心肺疾病常見急診

1、心肺疾病常見急診,1自發(fā)性氣胸 2支氣管哮喘3急性左心衰4急性肺栓塞 5致命性心律失常,呼吸系統(tǒng),自發(fā)性氣胸【臨床表現(xiàn)】原發(fā)?。悍尾』A(chǔ)病變?nèi)绶谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化、胸膜粘連、肺大皰均可發(fā)生自發(fā)性氣胸。誘因：抬舉重物等用力動(dòng)作或咳嗽、屏氣、用力大便、大笑、劇烈運(yùn)動(dòng)、航空、潛水作業(yè)等。睡眠中偶發(fā)。突發(fā)一側(cè)胸痛，呼吸困難和刺激性干咳。張力性氣胸病人表情緊張、胸悶，甚至心律失常、煩躁

2、不安、發(fā)紺、冷汗、休克等，如不及時(shí)封住，常迅速導(dǎo)致死亡?！倔w格檢查】體檢見呼吸頻率增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺，氣管、心臟向健側(cè)移位，皮下氣腫?；紓?cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬，叩濁鼓音，呼吸音減弱或消失?！据o助檢查】 X線檢查是氣胸診斷的必要條件，胸片上顯示氣胸線，線外側(cè)為無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，內(nèi)側(cè)為萎陷肺。有的可見液平面?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)臨床表現(xiàn)可作出初步診斷，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)。

3、【治療原則】 一、一般治療 氣胸患者均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，給予鎮(zhèn)咳。止痛等對(duì)癥治療。如有感染存在可選用適合的抗生素。一般感染口服抗生素，嚴(yán)重感染則需靜脈給藥。 二、排氣治療 （一）閉合性氣胸：觀察閉合性氣胸肺壓縮＜20％時(shí)，患者多無癥狀或癥狀輕微，此時(shí)臥床休息即可，不需排氣。也可吸氧治療，以促進(jìn)氣體的吸,氣胸較多時(shí)一般可每日或隔日抽氣一次，每次不超過1升。 （二）張

4、力性氣胸：1.應(yīng)急排氣：消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔排氣。2.胸腔閉式引流。 （三）交通性氣胸：臟層胸膜破損所致交通性氣胸：1.積氣量小且無明顯呼吸困難者，臥床休息限制活動(dòng)、胸腔閉式引流。若呼吸困難明顯或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情試用負(fù)壓吸引。2.壁層胸膜破損所致的交通性氣胸：根據(jù)病人當(dāng)時(shí)所在的現(xiàn)場(chǎng)條件，立即急救，盡快封閉胸腔創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。 三、治療原發(fā)病。

5、 四、防治胸腔感染：選用適當(dāng)抗菌藥。 五、對(duì)癥治療：可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、祛痰、休息及營養(yǎng)支持療法。,支氣管哮喘【臨床表現(xiàn)】（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時(shí)咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應(yīng)原。病毒感染。運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。（三）部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。（四）大多數(shù)患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或

6、加劇。某些哮喘具有季節(jié)規(guī)律?！倔w格檢查】發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。【輔助檢查】外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時(shí)可增高，血清IgE可升高。胸部X線檢查哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。有合并癥時(shí)則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。哮喘發(fā)作時(shí)心電圖除竇性心動(dòng)過速外，有時(shí)可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為

7、呼吸性酸中毒。,肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標(biāo)均下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：發(fā)作期患者吸人β2一受體激動(dòng)劑后FEVl增加15%以上?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主

8、的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。對(duì)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入β2一激動(dòng)劑后FEV1增加12％以上或FEV1增加絕對(duì)值大于200ml。③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。符合1、2、3、4或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期

9、?！局委熢瓌t】哮喘防治長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。,應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入快速起效的β2～受體激動(dòng)劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3～4次。規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效β2一激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處

10、理，待癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動(dòng)率正常2～4天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。綜合治療消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。免疫調(diào)節(jié)治療。經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對(duì)醫(yī)囑的依從性。急性發(fā)作用的治療輕度哮喘患者1．按需吸人β2-激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服β2-激動(dòng)劑控釋片。2．口服小劑量控釋茶堿。3．每日定時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素（200～

11、600ug）。4．夜間哮喘可吸人長效β2-激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。中度哮喘患者1．規(guī)律吸人β2激動(dòng)劑，或口服長效β2—激動(dòng)劑，必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸人。2．口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3．加用抗膽堿藥物吸人。4．每日定時(shí)吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。5．必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。重度和危重患者1．持續(xù)霧化吸人β2—激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。2．靜脈點(diǎn)滴 氨茶堿,靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入

