尿崩癥瑞金

1、尿崩癥,內(nèi)分泌代謝科,定 義,特征：排泄異常大量的稀釋尿不限水，24小時尿量>50ml/kg體重尿比重<1.01滲透壓<300mOsm/kg尿常規(guī)不含糖或溶質(zhì)分泌率正常,病 因,一、抗利尿激素分泌減少最常見謂神經(jīng)下丘腦性、垂體性、神經(jīng)原性、頭部的或中樞性尿崩癥下丘腦產(chǎn)生抗利尿激素的神經(jīng)核（視上核及室旁核）及（或）其神經(jīng)纖維（下丘腦—神經(jīng)垂體束）病變引起的細胞紊亂、神經(jīng)不全所致,病 因,（一）后

2、天獲得性：垂體下丘腦手術(shù)；頭部創(chuàng)傷；下丘腦腫瘤（顱咽管瘤、胚組織瘤、腦膜瘤）向鞍上擴展的大體積垂體腺瘤轉(zhuǎn)移性癌腫（肺癌、乳癌、白血病、淋巴瘤）感染（慢性腦膜炎、腦炎）腦先天性畸型；腦缺血；頸動脈瘤壓迫垂體化學毒素（河豚毒素，蛇毒）肉芽腫（黃色瘤，組織細胞增多?。?病 因,（二）遺傳性為常染色體顯性遺傳，是抗利尿激素—神經(jīng)生理II基因密碼突變發(fā)病與精氨酸血管加壓素（AVP）的前體加壓素—神經(jīng)垂體素的基因突變有關(guān)該基

3、因位于20號染色體斷臂（20P13）,病 因,（三）特發(fā)性類似遺傳性，缺乏任何病因，發(fā)生年齡較大某些病人可能有神經(jīng)肉瘤，淋巴細胞—漏斗狀神經(jīng)垂體炎，或其他損害已發(fā)現(xiàn)病人視上核和室旁核神經(jīng)原及血循環(huán)中存在室旁核抗體，常起病在兒童期，較少伴腺垂體功能減退,病 因,二、抗利尿激素作用減弱腎臟對抗利尿激素抵抗所致抗利尿激素抗利尿作用的喪失，基本原 因為腎小管、集合管或髓質(zhì)的異常,,病 因,（一）后天獲得性藥物（鋰、

4、甲氧氟烷、氨基苷、兩性霉素—ß、利福平等），最常見的為鋰 電解質(zhì)紊亂（低血鉀、高血鈣）梗阻（阻塞性尿路疾患）血管性（鐮形紅細胞?。┤庋磕[（肉樣瘤）腫瘤（肉瘤）浸潤性（淀粉樣變）,病 因,（二）遺傳性已認識到兩種基因形成腎性尿崩癥 一種為伴X性隱性遺傳，是X性染色體連鎖遺傳的AVP腎受體2基因的突變，為腎臟抗利尿激素受體（V2）缺陷，影響抗利尿的效果另一種為常染色體隱性遺傳，由aquaporinII基因編碼

5、區(qū)突變所致，APII是介導AVP在腎髓質(zhì)集合管抗利尿作用的“水通道形成的蛋白”。是加壓素敏感的腎集合管水通道蛋白的基因發(fā)生突變。位于12q13，含4個外顯子和3個內(nèi)含子。,病 因,（三）特發(fā)性 較中樞性尿崩癥少，發(fā)病年齡較大 可能是藥物或不認識的化學毒素作用在集合管,病 因,三、過多水攝入 （一）原發(fā)性煩渴原發(fā)性多飲中的精神亞型是年齡較大的慢性精神?。ň穹至寻Y、躁狂癥、強迫癥）患者精神病中的10%-40%和健康人

6、由于各種刺激引起大量飲水。精神性多飲是“迷”“癖”，但常是短暫的，煩渴是一種強通行為還是渴感機制缺陷，目前還不清楚,病 因,（二）渴原性渴原性尿崩癥有時是由疾病所致，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或藥物所致。包括神經(jīng)肉瘤、結(jié)核性腦膜炎、硬化癥、頭部外傷、鋰治療和可能卡馬西平治療某些神經(jīng)肉瘤的病人是逐步損害抗利尿激素分泌，同時損害了渴感，這種結(jié)合起來的損害，可發(fā)生在腦部損傷病人大約75%的渴原性尿崩癥病人沒有疾病、損傷或藥物影響腦部，大約2

