內(nèi)臟疾病的康復(fù)向云

1、內(nèi)臟疾病的康復(fù),南山醫(yī)院 向云,冠心病的康復(fù),南山醫(yī)院 向云,冠心病定義,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成動脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。,病理生理,脂質(zhì)斑塊形成 阻塞冠脈 心肌供血不足 活動能力障礙 心功能減退 心絞痛 心肌缺血

2、 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量 冠狀血流,冠心病臨床分型——心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）I級——重體力活動II

3、級——中等日?；顒覫II級——較輕體力活動IV級——輕微體力活動,冠心病臨床分型——心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進(jìn)行性增加。初發(fā)型心絞痛心肌梗死后心絞痛中間綜合征變異型心絞痛臥位心絞痛,冠心病臨床分型——其他,心肌梗死原發(fā)性心臟驟停隱性冠心病,冠心病康復(fù)定義,研究冠心病的危險因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動），保持心理健康，進(jìn)行冠心病一級預(yù)防，使危險人群免于患病；對于冠心病進(jìn)

4、行心功能評定，判斷預(yù)后，有針對性地進(jìn)行二級預(yù)防，矯正病人危險因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險，增強(qiáng)體力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會，恢復(fù)工作。,康復(fù)問題,心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運(yùn)動耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他:不良生活習(xí)慣等,康復(fù)目的,使冠心病患者在生理、心理、社會職業(yè)和娛樂方面都達(dá)到理想狀態(tài)。阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險。緩

5、解心絞痛,冠心病康復(fù)對象,病情穩(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動脈分流術(shù)后和冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者勞力性心絞痛，心律失?；颊咝呐K移植術(shù)后未發(fā)病人群的一級預(yù)防,冠心病的康復(fù)分期,Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康復(fù),3-7天Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康復(fù)，5-6周Ⅲ期： 2-3月慢性冠心病即陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）Ⅳ期：終生維持的鍛煉,Ⅰ期康復(fù),急性心肌梗死后、急性冠脈綜合征住院治療的時期，一般在發(fā)病后１周內(nèi)。,Ⅰ期-康

6、復(fù)治療原理,主要機(jī)制：打破臨床傳統(tǒng)絕對臥床休息，通過適當(dāng)活動，減少絕對臥床休息帶來的不利影響。,絕對臥床休息帶來的不利影響,長期臥位下的心肌耗氧量增加：回心血量增加使心臟前負(fù)荷增加總血容量減少使心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。,呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運(yùn)動能力：肌力，肌耐力，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變,康復(fù)時機(jī)選擇,生命體征

7、穩(wěn)定且沒有并發(fā)癥無明顯心絞痛安靜心率<110次/min無心力衰竭無嚴(yán)重心律失常和心源性休克血壓基本在正常范圍體溫正常,康復(fù)禁忌,不穩(wěn)定性心絞痛血液流動學(xué)不穩(wěn)定血壓異常、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ邍?yán)重并發(fā)癥體溫超過38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成出現(xiàn)新的心電圖缺血改變患者對康復(fù)治療不合作,康復(fù)治療目標(biāo),防止絕對臥床的不利影響和并發(fā)癥。能夠進(jìn)行一般家庭活動而不出現(xiàn)心血管癥狀。日?；顒樱鹤?

8、00-200米，上下1-2層樓，無癥狀。運(yùn)動能力達(dá)到2-3METS。,康復(fù)治療內(nèi)容,康復(fù)教育心理治療控制危險因素床上、床邊和床下活動呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸個人生活活動、大小便處理及步行訓(xùn)練避免上肢高于心臟的活動坐位大便,訓(xùn)練量的控制,訓(xùn)練中心率增加在10-20次/分左右，無不適癥狀。訓(xùn)練時應(yīng)注意以下幾點：心率增加20次/分，退前一級,作業(yè)治療,改善日常活動能力康復(fù)教育改善睡眠質(zhì)量調(diào)節(jié)醒覺狀態(tài)有效的呼吸調(diào)節(jié)和控制