12、用藥。4．注意維持水電解質(zhì)平衡。5．避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。6．氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。7．防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8．祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案間歇至輕度按需吸入β今—激動(dòng)劑或口服β凡激動(dòng)劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（＜200ug／d＝或口服白三烯調(diào)節(jié)劑中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug／d）。按需吸人β2激動(dòng)劑。

13、效果不佳時(shí)可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服β2—激動(dòng)劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長效β2—激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥物。重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、β2激動(dòng)劑、M－受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。,急性左心衰特征：1急性心源性水腫 2心源性休克 3慢性心衰急性失代償表現(xiàn)：1呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫 2 交感神經(jīng)興

14、奮：心率加快、血壓升 高、面色蒼白。,處理：1端坐體位 2高流量給氧 3嗎啡鎮(zhèn)痛 4速尿 5血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉。 6氨茶堿 7西地蘭,急性肺栓塞【臨床表現(xiàn)】癥狀：呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯；胸痛，多數(shù)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；

15、暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽，心悸等。【體格檢查】呼吸急促最常見；心動(dòng)過速；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；紫紺；發(fā)熱。頸靜脈充盈或搏動(dòng)；肺部可聞及哮鳴音或（和）細(xì)濕羅音，偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)體征；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂，P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。其他發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)有38.0℃以上的發(fā)熱?！据o助檢查】（一）胸部X線平片

16、：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失；肺野透亮度增加，局部浸潤性陰影或楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。（二）心電圖：大多數(shù)為非特異的心電圖異常。包括SⅠQⅢTⅢ征，V1~V4的T波改變和ST段異常；完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。（三）動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y，低碳酸血癥，P(A-a)O2增大。（四）超聲心動(dòng)圖：可出現(xiàn)

17、右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和（或）右心房擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)異常；三尖瓣返流和肺動(dòng)脈擴(kuò)張等征象。（五）血漿D一二聚體小于500ng／ml提示無肺栓塞，有排除診斷價(jià)值。,（六） CT造影：直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。 【診斷要點(diǎn)】（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）：對(duì)有如下危險(xiǎn)因素者，需有較強(qiáng)

18、的診斷意識(shí)。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手術(shù)過程中麻醉時(shí)間過長；下肢或骨盆的外傷或手術(shù)；由手術(shù)引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手術(shù)或心肌梗死后制動(dòng)；妊娠（特別是產(chǎn)后）或使用含雌激素的藥物；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；肥胖；高凝體質(zhì)；原發(fā)或繼發(fā)性抗磷脂綜合征患者。高位患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等可完善相關(guān)檢查。（二）對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE

19、診斷（確診）。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素。1.明確有無DVT。2.尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素。【治療原則】 一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 絕對(duì)臥床休息、吸氧、止痛等，保證大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落。如有休克則應(yīng)抗休克治療，多選用多巴胺5～10ug／kg.min或多巴酚丁胺3. 5～10ug／kg.min。 二、溶栓治療 主要適用于大面積PTE病

20、例，對(duì)于次大面積PTE，若無禁忌征可以進(jìn)行溶栓。對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。主要用于2周以,內(nèi)的新鮮血栓栓塞。如有活動(dòng)性胃腸出血，2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后則為溶栓的絕對(duì)禁忌征。 相對(duì)禁忌證有：二周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；兩個(gè)月內(nèi)缺血性卒中； 10天內(nèi)胃腸道出血，1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110

21、mmHg，鄰近曾行心肺復(fù)蘇、左房血栓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。 具體方案： （一）尿激酶（UK）負(fù)荷量4400IU／kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU／kg.h-1持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案： 20000IU／kg持續(xù)靜脈滴注2h。 （二）鏈激酶（SK）負(fù)荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU／h持續(xù)靜脈滴注24h

22、。鏈激酶具有抗原性，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 （三）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpA）50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)1次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。 三、抗凝治療：抗凝藥一般用于溶栓治療后，也可單獨(dú)使用。肝素的推薦用法：2000~5000IU或按80IU／kg靜脈注射，繼之

23、以18IU／kg．h-1靜脈滴注，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值1．5～2．5倍，用藥數(shù)日后用華法令。低分子肝素安全性可能優(yōu)于普通肝素：常用方法：速避凝1mg／kg皮下注射，每12h一次。華法令：在肝素治療后的第1～3天加用，首劑通常3mg／d，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的國際標(biāo)準(zhǔn)比率（INR）達(dá)到2～3時(shí)，或PT延長至1．5～2. 5倍時(shí)，停用肝素、療程因人而異。一般6個(gè)月到1年。,致命性心律失常一 快速性心律失常：室性