7、0%的病人為疾病所致也有其他下丘腦—垂體異常，如不能解釋的發(fā)熱、高泌乳素血癥、下丘腦性甲減和低性激素，這類多種下丘腦病理改變，有些不能被磁共振所發(fā)現(xiàn),病 因,四、抗利尿激素代謝增加在正常妊娠時，胎盤產(chǎn)生了一種氨基酸肽類使抗利尿激素迅速降解，代謝清除增加4-6倍，從而使抗利尿激素缺乏，而致妊娠性尿崩癥分娩后，抗利尿激素恢復原有水平。,臨 床 表 現(xiàn),多尿、煩渴，多飲 尿量多 ，24小時可達5-10升或更多。 尿比重小于

8、1.01 尿滲透壓小于300mOsm/kg 輕度脫水癥狀，唾液及汗液減少、口干、食欲減退、便秘、皮膚干燥。 后期都有精神神經(jīng)癥狀，嗜睡、明顯精神異常、代謝紊亂、腺垂體功能減退，或還有腫瘤引起壓迫癥狀，顱內(nèi)壓增高，死亡率較高。,臨 床 表 現(xiàn),家族性腎性尿崩癥是X連鎖遺傳性疾病，臨床少見。尿崩癥常發(fā)生在男性，幼年已有尿崩癥癥狀，偶有發(fā)生在女性時只表現(xiàn)為輕癥 獲得性腎性尿崩癥臨床表現(xiàn)多樣，除了多尿、口渴、多飲外，還有原發(fā)腎臟疾

9、病、低血鉀、高血鈣等引起的相應癥狀，尿量的波動很大在糾正低血鉀、高血鈣等引起的代謝紊亂后多尿的癥狀可消失,臨 床 表 現(xiàn),原發(fā)性煩渴、渴原性尿崩癥者煩渴、多飲、多尿酷似中樞性尿崩癥，一般不發(fā)生在兒童，患者每日的尿量波動較大，夜間尿量較白天少 一些病人多飲、多尿發(fā)生于精神創(chuàng)傷后，一些病人有神經(jīng)官能癥，一些有精神分裂癥 共同特點是血漿滲透壓、血鈉水平及尿滲透壓均低,診斷及鑒別診斷,典型的尿崩癥，其特點為：（1）多尿，24小時尿

10、量可達5-10升或更多（2）尿比重低，大多在1.005-1.003以下（3）尿滲透壓<血漿滲透壓（4）禁飲及高滲鹽水作ADH興奮試驗，尿量無顯著減少，尿比重無明顯升高。注射加壓素后，尿量明顯減少，尿比重明顯升高（5）ADH測定，正常人基礎(chǔ)值1-1.5ng/L，水負荷及脫水情況下為0-50 ng/L 中樞性尿崩癥患者ADH值降低，禁飲及高滲鹽水等興奮試驗后ADH不升高,診斷及鑒別診斷,（1）禁飲—加壓素試驗：測血漿

11、ADH，血、尿滲透壓作為一種功能結(jié)果，禁飲8-12小時以上，每小時排尿一次，測體重、血壓、尿量和比重，至體重較基礎(chǔ)體重下降4-5%或尿滲透壓及比重連續(xù)3次不再上升為止；此時立即皮下或肌注血管加壓素水劑5u，再繼續(xù)每小時測體重、血壓、尿量和比重，如體重下降超過5%，或脫水、血壓明顯下降，即應停止試驗。正常人不出現(xiàn)脫水，尿量明顯減少，比重>1.020。,結(jié) 果 判 斷,原發(fā)性煩渴和渴原性尿崩癥基本與正常人反應相同中樞性尿崩癥者禁飲

12、后仍多尿，尿比重低、脫水、體重下降，注射血管加壓素后迅速尿量減少，比重升高腎性尿崩癥對加壓素無反應,診斷及鑒別診斷,（2）高滲鹽水試驗： 禁飲8小時，試驗日晨1小時內(nèi)飲水20ml/kg，于開始飲水后30分鐘排完膀胱，然后每15分鐘排空膀胱1次，共2次，計算每分鐘平均尿量，如>5ml/min，繼續(xù)試驗，靜脈滴注2.5%Nacl，按每公斤體重0.25ml/min的速度滴注共45分鐘，分別于每15分鐘排空膀胱1次，共3次，如尿

