ACh不能引起節(jié)細胞的除極化，從而阻斷了神經沖動在神經節(jié)中的傳遞。代表藥有美加明等。,神經節(jié)阻斷藥對交感神經節(jié)和副交感神經節(jié)都有阻斷作用。,【藥理作用】,副交感神經在胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體占優(yōu)勢，因此，副交感神經節(jié)阻斷后常出現(xiàn)便秘、擴瞳、口干和尿潴留等。,交感神經對血管的支配占優(yōu)勢，交感神經節(jié)被阻斷后，

30、則使血管，特別是小動脈擴張，總外周阻力下降，加上靜脈擴張，回心血量和心輸出量減少，導致強大的降壓作用；,1. 交感神經阻滯的結果使反射性調節(jié)機制失靈，又由于靜脈擴張，故易出現(xiàn)直立性低血壓； 2. 副交感神經節(jié)被阻斷產生廣泛而嚴重的不良反應； 3. 可使腎血流量和腎小球濾過率減少； 4. 容易產生耐受性。,【不良反應】,（三）交感神經末梢抑制藥,代表藥物為利舍平和胍乙啶。前者抑制交感神經末梢囊泡攝取NA和DA，耗竭遞質而

31、產生降壓作用；后者影響遞質的釋放功能，兩者最終都導致腎上腺素能神經末梢無法正常釋放遞質。因為不良反應多，現(xiàn)已少用。,利舍平是印度蘿芙木中所含的主要生物堿，國產蘿芙木提取的生物堿的制劑稱“降壓靈”，主要成分就是利舍平。 利舍平降壓作用的特點是緩慢、溫和而持久?？诜委熈亢蠹s1周才產生降壓作用，2-3周作用達高峰，停藥后作用可持續(xù)3-4周。,利舍平reserpine（利血平、血安平、蛇根堿）,除降壓作用外，利血平還具有鎮(zhèn)靜和

32、安定作用，其性質類似氯丙嗪但較弱，有利于改善高血壓病人的精神緊張、煩躁及失眠等癥狀。此作用可能與腦組織中多巴胺和5-HT的耗竭有關。 主要用于輕度高血壓，與噻嗪類利尿藥合用可提高療效。 因不良反應多，臨床應用少 。,四、腎上腺素受體阻滯藥,哌唑嗪 prazosin：降壓作用中等偏強[降壓機制] 選擇阻斷α1受體→血管擴張→Bp↓，對突觸前膜的α2受體無阻斷作用。,（一）α1受體阻斷藥,【降壓特點】①降壓時不引起心率

33、加快，對心排出量無明顯影響； ②對腎血流量和腎小球濾過率無影響，不損害腎功能，不增加腎素分泌；③降血脂：降低血漿TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，減輕冠脈病變。故有利于高血壓伴有動脈粥樣硬化的治療。,【降壓特點】④對糖耐量無影響：可用于伴有糖尿病的高血壓患者。⑤對前列腺增生患者有益：因阻斷α1 受體，可使括約肌松弛，減輕前列腺增生患者的排尿困難癥狀。⑥對心衰患者有益：因對小動脈和小靜脈均有擴張作用，故可降低心臟的前后負

34、荷，有利于心功能恢復。,1.用于各型高血壓。適用于中度高血壓并發(fā)腎功能障礙患者。嚴重者合用利尿藥及β-R阻滯藥。2.尤其適用于伴有前列腺肥大的老年高血壓患者。3.治療慢性心功能不全。因可擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，故可改善慢性心衰患者的臨床癥狀。,【臨床應用】,【不良反應及注意事項】 常見鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、疲乏等。 首劑效應：部分病人首次給藥后出現(xiàn)，即癥狀性體位性低血壓，表現(xiàn)暈厥、心悸、意識消失等。,原因：可能

35、是哌唑嗪阻斷內臟交感神經的收縮血管效應，使靜脈擴張，回心血量減少所致。措施：首劑量減半0.5mg，睡前服用可避免。,(二)β-R阻斷藥（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等）。,【藥動學】 口服吸收完全，但首關消除顯著，生物利用度僅為25%。起效慢，口服2-3周才出現(xiàn)降壓作用，t1/2約為4h，降壓作用持續(xù)時間較長，每日給藥1-2次即可有效的控制高血壓。,普萘洛爾 propranolol,【藥理作用】