9、調(diào)整休息和用力之間的平衡培養(yǎng)自尊,作業(yè)治療,能量保存技術(shù)自我反饋和監(jiān)測加強(qiáng)對身體外觀變化的認(rèn)識監(jiān)測心率與血壓監(jiān)測皮膚溫度,Ⅱ期康復(fù),介于急性與陳舊性心梗之間自患者能夠完成低水平運(yùn)動試驗，并從出院開始至病情穩(wěn)定性完全確立為止。5-6周,康復(fù)目標(biāo),防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會生活在出院前運(yùn)動試驗的基礎(chǔ)上，在確保安全的前提下，按運(yùn)動處方

10、從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。避免危險因素的負(fù)面影響。獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”心態(tài)。,康復(fù)適應(yīng)癥,臨床病情穩(wěn)定，出院時心臟功能容量4-6METS。,康復(fù)措施,最初的適應(yīng)：回家后的第1－2周內(nèi)，保持出院前相同的運(yùn)動水平。即保持每日的步行和出院計劃中的身體活動。確認(rèn)無任何不適后，逐漸增加活動內(nèi)容、延長活動時間、增加活動頻率。,康復(fù)措施,進(jìn)入正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練散步、醫(yī)療體操、園藝活動等活動強(qiáng)度：40%－50

11、%最大心率，RPE不超過13－15。主動控制危險因素，改變不良生活習(xí)慣，建立良好生活方式。,作業(yè)治療,逐漸改善日?；顒幽芰Π拇罄麃喿鳂I(yè)治療方案（6階段）監(jiān)測方法重返就業(yè)崗位采用能量保護(hù)技術(shù)健康教育動態(tài)追蹤,Ⅲ期康復(fù),慢性冠心病康復(fù)是指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復(fù)，包括：陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛隱性冠心病自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療2-3個月開始。,康復(fù)目標(biāo),在安全前提下，制定一個強(qiáng)化的、高水平的個

12、體化康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練計劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動地控制危險因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會生活的各個方面。,康復(fù)機(jī)理,外周作用機(jī)理： 運(yùn)動訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機(jī)理： 運(yùn)動訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。,外周作用機(jī)理,中心效應(yīng),指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈供血

13、量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。,中心效應(yīng),缺血閾,中心效應(yīng),,缺血閾,,,外周效應(yīng)運(yùn)動能力提高心肌缺血閾不變,中心效應(yīng)運(yùn)動能力提高心肌缺血閾提高,,肥胖　　　　　　　　　　　　　　高脂血癥　　　　　　　　　　　　　　高血糖 　　　　　　　　　　　　　　高血壓 　　　　　　　　　　　　　

14、　高凝狀態(tài) 　　　　　　　　　　　　　　戒煙,,危險因素的控制,運(yùn)動訓(xùn)練可以改善,適應(yīng)證,病情穩(wěn)定者陳舊性心梗穩(wěn)定型勞力性心絞痛冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后心臟移植術(shù)后安裝起博器以后相對的概念，過去列為禁忌證現(xiàn)列為適應(yīng)證病情穩(wěn)定的心功能減退室壁瘤,,,禁忌癥,病情不穩(wěn)定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭嚴(yán)重左心功能障礙血液動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重的心

15、律失常不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期嚴(yán)重的未控制的高血壓（安靜血壓>200/110mmHg)急性肺動脈栓塞或梗塞、肺水腫全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙者確診或懷疑主動脈瘤、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄血栓性脈管炎或心臟血栓、 精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥,運(yùn)動的安全性,運(yùn)動危險有關(guān)的三個因素：年齡、心臟病的病情、運(yùn)動強(qiáng)度冠心病患者訓(xùn)練時猝死的發(fā)生率為８-16萬運(yùn)動小時１例心臟病患者可控性運(yùn)動

