羊水栓塞蘇瑞金

1、羊水栓塞,南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院 蘇瑞金,一、定義及誘發(fā)因素二、AFE的流行病學(xué)及病理生理三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷五、處理六、2018羊水栓塞與處理專(zhuān)家共識(shí),,,定義及誘發(fā)因素,羊水栓塞（amniotic fiuid embolism，AFE)是由于羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，而引起的肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過(guò)程。誘

2、發(fā)因素包括：高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過(guò)多、多胎妊娠、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、剖宮產(chǎn)術(shù)和刮宮術(shù)等。,/01,1、羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高,定義及誘發(fā)因素,,2、血竇開(kāi)放,3、胎膜破裂,羊水栓塞發(fā)生的具體原因不明，但是可能與下列因素有關(guān)：,AFE的流行病學(xué)及病理生理,全球范圍內(nèi)AFE的死亡率和發(fā)生率存在很大的差異，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，AFE的發(fā)生率為1.9~7.7/10萬(wàn)，死亡率為19%~86%。AFE是產(chǎn)

3、科特有的罕見(jiàn)并發(fā)癥，起病急驟、病情兇險(xiǎn)、難以預(yù)測(cè)，可導(dǎo)致母兒殘疾甚至死亡等嚴(yán)重的不良結(jié)局，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。,/02,AFE的流行病學(xué)及病理生理,AFE的發(fā)病機(jī)制不詳，臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)顯示，在母體血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)羊水的有形成分與AFE的發(fā)病沒(méi)有直接的聯(lián)系。通常認(rèn)為，當(dāng)母胎屏障破壞時(shí)，羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)，一方面引起機(jī)械性阻塞，另一方面母體將對(duì)胎兒抗原和羊水成分發(fā)生免疫反應(yīng)，當(dāng)胎兒的異體抗原激活母體的炎癥介質(zhì)時(shí)，發(fā)生免疫、炎

4、癥等瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而發(fā)生類(lèi)似全身炎癥反應(yīng)綜合癥，引起肺動(dòng)脈高壓、肺水腫、嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、心臟驟停及孕產(chǎn)婦嚴(yán)重出血、DIC、多器官衰竭等一系列表現(xiàn)；在這個(gè)過(guò)程中，補(bǔ)體系統(tǒng)的活化可能發(fā)揮著重要的作用。,/02,分娩母胎屏障被破壞,羊水成分進(jìn)入母體循環(huán),急性呼吸衰竭導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥,易感母體發(fā)生類(lèi)似SIRS炎性介質(zhì)的激活,過(guò)敏樣反應(yīng)；羊水成分栓塞肺血管；血管活性物質(zhì)釋放導(dǎo)致肺血管痙攣,肺動(dòng)脈高血壓,急性右心衰竭,導(dǎo)致左心

5、輸出量減少,繼發(fā)左心衰、低血壓、休克,炎性介質(zhì)和內(nèi)源性?xún)翰璺影穼?dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,凝血反應(yīng)聯(lián)反應(yīng)激活,炎性介質(zhì)和缺氧導(dǎo)致心肌、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,DIC和出血,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome ）：是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打

6、擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。 危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。,全身炎癥反應(yīng)綜合征,,,,ANNUAL,EPORRT,臨床表現(xiàn),AFE通常起病急驟。70%的AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后；通常在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生在胎兒娩出前2h及胎盤(pán)娩出后

7、30min內(nèi)。有極少部分發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時(shí)。臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性。,/03,臨床表現(xiàn) 1、前驅(qū)癥狀,/03,30%到40%的AFE孕產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為憋氣、嗆咳、呼吸困難、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、針刺樣感覺(jué)、焦慮煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等，臨床上需要重視這些前驅(qū)癥狀，重視前驅(qū)癥狀有助于及時(shí)識(shí)別羊水栓塞。 AFE如在胎兒娩出前發(fā)生，胎心電子監(jiān)

8、護(hù)可顯示胎心減速、胎心基線變異消失等異常；嚴(yán)重的胎兒心動(dòng)過(guò)緩可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn) 2、呼吸功能循環(huán)衰竭,孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測(cè)不出；心動(dòng)過(guò)速、低血壓休克、抽搐、意識(shí)喪失或昏迷、心電圖可表現(xiàn)為右心負(fù)荷增加等。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。,/03,臨床表現(xiàn) 3、凝血功能障礙,大部分AFE孕產(chǎn)婦存在D

9、IC，發(fā)生率高達(dá)83%以上，且可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無(wú)原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點(diǎn)出血等DIC表現(xiàn)。,/03,臨床表現(xiàn) 4、急性腎功能衰竭等多器官功能損害,AFE孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的AFE的孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。由于被累及的器官與系統(tǒng)

10、不同，AFE的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性。,/03,診斷,羊水栓塞應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素進(jìn)行診斷，是排除性診斷。目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。常用的判斷依據(jù)是：,/04,1、臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以下癥狀之一： 1、 血壓驟降或心臟驟停；2、急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；3.凝血功能障礙或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血,2、誘發(fā)因素： 以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30min內(nèi))。,3

11、、以上臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來(lái)解釋。,診斷,羊水栓塞的診斷是臨床診斷，母血涂片或器官病理檢查找到羊水有形成分不是診斷羊水栓塞的必須依據(jù)，即使找到羊水有形成分，如果臨床表現(xiàn)不支持，也不能診斷羊水栓塞；如果臨床表現(xiàn)支持羊水栓塞的診斷，即使沒(méi)有找到羊水有形成分，也應(yīng)該診斷羊水栓塞。 血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、心肌酶譜、心電圖、X線胸片、超聲心電圖、血栓彈力圖、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等有助于羊水栓塞的診斷及病情監(jiān)測(cè)。,/04,鑒別診斷,1、A