36、用藥初期，可使心率減慢、心輸出量降低、血壓略降或不降。長期用藥收縮壓和舒張壓均下降。合用利尿藥增加降壓效果。,[特點] 不引起體位性低血壓，長期用藥不易產生耐受性。降壓作用緩慢、溫和、持續(xù)時間長。,【作用機制】 與阻斷β-R有關。1. 減少心輸出量。(阻斷心臟β1-R ) ；2. 抑制腎素分泌。阻斷腎臟β1-R，腎素分泌減少；3.抑制外周交感神經活性：阻斷突觸前膜的β2-R，減少NA釋放；,4. 中樞性降壓：阻斷中樞興

37、奮性神經元上的β-R，減弱支配外周交感神經功能，使血管擴張，血壓下降；5. 改變壓力感受器的敏感性；6. 增加PGI2的合成，擴張血管，降血壓。,【臨床應用】 1. 輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。 2. 對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。,【禁忌癥】 支氣管哮喘（WHY？）、嚴重心衰竭及重度房室傳導阻滯者禁用。,（三）α、β-R阻斷藥—拉

38、貝洛爾,降壓作用：①競爭性阻斷α1、β-R，阻斷作用β-R大于α1-R。減慢心率，減少心輸出量而降壓。②血管擴張：阻斷α1-R而降壓，對α2-R無作用。 適用于各型高血壓伴有心絞痛的患者。 i.v可治療高血壓危象。不良反應較輕，可誘發(fā)支氣管哮喘，體位性低血壓等。,(一)直接擴張血管藥--肼屈嗪 1.降壓作用：直接擴張小動脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓，對靜脈影響較小。降壓機制可能是干預血管平滑肌細胞Ca2+內流或

39、胞內儲存Ca2+的釋放有關。 2.降壓時伴有反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑及水鈉潴留↑，從而減弱其降壓作用，還有誘發(fā)心絞痛和心力衰竭的危險。 故一般不單獨使用。合用利尿藥和β受體阻滯藥可增效。,五、血管擴張藥,【不良反應】 頭痛、面紅、粘膜充血、心動過速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 大劑量長期應用可產生紅斑狼瘡樣綜合征，一旦發(fā)生, 應停藥并用糖皮質激素治療。,【降壓特點】降壓作用快而強，口服后2

40、0～30 min顯效。1次給藥維持12 h。一般不引起直立性低血壓，對腎、腦血流量影響不大。,1. 降壓作用：快、強、短 ?？诜晃眨桁o脈滴注，30s即出現(xiàn)血壓下降，2min內達最低水平。調整滴注速度可將血壓控制在所需水平，停藥5min后血壓又可恢復到給藥前的水平。,硝普鈉 （亞硝基鐵氰化鈉）,2. 作用機制：在血管平滑肌內代謝產生NO，與內源性血管內皮舒張因子相似，NO可以減少內鈣釋放、外鈣內流，使細胞內鈣離子減少而舒張血管。,3

41、. 擴張小A、小V平滑肌，減少心臟前后負荷，利于改善心功能。4. 藥液須現(xiàn)用現(xiàn)配，滴液瓶必須用黑紙包裹遮光，使用時間不得超過4h。硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光、熱或長時間貯存易分解產生有毒的氰化物。正常稀釋液為淡棕色，如變色應立即停用。,5. 用于高血壓危象，亦用于高血壓合并難治性心衰、嗜鉻細胞瘤引起的高血壓等。6. 不良反應:強烈的擴血管和降壓引起惡心、嘔吐、出汗、頭痛、心悸、精神不安?？蓽p慢滴速或停藥。長期或過量給藥可致硫氰化物蓄積

42、中毒，引起急性精神病或甲狀腺功能低下等。,【藥理作用】 1. 擴張血管，血壓下降，作用強于哌唑嗪。2. 降壓機制：開放K＋通道，K＋外流↑，細胞膜超極化，膜興奮性降低，使電壓依賴性鈣通道難以激活，阻止了細胞外Ca2＋內流，血管舒張，血壓↓。3.降壓時常伴有反射性心動過速和心輸出量增加，及水、鈉潴留等副作用。,(二)鉀通道開放藥,抗高血壓藥的應用原則,一、抗高血壓藥的選擇 1. 根據高血壓程度選用藥輕度：單用氫氯噻嗪利尿藥。