16、時(步行、騎車、和活動平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時猝死率較高（Hartley,1/6000),康復(fù)訓(xùn)練的基本原則,個體化原則年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣疾病診斷和病情康復(fù)治療目的循序漸進(jìn)原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則,運(yùn)動處方,定義（exercise prescription）：為達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體健化及適應(yīng)性變化，而對所采取運(yùn)動訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時間、頻率和注

17、意事項、目的等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運(yùn)動或康復(fù)治療計劃，以保證運(yùn)動康復(fù)治療的有效性和安全性。,運(yùn)動方式的選擇,原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險因素的影響，多采用有氧運(yùn)動，即耐力運(yùn)動。大肌群運(yùn)動常用運(yùn)動方式：步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國傳統(tǒng)運(yùn)動方式（拳術(shù)、各種練功法）。,運(yùn)動強(qiáng)度的選擇,運(yùn)動處方的核心運(yùn)動強(qiáng)度的選擇直接

18、關(guān)系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個體化、安全性靶強(qiáng)度：必須達(dá)到一定訓(xùn)練域值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達(dá)到這種域值的訓(xùn)練強(qiáng)度稱靶強(qiáng)度。,運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)一,VO2max%：心電運(yùn)動實驗中直接或間接計算。50%-70% VO2max作為運(yùn)動處方適宜的強(qiáng)度范圍。80%，則對老年人和患者危險性增加。<50%，則達(dá)不到訓(xùn)練效果。,最大吸氧量（ VO2max ）,最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運(yùn)動中，

19、VO2出現(xiàn)平臺，不隨運(yùn)動負(fù)荷的遞增而增加 。,運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)二,心率：心率和運(yùn)動強(qiáng)度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測，國際通用方法。運(yùn)動中允許達(dá)到的心率稱為耙心率。,耙心率計算方法,Jungman法：耙心率=180（170）- 年齡（歲）缺點：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)Karvonen法耙心率=（最大心率-安靜心率） ×（60%-80%）＋安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運(yùn)動實驗法：按癥狀限制性心電運(yùn)動實驗中停止

20、運(yùn)動時的最高心率的70%-85%。缺點：在實際工作中需要考慮藥物的影響。,運(yùn)動強(qiáng)度的表達(dá)指標(biāo)三,代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計算由心電運(yùn)動實驗直接檢測最大METs的60%-70%優(yōu)點：用于指導(dǎo)日常生活活動。,運(yùn)動持續(xù)時間,運(yùn)動訓(xùn)練時間運(yùn)動時間太短，達(dá)不到訓(xùn)練效果運(yùn)動時間太長，危險性增加在一定范圍內(nèi)運(yùn)動總量=時間×運(yùn)動強(qiáng)度,運(yùn)動持續(xù)時間與心臟合并癥危險,運(yùn)動頻率,1次訓(xùn)練效應(yīng)維持時間為2-3天，因此每周

21、至少運(yùn)動訓(xùn)練2-3次。但由于患者通常每次運(yùn)動強(qiáng)度不足，提倡堅持每天運(yùn)動為宜，或每周運(yùn)動5次。下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。,預(yù)備活動部分,一個逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度的過程提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群、呼吸練習(xí)和慢跑。一般要求心率增加20次min,訓(xùn)練運(yùn)動部分,運(yùn)動訓(xùn)練核心部分訓(xùn)練方法：持續(xù)訓(xùn)練法（continual training）間斷訓(xùn)練法（interva

22、l training）循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-interval training）,持續(xù)訓(xùn)練法（continual training）,方式：快走、健身跑、騎自行車等強(qiáng)度宜偏小，在60%-75%VO2 max完成運(yùn)動后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時間訓(xùn)練后的患者。,間斷訓(xùn)練法（interval training）,運(yùn)動中予以休息，緩解運(yùn)動的應(yīng)激刺激。被動休息&主

