心肺疾病的康復(fù)

1、心肺疾病的康復(fù),湖北醫(yī)藥學(xué)院藥護(hù)學(xué)院附屬隨州市中心醫(yī)院康復(fù)科祝波,一、了解冠心病的基本概念、危險(xiǎn)因素、臨床分型、主要功能障礙；熟悉冠心病的康復(fù)分期、康復(fù)治療 的適應(yīng)癥和禁忌癥；熟練掌握冠心病的康復(fù)功能評(píng)定及康復(fù)治療。二、了解慢性阻塞性肺疾病的基本概念、病因、臨床表現(xiàn)、康復(fù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；熟練掌握慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)功能評(píng)定及康復(fù)治療。,一.冠心病的相關(guān)概念,（一）定義 1.冠心病定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)

2、稱冠心病，其中脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積，造成動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴(yán)重患者可能因?yàn)樾牧λソ叨劳觥?.冠心病康復(fù)定義：①研究冠心病的危險(xiǎn)因素，開(kāi)展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動(dòng)），保持心理健康，進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防，使危險(xiǎn)人群

3、免于患??；②對(duì)于冠心病進(jìn)行心功能評(píng)定，判斷預(yù)后，有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，矯正病人危險(xiǎn)因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動(dòng)脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，重新回歸社會(huì)工作。,二、冠心病的病因,從專業(yè)的角度來(lái)說(shuō)，冠心病是由于供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。1、年齡與性別2、高脂血癥 3、高血壓4、高體重5、高血糖6、精神神經(jīng)因素7、遺傳因素8、吸

4、煙9、寒冷刺激及飲食,三、冠心病類型：,根據(jù)其臨床狀癥，冠心病可分為5型：1.無(wú)癥狀型冠心病?；颊邿o(wú)癥狀，只是有心電圖的改變； 2.心絞痛型冠心病。有發(fā)作性胸骨后疼痛； 3.心肌梗死型冠心病。癥狀嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血壞死； 4.缺血型冠心病。表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常； 5.猝死型冠心病。因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 上面5種類型的冠心病嚴(yán)重時(shí)可以合并

5、出現(xiàn)。,四、主要功能障礙,1、循環(huán)功能障礙2、呼吸功能障礙3、運(yùn)動(dòng)功能障礙4、代謝功能障礙5、行為功能障礙,五、康復(fù)分期,I期 指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。發(fā)達(dá)國(guó)家此期已經(jīng)縮短到3~7 d。II期 指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間5～6周。由于急性階段縮短，II期的時(shí)間也趨向于逐漸縮短。,,II,期,,,,,指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為

6、止，時(shí)間,5,～,6,周。由于急性階段縮,短，,II,期的時(shí)間也趨向于逐漸,,,,,,縮短。,六、適應(yīng)證和禁忌證,（一）、適應(yīng)證1、I期患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率〈110次/分，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。2、II期患者生命體征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3 代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。3、 III期臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心

7、絞痛，隱性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過(guò)去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被列入適應(yīng)證的范圍。（二）、禁忌證凡是康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證。,七、冠心病的康復(fù)功能評(píng)定,（一）、心功能分級(jí)1.美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年心功能分級(jí)： Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

8、 Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,2、2002美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心衰分級(jí)新指南 A級(jí)：病人為心衰高?；颊?，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改

9、變也無(wú)癥狀； B級(jí)：指已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀。 C級(jí)：指過(guò)去或現(xiàn)在有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害； D級(jí)：終末期心衰，需要特殊的治療措施。3、Killip分級(jí)只適用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕 Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭征象。 Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%， 可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心 律失常，靜脈壓升高，有肺淤

10、血的X線表現(xiàn)。 Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫。 Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心原性休克。,（二）、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 1、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)3、運(yùn)動(dòng)當(dāng)量測(cè)定（三）、行為類型評(píng)定,八、康復(fù)治療,（一）I期康復(fù) 1、治療目標(biāo)  低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200 m或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2~3

11、 METs，能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。 2治療方案以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無(wú)合并癥時(shí)即可開(kāi)始?？祻?fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺(jué)，盡量進(jìn)行可以耐受的日?；顒?dòng)。 康復(fù)治療采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等共同工作。（1）床上活動(dòng)（