43、中度：加用或單用其它藥如β受體阻斷藥，ACEI，鈣拮抗藥等。重度：聯(lián)合用藥。高血壓危象：靜脈滴注硝普鈉。,2.根據合并癥選藥①合并室性心動過速，宜用？②合并消化道潰瘍，宜用？，禁用？③合并精神抑郁，不宜用？④合并心衰，心臟擴大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用？⑤合并腎功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。⑥合并哮喘，不宜用？⑦合并糖尿病或痛風，不宜用？,高血壓并發(fā)其他疾病時選藥,二、抗高血壓藥的聯(lián)

44、合應用 現(xiàn)有的抗高血壓藥物長期單獨使用后常會失敗，所以臨床常采用聯(lián)合用藥以增強療效，較少不良反應的發(fā)生。推薦使用以下四種組合：①鈣通道阻滯藥和ACEI或AT1受體阻斷藥；②ACEI或AT1受體阻斷藥和小劑量利尿藥； ③鈣通道阻滯藥和β受體阻斷藥；④鈣通道阻滯藥和小劑量利尿藥；,三、采用個體化治療方案,劑量個體化：根據病人的年齡、性別、種屬、病情、并發(fā)癥等情況，采用個體化治療方案。,高血壓治療的新概念,抗高血壓

45、的臨床實踐證明：單純地降低血壓是不夠的。高血壓治療的最終目標應該是減輕或逆轉患者的終末器官損傷，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質量，延長患者壽命。并提出了治療新概念：即確切降壓、穩(wěn)定血壓和阻斷RAS。,一、確切降壓：以藥物治療為主，力求將血壓控制在138/83mmhg以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。從小劑量開始，避免降壓過快、過劇，而損害靶器官。提倡聯(lián)合用藥。,二、穩(wěn)定血壓：血壓的自發(fā)性波動被稱為血壓波動性。高的血壓波動可造成嚴重

46、的靶器官損傷。因此降壓的同時要使血壓平穩(wěn)。因此，提倡：（1）提倡使用長效藥物；（2）在不得不使用短效藥物時，建議一片藥多次分服以取代維持治療中的每天一片頓服。,三、阻斷RAS：高血壓可導致許多種體液因子的紊亂，這其中RAS是最為重要的。因為AngⅡ具有促使細胞增殖、血管收縮、水鈉潴留等作用，而這些作用可導致心肌肥厚和血管損傷等。因此，在抗高血壓治療時要考慮阻斷RAS的藥物。,REVIEW,一線降壓藥有哪幾類？代表藥物分別是什么？,

47、抗 心 絞 痛 藥P126,學習目標1、掌握硝酸酯類的作用、用途及不良反應和應用注意；2、比較β受體阻斷藥、鈣拮抗藥的特點。,心絞痛心絞痛是冠心病的常見癥狀，是冠狀動脈供血不足心肌急劇而短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。 急性發(fā)作的典型特征為：陣發(fā)性胸骨后及前胸緊縮或壓榨性疼痛，常放射至左上肢。,心絞痛的分類,穩(wěn)定性心絞痛（勞累性心絞痛） 一般有明顯誘因——勞累或情緒激動。變異性心絞痛

48、 由冠狀動脈痙攣所引起，常在夜間或休息時發(fā)生。不穩(wěn)定性心絞痛 發(fā)作頗不穩(wěn)定?？蓯夯瘜е滦募」Ｋ阑蜮?，也可逐漸恢復為穩(wěn)定型心絞痛。,,,心絞痛,,,冠脈硬化斑塊阻塞 冠 脈 痙 攣,,,情緒變化、運動,,,,,擴張體循環(huán)血管 心臟前后負荷↓,心絞痛形成和抗心絞痛藥物作用機制,,,,,,,抗心絞痛藥物分類,一、硝酸酯類： 硝酸甘油、硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯、戊四硝酯等。二、

49、?受體阻斷藥 ：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。三、鈣拮抗藥： 硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。,一、硝酸酯類,作用 ⑴、降低心肌耗氧量 擴張體靜脈→回心血量↓→心臟前負荷↓→耗氧量↓ 室壁張力降低→耗氧量↓ 擴張體動脈 →左室射血阻力↓→心臟后負荷↓→耗氧量下降 ⑵、改善冠脈循環(huán)增加心肌缺血區(qū)血流量 擴張冠狀動脈的輸送血管和側支血管，促使血液 由非缺血區(qū)流向

50、缺血區(qū) ⑶、增加心內膜下血供,硝酸甘油,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,硝酸酯類的效應,非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,硝酸甘油,應用 ⑴、各型心絞痛首選，可與β受體阻斷藥合用，既可提高療效又可減少不良反應； ⑵、急性心肌梗塞：早期應用，一方面增