23、動休息時間：運(yùn)動：休息=1：1或1：1.5強(qiáng)度：可適當(dāng)提高（75%-80%VO2 max ），但累計達(dá)到耙心率的時間不應(yīng)小于10-15 min。適用于心臟病患者,,循環(huán)訓(xùn)練法（circuit training）,一組不同運(yùn)動方式組成通常是大肌群、小肌群、動力性運(yùn)動、靜力性運(yùn)動交替進(jìn)行。同時提高有氧能力和無氧能力。內(nèi)容豐富，易于患者接受。強(qiáng)度同持續(xù)訓(xùn)練法。,循環(huán)-間斷訓(xùn)練法,循環(huán)和間斷訓(xùn)練相結(jié)合提高興趣，又有間斷休息，運(yùn)動

24、強(qiáng)度不至于太大。耙強(qiáng)度同間斷法。,放松運(yùn)動部分（cool-down）,運(yùn)動后不立即停止運(yùn)動，而作一些輕松的整理、放松活動保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。方法：體操、散步、自我按摩等時間5-10min,運(yùn)動量,運(yùn)動量=強(qiáng)度×時間×頻率總運(yùn)動量：2928～8368kj/周，能達(dá)到訓(xùn)練效應(yīng)。熱量=代謝當(dāng)量（ METs ）×3.5×kg/200,運(yùn)動處方舉

25、例,某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個月，身高170cm，體重85kg。運(yùn)動試驗中Bruce方案第三級時ST段下移0.1mV，心率150次/分，主觀勞累計分17。最大代謝當(dāng)量相當(dāng)于10METS。,運(yùn)動處方舉例,運(yùn)動總量：取700～2000kcal/周換算用MET（代謝當(dāng)量）計算公式：熱量=METSχ3.5χ體重（ Kg ）/200取1000kcal/周METS= 667/周運(yùn)動強(qiáng)度：靶強(qiáng)度為最大MET的40-85%選擇最大ME

26、TS（10METS）50%訓(xùn)練頻率：3次/周667/3=222 METS/次,訓(xùn)練的時間及安排：強(qiáng)度訓(xùn)練30分鐘：30 × 5=150METS準(zhǔn)備活動：慢速騎車（3.5METS）10分鐘放松活動：慢交際舞（2.9METS）12分鐘合計：220當(dāng)量/次注意事項：衣著、主觀感覺,運(yùn)動處方舉例,作業(yè)治療,實際日?；顒幽芰τ?xùn)練和自理自我照料洗臉洗澡頭發(fā)護(hù)理穿衣家務(wù)料理廚房工作為例移動,作業(yè)治療,恢復(fù)正常的

27、活動功能恢復(fù)性功能活動恢復(fù)駕車能力度假和旅行恢復(fù)娛樂和體育活動,作業(yè)治療,就業(yè)能力訓(xùn)練心理和情緒調(diào)整生活方式和個人習(xí)慣的調(diào)整能量保存技術(shù)患者及家屬教育,其他康復(fù)治療方法,力量訓(xùn)練應(yīng)激處理心理治療醫(yī)療體操,小結(jié)及重點,冠心病康復(fù)分期冠心病康復(fù)適應(yīng)證和禁忌證III期冠心病康復(fù)的機(jī)理慢性冠心病康復(fù)運(yùn)動處方的制定,慢性阻塞性肺疾病的康復(fù),南山醫(yī)院 向云,概 述,(WHO)慢性阻塞性肺疾病指包括慢性支氣管炎和肺氣腫

28、在內(nèi)的一組疾病，其特征為可逆轉(zhuǎn)的、或不可逆轉(zhuǎn)的、或二者兼有的慢性氣流梗阻。,發(fā)病特點,發(fā)病和復(fù)發(fā)有一定的規(guī)律性：高峰 秋末冬初 占68.2% 春季 占14.13% 秋季 占11.96 各年齡均可發(fā)病男>女 北>南死因順位：全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長,主要病因,吸煙：煙量、種類、易感性（基因）職業(yè)粉塵先天性：抗胰旦白酶缺乏,有證據(jù)支持的因