12、2）呼吸訓(xùn)練（3）坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練（4）大便（5）上樓（6）心理康復(fù)與常識(shí)宣教,（二）Ⅱ期康復(fù) 1．康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4～6METS，提高生活質(zhì)量。對(duì)體力活動(dòng)沒(méi)有更高要求的患者可停留在此期。 2．治療方法室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等），氣功（以靜功為主），家庭衛(wèi)生，廚房活動(dòng)，園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物，作業(yè)治療。（三）Ⅲ期康復(fù)

13、1、康復(fù)治療目標(biāo) 鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。 2、康復(fù)訓(xùn)練的基本原則（1）個(gè)體化原則：因人而異地制定康復(fù)方案。（2）循序漸進(jìn)原則：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制。,（3）持之以恒原則：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過(guò)程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長(zhǎng)期鍛煉。（4）興趣性原則：興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動(dòng)性和順應(yīng)性。（5）全面性原則：冠心病患者往往合并有其他的臟

14、器疾病和功能障礙，同時(shí)患者也常有心理障礙和工作/娛樂(lè)、家庭/社會(huì)等諸方面的問(wèn)題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問(wèn)題。對(duì)患者要從整體看待，進(jìn)行全面康復(fù)。3、治療方法（1）運(yùn)動(dòng)方式：包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運(yùn)動(dòng)形式可以分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。（2）運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)量要達(dá)至一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。（3）主要注意事項(xiàng)： ①選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。

15、②只在感覺(jué)良時(shí)運(yùn)動(dòng)。③注意周圍環(huán)境因素對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響。④患者需要理解個(gè)人能力的限制，應(yīng)定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度訓(xùn)練。⑤警惕癥狀 ⑥訓(xùn)練必須持之以恒 。（4）訓(xùn)練實(shí)施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)。,,（,4,）,興趣性原則：,興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動(dòng)性和順應(yīng)性。,4．康復(fù)鍛煉與藥物治療的關(guān)系   康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病康復(fù)中相輔相成的兩個(gè)主要方面。適

16、當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬?duì)增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高訓(xùn)練水平和效果。同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有益效應(yīng)有助于減少用藥量，有的患者甚至可以基本停止用藥。藥物可對(duì)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心血管反應(yīng)產(chǎn)生影響，因此在制定運(yùn)動(dòng)處方的時(shí)候，必須要慎重考慮藥物的作用。5．性功能障礙及康復(fù),,5,．性功能障礙及康復(fù),慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù),慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病

17、,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。 病因：是環(huán)境因素和生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果?！　?．吸煙?！　?．感染因素。　　3．理化因素?！　?．其他。,臨床表現(xiàn)　 (1)慢性咳嗽及大量咳痰：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，但夜間咳嗽并不顯著?？人院笸ǔ？壬倭筐ひ盒蕴?，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。

18、 (2)氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(3)喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(4)全身性癥狀：在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。,體征　 COPD早期體

19、征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：　 (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。　(2)叩診：肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音?！?3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜

20、呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)　　 1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)?！　?．胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。　　3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益。　　4．血?dú)鈾z查：當(dāng)FEV155%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。,康復(fù)評(píng)定,（一）、呼吸

21、功能障礙程度評(píng)定 日常生活中出現(xiàn)氣短癥狀的程度分級(jí)： 0級(jí) 雖有不同程度的阻塞性肺氣腫，但活動(dòng)時(shí)無(wú)氣短，活動(dòng)能力正常1級(jí) 一般活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí) 平地步行無(wú)氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同齡健康人不覺(jué)氣短而自己有氣短3級(jí) 慢走不及百步即有氣短4級(jí) 講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短5級(jí) 安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，不能平臥,（二）、呼吸功能評(píng)定,根據(jù)肺功能有COPD嚴(yán)重性分為4級(jí)：　I級(jí)(輕度COPD)

22、：其特征為輕度氣流受限(FEVl/FVC<70%但FEVl≥80%預(yù)計(jì)值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰?！、蚣?jí)(中度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值)并有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯?！、蠹?jí)(重度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。?、艏?jí)(極重度COPD)：為嚴(yán)重的氣流受限(FE

23、V1<30%預(yù)計(jì)值)或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。,（三）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2.定量行走評(píng)定 讓患者行走6分鐘或12分鐘，記錄其所能行走的最長(zhǎng)距離，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的可能性。3. 往返疾步走試驗(yàn)（四）、心理功能評(píng)定,康復(fù)治療,呼吸訓(xùn)練 旨在重建生理呼吸模式放松訓(xùn)練 腹式呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸法緩慢呼吸排痰訓(xùn)練