51、加缺血區(qū)血流，另一方面可抗血栓形成，縮小心梗面積； ⑶、治療CHF：擴張體循環(huán)血管，降低心臟前后負荷，改善CHF的癥狀。,不良反應及用藥注意,硝酸甘油,⑴、血管舒張反應：面部潮紅、搏動性頭痛、血壓下降→反射性心率加快→心肌耗氧增加→誘發(fā)心絞痛；體位性低血壓、眼壓升高、顱內壓升高等。 ⑵、高鐵血紅蛋白癥：表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺等。 ⑶、連續(xù)用藥易產生耐受性，停藥可消退。停藥或換藥時，必須逐漸減量和逐步替代。 ⑷、易受“首關消除”影響

52、，不可口服。 ⑸、為了提高搶救效果，注意藥物的有效期。,二、β受體阻斷藥,普萘洛爾作用 ⑴、降低心肌耗氧量： 阻斷β受體→心率↓及收縮力↓→心肌耗氧↓ ⑵、改善缺血區(qū)血供:耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血； 心率↓→舒張期延長→有利于心外膜血流向心內膜缺血區(qū)。 ⑶、促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。 ⑷、改善心肌代謝：↓FFA、↓糖代謝

53、、耗氧↓,普萘洛爾,應用 主要用于勞累性心絞痛，伴心動過速和高血壓患者更為適宜?？膳c硝酸酯類合用。 不宜用于變異型心絞痛！WHY?,不良反應及用藥注意 ⑴、有效量個體差異較大，應從小量開始，久用停藥時，應逐漸減量。 ⑵、心臟功能抑制：心動過緩、低血壓，嚴重心功能不全者、哮喘病人禁用。,三、鈣拮抗藥,硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓作用⑴、降低心肌耗氧量：擴張外周血管→外周阻力↓→心臟負荷↓↓心率、↓心肌收

54、縮力、耗氧量↓⑵、增加缺血區(qū)血供：擴張冠狀動脈的輸送血管、側支血管及阻力血管，增加缺血區(qū)的供血、供氧 ⑶、保護缺血心肌細胞⑷、抑制血小板聚集,應用,⑴、對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。⑵、急性心肌梗死，早期用藥可縮小范圍。 硝苯地平：伴高血壓的心絞痛維拉帕米、地爾硫卓：伴過速型心率失常的心絞痛,鈣拮抗藥,目標檢測一、填空1.目前臨床常用的抗心絞痛藥有

55、 、 和 三類。2.硝酸甘油的作用有 、 和 三方面，用于 、 和

56、 。二、選擇題1.治療變異型心絞痛最有效的藥物是（ ） A.硝酸甘油 B.普萘洛爾 C.硝苯地平 D.阿替洛爾 E.硝酸異山梨酯2.伴有哮喘的心絞痛患者不易選用下列哪種藥物（ ） A.硝苯地平 B.維拉帕米 C.硝酸甘油 D.普萘洛爾 E.單硝酸異山梨酯,硝酸酯類,β受體

57、阻斷藥,鈣拮抗藥,降低心肌耗氧量,改善冠脈循環(huán),增加心內膜下血供,心絞痛,心肌梗死,充血性心衰,C,D,3.變異型心絞痛不宜選用的藥物是（ ） A.硝苯地平 B.維拉帕米 C.普萘洛爾 D.單硝酸異山梨酯 E.硝酸甘油4.抗心絞痛藥物的共同作用是（ ） A.減慢心率 B.降低心肌收縮力 C.擴張冠狀動脈 D.

58、縮短心臟射血時間 E.降低心肌耗氧量5.硝酸甘油抗心絞痛不可采用的給藥途徑是（ ） A.舌下含化 B.口服給藥 C.稀釋后靜滴 D.軟膏涂抹 E.噴霧給藥6.心絞痛伴心功能不全的患者不宜選下列哪種藥物（ ） A.硝酸異山梨酯 B.硝酸甘油片劑 C.戊四硝酯 D.維拉帕米

59、E.單硝酸異山梨酯,C,E,B,D,7.應用硝酸甘油常見的不良反應是（ ） A.心肌梗死 B.消化道反應 C.呼吸抑制 D.頭痛、面部潮紅 E.心動過緩8.控制心絞痛起效最快的藥物是（ ） A.硝酸甘油 B.硝苯地平 C.普萘洛爾 D.戊四硝酯 E.硝酸異山梨酯9.用硝酸