29、素,空氣質(zhì)量下降吸二手煙煙量、距離、兒童呼吸道感染,個體因素,氣道高反應(yīng)性遺傳、種族、特異體質(zhì)營養(yǎng)環(huán)境：兒童缺乏VITIgA分泌缺乏：氣道免疫球旦白缺乏,臨床特點,發(fā)病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作和緩解慢性支氣管炎+肺氣腫咳、痰、喘、炎合并肺氣腫： 咳嗽、咳痰+逐漸加重的呼吸困難,肺氣腫（Pulmonary Emphysema）,定義 終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔的永久性擴(kuò)大；伴有氣腔壁破壞沒有明顯纖維化（病理學(xué)診

30、斷）,發(fā)病機(jī)制,支氣管阻塞： 慢性炎癥 細(xì)支氣管狹窄，管壁支架破壞 氣體陷閉

31、 氣腔膨脹，壓力上升 氣腔破裂 大泡,,,,,,蛋白酶溶解：

32、 蛋白酶/抗蛋白酶 失衡 蛋白酶 組織破壞 間隔破壞 氣腫,,,,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,先天性：a1-抗胰蛋白酶缺乏癥后天性：

33、 有害因子 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞活化 釋放彈性蛋白酶,,,癥狀和體征,癥 狀 慢支癥狀 逐漸加重的呼吸困難 全身癥狀,癥狀和體征,體 征 胸腔過度充氣體征 呼氣延長 羅音,實驗室檢查,X 線 肺紋理改變 肺氣腫征肺功

34、能 容量增大---RV RV/TLC >40% 氣流阻塞---FEV1 % <70% MVV<80%血氣 PaO2 --- PaCO2 PaO2,康復(fù)評定,呼吸功能評估肺活量FEV1：輕、中、重運(yùn)動功能評定平板或功率車試驗：VO2MAX、最大心率等定量行走試驗：6/12分鐘步行COPD患者ADL評定：0-5級3級：慢走不

35、及百步即有氣短5級：安靜時有氣短,康復(fù)治療,1、呼吸訓(xùn)練：重建正常呼吸模式2、排痰訓(xùn)練3、運(yùn)動訓(xùn)練4、中國傳統(tǒng)康復(fù)方法5、自然因子治療6、日常生活指導(dǎo)7、健康宣教,呼吸訓(xùn)練,為什么要腹式呼吸（膈式呼吸）？深而慢的呼吸增加通氣量40%、減少肺內(nèi)殘氣，降低呼吸功耗吸 鼓起、呼 收縮,,,放松呼吸機(jī)縮唇呼吸：防止小氣道狹窄，陷閉影響吸氣量由鼻子吸氣呼氣時雙唇向前突出呈 吹口哨樣，讓氣體均勻出吸呼比

36、為1：2,暗示呼吸法：雙手放置上腹部法、抬臀呼氣法等緩慢呼吸：10次/分鐘為宜膈肌體外反搏呼吸法：低頻電,排痰訓(xùn)練,體位引流：餐前進(jìn)行為宜胸部叩擊、震顫咳嗽訓(xùn)練深吸氣短暫閉氣關(guān)閉聲門增加腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓聲門開放理療：超短波、超聲霧化,運(yùn)動訓(xùn)練,采用有氧訓(xùn)練和醫(yī)療體操包括下肢、上肢、呼吸肌訓(xùn)練等下肢：快走、劃船、騎車、登山等上肢：手搖車、提重物等呼吸?。焊辜∮?xùn)練-沙袋法 吹蠟燭法、吹瓶法,中

37、國傳統(tǒng)康復(fù)方法,太極拳、八段錦、五禽戲防感冒按摩操按揉迎香穴：鼻翼外緣溝擦鼻兩側(cè)按太陽穴浴面拉耳捏風(fēng)池穴：枕骨下發(fā)跡,自然因子治療日光浴冷水浴日常生活指導(dǎo)能量節(jié)省技術(shù)物品擺置有序化活動程序合理化操作動作簡化勞動工具化營養(yǎng),健康宣教氧氣使用感冒預(yù)防戒煙,小結(jié)及重點,COPD的定義、危險因素及控制COPD常用康復(fù)治療手段重建正常呼吸模式的訓(xùn)練方法,糖尿病的康復(fù),南山醫(yī)院 向云,糖尿病的康復(fù),一、概述