13、量不減少，再留15分鐘尿2次，若尿量仍然不減，靜脈注射血管加壓素0.1u；每次尿標本測尿量及比重，最好能測尿滲透壓。,結(jié) 果 判 斷,正常人及精神性煩渴，注射高滲鹽水后尿量明顯減少、尿比重上升。中樞性尿崩癥反應不明顯，而注射血管加壓素后尿量立即減少、尿比重上升。腎性尿崩癥對高滲鹽水及血管加壓素均無明顯反應。,診斷及鑒別診斷,（3）放射免疫法測ADH：ADH正常血漿基礎(chǔ)值為1-5pg/ml，禁水后可高達15pg/ml以上，有時達30pg

14、/ml以上。中樞性尿崩癥患者則不能分泌達正常水平，禁水后也不增加或增加不多。腎性尿崩癥患者則往往正常偏高。,診斷及鑒別診斷,（4）1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素（DDAVP） 如使用標準治療量（2-4ug/12h皮下注射2天），多飲多尿消失，并沒有引起水中毒，診斷中樞性尿崩癥的有效率為90%。如病人治療后多尿消失了，而多飲減少不明顯，結(jié)果發(fā)展成水中毒，診斷飲源性尿崩癥可靠度為80%，無反應者為腎原性尿崩癥。,其 他 檢 查,視

15、野檢查、蝶鞍攝片、CT及磁共振等 垂體下丘腦區(qū)域的MRI有助于診斷中樞性尿崩癥，可有3-4mm小的占位性病變，也可看到垂體柄的增粗、曲折、中斷或結(jié)節(jié)狀改變或神經(jīng)垂體正常存在的高信號消失。,治 療,一、激素替代治療（一）加壓素水劑 每毫升6加壓單位，皮下或肌肉注射，作用迅速，維持6小時左右 據(jù)病情，每次5-20單位，4-8小時注射一次，睡前用一次作用時間短，有頭痛、惡心、嘔吐及腹痛等癥狀，一般較難長期應用,激素替代治療,（

16、二）尿崩靈（垂體后葉粉劑）每次鼻吸入20-50mg，維持3-8小時，每天3-4次藥物的縮血管作用可引起萎縮性鼻炎，影響吸收及療效，過敏引起支氣管痙攣作為外出時短期使用,激素替代治療,（三）鞣酸加壓素油劑（長效尿崩停）是國內(nèi)目前普遍使用的藥物每毫升含5加壓單位，初次使用0.05-0.1ml開始多數(shù)病人一次0.2-0.3ml，療效維持4-5天長期應用2年左右可產(chǎn)生抗體而減效數(shù)年后需增加劑量才能維持原有療效,激素替代治療,（四

17、）合成的賴氨酸加壓素每毫升50單位，每鼻孔1-2噴作用維持2-5小時,激素替代治療,（五）人工合成加壓素類似物1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素（DDAVP）商品名Dexmopressin鼻粉膜、皮下、肌肉和靜脈給藥制劑,非激素類抗利尿藥物治療,（1）氨磺丙脲（chlorpropamide）刺激AVP從腦神經(jīng)垂體釋放，增強AVP對腎小管的作用劑量是125-250mg,，每日一次給藥幾小時內(nèi)起作用，通常持續(xù)24小時,非激素類

18、抗利尿藥物治療,（2）安妥明刺激AVP釋放的能力或可能延緩DDAVP降解劑量0.5-0.75g，2-4次/d，常有持久的抗利尿作用，可使尿量減少50%左右有些病例，和氨磺丙脲合用長期使用有消化不良、腹部脹氣、肝功能損害及肌痛等,非激素類抗利尿藥物治療,（3）酰胺咪嗪三環(huán)類化合物，治療三叉神經(jīng)痛和糖尿病性神經(jīng)病變尿崩癥病人也被觀察到通過刺激AVP釋放產(chǎn)生抗利尿作用或提高效應器對ADH的敏感性有效劑量400-600mg/d本

19、藥長期使用可能發(fā)生肝損害、血象抑制、頭痛等不良反應而沒有廣泛使用,非激素類抗利尿藥物治療,（4）雙氫克尿塞腎性尿崩癥唯一有臨床療效的藥物作用是通過排鈉而使鈉耗竭，當鈉耗竭后使腎小球濾過率降低，并伴有腎單位近端部分液體重吸收增強，于是進入髓袢升支的鈉離子減少，結(jié)果使稀釋尿液的能力減弱用雙氫克尿塞類利尿劑治療腎性尿崩癥必須限制鈉的攝入,非激素類抗利尿藥物治療,一部分中樞性尿崩癥患者用雙氫克尿塞也有效，能減少尿量1/3-1/2劑量75-