38、二、康復(fù)評定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題,一、概述,（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥,（一）定義,糖尿病（diabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。,一、概述,（一）定義（二）病因（三

39、）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥,（二）病因,尚未完全闡明。糖尿病不是單一病因所致的疾病，而是復(fù)合病因的綜合征。發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。,（二）病因,從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。,一、概述,（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥,（三）現(xiàn)

40、狀,糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改變而迅速增加。WHO：全球目前超過1億多糖尿病患者，2025年可達(dá)到3億。,（三）現(xiàn)狀,我國：現(xiàn)有糖尿病患者5千萬，約占世界糖尿病患者總?cè)藬?shù)的1/4。對社會和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。,一、概述,（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥,（四）分型,新的分類法建議將糖尿病分成四

41、大類型。1型糖尿?。阂葝u素絕對不足2型糖尿病：胰島素抵抗和代償性分泌不足其他特殊類型糖尿?。哼z傳、藥品等妊娠期糖尿病,一、概述,（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥,（五）臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：糖尿病的表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病：相當(dāng)一部分患者并無明顯“三多一少”癥狀，僅因各種并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，化驗后發(fā)現(xiàn)高血糖。,（五）臨床表

42、現(xiàn),反應(yīng)性低血糖： 2型糖尿病患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3-5小時血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，其所引起的反?yīng)性低血糖可成為這些患者的首發(fā)表現(xiàn)。其他：①因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期化驗發(fā)現(xiàn)高血糖。②并無明顯癥狀，僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖。,一、概述,（一）定義（二）病因（三）現(xiàn)狀（四）分型（五）臨床表現(xiàn)（六）并發(fā)癥,（六）并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：

43、 ①糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷 ②感染,（六）并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥： ①大血管病變 ②微血管病變

44、 ③神經(jīng)病變 ④眼的其他病變 ⑤糖尿病足,糖尿病的康復(fù),一、概述二、康復(fù)評定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題,二、康復(fù)

45、評定,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）糖化血紅蛋白A1（三）糖尿病的控制指標(biāo),（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷是基于空腹（FPG）、隨機(jī)血糖或OGTT中2小時血糖值（2h PG）?？崭怪?-10小時內(nèi)無任何熱量攝入。任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上一次進(jìn)餐時間及食物攝入量。OGTT采用75g無水葡萄糖負(fù)荷。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),正常：

46、 FPG 3.9-6.0mmol/L（70-108mg/dl）OGTT 2h PG<7.7mmol/L（139mg/dl）,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或 2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或 3.OGTT

47、試驗中，2h PG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl） 注：需再測一次，予以證實，診斷才能成立。,二、康復(fù)評定,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）糖化血紅蛋白A1（三）糖尿病的控制指標(biāo),（二）糖化血紅蛋白A1,糖化血紅蛋白A1（GHbA1）測定可反映取血前8-12周血糖的總水平，以補(bǔ)空腹血糖只反映瞬時血糖值之不足，成為糖尿病控制情況

48、的監(jiān)測指標(biāo)之一。,二、康復(fù)評定,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）糖化血紅蛋白A1（三）糖尿病的控制指標(biāo),（三）糖尿病的控制指標(biāo),附表,糖尿病的康復(fù),一、概述二、康復(fù)評定三、康復(fù)治療四、糖尿病足的康復(fù)五、代謝綜合征六、小結(jié)七、復(fù)習(xí)思考題,三、康復(fù)治療,（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測血糖,（一）概要,國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出 糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點：飲食控制，

49、運(yùn)動療法，血糖監(jiān)測，藥物治療和糖尿病教育以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用藥物治療。,三、康復(fù)治療,（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測血糖,（二）飲食治療,制定總熱量： 首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡易公式算出理想體重[理想體重（kg）=身高（cm）-105]，

50、然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計算每日所需總熱量。,（二）飲食治療,制定總熱量：成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5kJ（25-30kcal），輕體力勞動125.5-146kJ（30-35kcal），中度體力勞動146-167kJ（35-40kcal），重體力勞動167kJ（40kcal）以上。,（二）飲食治療,制定總熱量：

51、 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%左右。,舉例,舉例,（二）飲食治療,維生素與微量元素的適當(dāng)補(bǔ)給： 各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動，防止便秘。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。,（二）飲食治療,維生素與微量元素的適當(dāng)補(bǔ)給：

52、 提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等，不但提供飲食中纖維素含量，并有利于各種纖維素和微量元素的攝取。 限制飲酒。 每日攝入食鹽應(yīng)限制在10g以下。,（二）飲食治療,合理分配：

53、 按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白、脂肪的組成后，將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.7kJ（4kcal），每克脂肪產(chǎn)熱37.7kJ（9kcal），將其換算為食品后制定食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。,（二）飲食治療,合理分配： 按每日三餐分配為1/5 、 2/

54、5 、 2/5或1/3 、 1/3 、 1/3；也可按四餐分為1/7 、 2/7 、 2/7 、 2/7。在使用降血糖藥過程中，按血糖變化再作調(diào)整，但應(yīng)注意避免一方面使用較大劑量降血糖藥，另一方面又因為出現(xiàn)低血糖而增加進(jìn)食熱量。,三、康復(fù)治療,（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測血糖,（三）藥物治療,口服降糖藥物：

55、 ①促進(jìn)胰島素分泌劑：磺脲類 第一代藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉磺脲等。 第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲和格列喹酮、格列美脲等。,（三）藥物治療,口服降糖藥物： ①促進(jìn)胰島素分泌劑： 非磺脲類:瑞格列奈、那格列奈,（三）藥

56、物治療,口服降糖藥物： ②雙胍類：二甲雙胍 ③?葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖 ④胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮,（三）藥物治療,胰島素治療：

57、 按起效作用快慢和維持作用時間，胰島素制劑可分為速（短）效、中效和長（慢）效三類。,三、康復(fù)治療,（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動療法 （五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測血糖,（四）運(yùn)動療法,作用機(jī)制：

58、 ①運(yùn)動對胰島素抵抗的作用：肥胖、高血壓、高脂血癥、冠心病和糖尿病常合并存在，成為胰島素抵抗的綜合征。運(yùn)動能減輕體重；增加血中HDL含量，降低LDL和VLDL的含量，降低血壓，預(yù)防動脈粥樣硬化，改善心血管的功能。,（四）運(yùn)動療法,作用機(jī)制： ②運(yùn)動對胰島素受體和受體后水平的作用：近年的研究顯示運(yùn)動對糖尿病胰島素的改善并不作

59、用于受體水平，而可能是作用于受體后水平。運(yùn)動使骨骼肌細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（glucose transporter4,GLUT4）基因轉(zhuǎn)錄增加，使GLUT4mRNA含量增加，促進(jìn)GLUT4從細(xì)胞內(nèi)易位至細(xì)胞膜，加強(qiáng)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，從而降低血糖。,（四）運(yùn)動療法,作用機(jī)制： ③其他作用：運(yùn)動能促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，減輕精神緊張及焦慮情緒，改善中樞

60、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，增加機(jī)體的抵抗力，對預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥有一定的作用。,（四）運(yùn)動療法,運(yùn)動處方： ①運(yùn)動方式：適用于糖尿病患者的訓(xùn)練是低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。常采用有較多肌群參加的持續(xù)性的周期性運(yùn)動，如步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類等活動，也可利用活動平板、功率自行車等器械來進(jìn)行。,（四）運(yùn)動療法,運(yùn)動處方：

61、 ①運(yùn)動方式：運(yùn)動方式因人而異。 1型糖尿病患者多為兒童和青少年，可根據(jù)他們的興趣愛好及運(yùn)動能力選擇，如游泳、踢球、跳繩、舞蹈等娛樂性運(yùn)動訓(xùn)練，以提高他們對運(yùn)動的積極性；合并周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者可進(jìn)行游泳、上肢運(yùn)動、低阻力功率車等訓(xùn)練；,（四）運(yùn)動療法,運(yùn)動處方：

62、 ①運(yùn)動方式：運(yùn)動方式因人而異。 下肢及足部潰瘍者不宜慢走、跑步，可采用上肢運(yùn)動和腹肌訓(xùn)練；視網(wǎng)膜病變者選擇步行或低阻力功率車；老年糖尿病患者適合平道快走或步行，太極拳、體操、自行車及輕度家務(wù)勞動等低強(qiáng)度的運(yùn)動。,（四）運(yùn)動療法,運(yùn)動處方： ②運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動量是運(yùn)動方案的核心，運(yùn)動量的大小取決

63、于運(yùn)動強(qiáng)度和時間，在制定和實施運(yùn)動計劃的過程中，必須遵循個體化的差異，肥胖程度，糖尿病的類型和并發(fā)癥的不同，給病人制定出能將風(fēng)險降低至最低的個體化運(yùn)動處方。,（四）運(yùn)動療法,運(yùn)動處方： ②運(yùn)動強(qiáng)度：常采用運(yùn)動中的心率作為評定運(yùn)動強(qiáng)度大小的指標(biāo)，靶心率的測定最好通過運(yùn)動試驗獲得，常取運(yùn)動試驗中最高心率的70%-80%作為靶心率。,（四）運(yùn)動療

64、法,運(yùn)動處方： ②運(yùn)動強(qiáng)度：開始時宜用低強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動，BMI 30或中重度肥胖者可進(jìn)行中等甚至更強(qiáng)的運(yùn)動。,舉例,（四）運(yùn)動療法,運(yùn)動處方： ③運(yùn)動頻率：運(yùn)動持續(xù)的時間可以根據(jù)個體的耐受能力，一般以每次20-30分鐘為佳，每天1次或每周運(yùn)動3-4次

65、。,（四）運(yùn)動療法,運(yùn)動處方： ③運(yùn)動頻率：次數(shù)過少，運(yùn)動間歇超過3-4天，則運(yùn)動訓(xùn)練的效果及運(yùn)動蓄積效應(yīng)將減少，已獲得改善的胰島素敏感性將會消失，這樣就難以達(dá)到運(yùn)動的效果，故運(yùn)動療法實施必須每周3次以上。,（四）運(yùn)動療法,適應(yīng)證和禁忌證： 運(yùn)動療法適應(yīng)于輕度和中度的2型糖

66、尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者為最佳適應(yīng)證。1型糖尿病患者只有在病情穩(wěn)定，血糖控制良好時，方能進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。,（四）運(yùn)動療法,適應(yīng)證和禁忌證： 糖尿病患者發(fā)生以下情況時禁忌運(yùn)動： ①急性并發(fā)癥如酮癥、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)； ②空腹血糖>1

67、5.0mmol/L或有嚴(yán)重的低血糖傾向； ③感染； ④心力衰竭或心律失常；,（四）運(yùn)動療法,適應(yīng)證和禁忌證： 糖尿病患者發(fā)生以下情況時禁忌運(yùn)動：

68、 ⑤嚴(yán)重糖尿病腎?。?⑥嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變； ⑦嚴(yán)重糖尿病足； ⑧新近發(fā)生的血栓。,三、康復(fù)治療,（一）概要（二）飲食治療（三）藥物治療（四）運(yùn)動療法（五）糖尿病健康教育（六）自我監(jiān)測血糖,（五）糖尿病健康教育,是重要