12、FE的診斷強(qiáng)調(diào)為細(xì)致、全面的排他性診斷。排除導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動(dòng)脈夾層、腦血管意外、藥物性過(guò)敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高危硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤(pán)早剝、子癇、膿毒血癥等。,/04,鑒別診斷,2、AFE需特別注意與嚴(yán)重產(chǎn)后出血引起的凝血功能障礙異常相鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及于出血量不符的血壓下降或有氧飽和度下降，應(yīng)立

13、即進(jìn)行凝血功能的相關(guān)檢查，如出現(xiàn)急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時(shí)，應(yīng)高度懷疑AFE或者胎盤(pán)早剝。在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后出現(xiàn)心肺、凝血功能異常等表現(xiàn)時(shí)，在保證基本的呼吸循環(huán)支持治療的同時(shí)，充分結(jié)合病史、發(fā)病特征及凝血功能等輔助檢查結(jié)果，多數(shù)情況下做出正確的鑒別診斷并不困難，重要的是能考慮到AFE的診斷。,/04,處理,一旦懷疑AFE，立即按AFE急救。推薦多學(xué)科密切 協(xié)作參與搶救處理，及時(shí)、有效的多學(xué)科合作對(duì)于孕產(chǎn)婦搶救成功及改

14、善其預(yù)后至關(guān)重要。 AFE的治療主要采取生命支持、對(duì)癥治療和保護(hù)器官功能，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇(CPR)和糾正DIC至為重要。,/05,處理 （一）呼吸支持治療,立即保持氣道通暢，充分給氧，盡量保持良好的通氣狀況是成功的關(guān)鍵，包括面罩給氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣或氣管插管輔助呼吸等。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在AFE的初始治療中使用血管活性藥物和正性肌力藥物，以保證心輸入量和血壓穩(wěn)定，并避免過(guò)度輸液。

15、1、液體復(fù)蘇：以晶體液為基礎(chǔ)，常用林格氏液。在循環(huán)支持治療時(shí)一定要注意限制液體入量，否則很容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫，且肺水腫也是治療后期發(fā)生嚴(yán)重感染、膿毒血癥的誘因之一。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,2、使用去甲腎上腺素和正性肌力藥物等維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：AFE初始階段主要表現(xiàn)為右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價(jià)值的信息，針對(duì)低血壓，應(yīng)使用去甲腎上腺素或血管加壓素等藥物維持血壓，如去甲腎上腺素0.05~3.30ug/kg/min靜

16、脈泵入。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）兼具強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，是治療的首選藥物。多巴酚丁胺：5~10ug/kg/min靜脈泵入。米力農(nóng):25-75ug/kg靜脈推注，然后 0.25~0.75ug/kg/min靜脈泵入。,/05,磷酸二酯酶(phospho die ster ase ， PDE)抑制藥是近20 余年中發(fā)展起來(lái)的抗心力衰竭藥物， 其作用過(guò)程完全不同于傳統(tǒng)的洋地黃和兒茶酚胺類(lèi)藥物。在治療充血性心力衰竭強(qiáng)心作用

17、的同時(shí)具有擴(kuò)張血管的作用， 在治療充血性心力衰竭方面始終占有一席之地?？诜挽o注均有效，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。適用于常規(guī)維持治療無(wú)效的嚴(yán)重充血性 心力衰竭患者的短期治療。本品的正性肌力作用主要是通過(guò)抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃 度增高，細(xì)胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加。一般認(rèn)為是高效、低毒、非洋地黃、 非擬交感能的強(qiáng)心藥，對(duì)缺血性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等所致的嚴(yán)重心衰、肺水腫有顯效， 優(yōu)于多

18、巴胺類(lèi)，不良反應(yīng)少，不增加心率。因此該藥物在治療充血性心力衰竭(CHF) 和外周 擴(kuò)血管等方面發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。,米力農(nóng),處理 （二）循環(huán)支持治療,3、解除肺動(dòng)脈高壓：如果肺動(dòng)脈高壓不能緩解，推薦使用磷酸二酯酶-5抑制劑、前列環(huán)素、一氧化氮及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物，也可考慮給予罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等藥物。前列環(huán)素：是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，是一種強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑。內(nèi)

19、皮素：是強(qiáng)的縮血管因子，肺A高壓患者內(nèi)皮素表達(dá)明顯增加，內(nèi)皮素受體拮抗劑作為靶向藥物治療能顯著降低肺動(dòng)脈高壓。代表藥物：波生坦，安立生坦，西地生坦。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,4、當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)AFE相關(guān)的心臟驟停時(shí)，應(yīng)首先、即刻進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)心臟生命支持(BCLS)和高級(jí)生命支持（ACLS）等高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。心臟驟停復(fù)蘇初期不需要明確AFE的診斷，此時(shí)，最關(guān)鍵是的緊急行動(dòng)是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。對(duì)未分娩的孕婦，應(yīng)左傾30

20、6;平臥位或子宮左牽防止負(fù)重子宮壓迫下腔靜脈。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,5、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素用于AFE的治療存在爭(zhēng)議?；谂R床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)作為有益嘗試。氫化可的松500~1000mg/d靜脈滴注；或甲潑尼龍80~160mg/d靜脈滴注；或地塞米松20mg靜脈推注，然后再予20mg靜脈滴注。首選甲潑尼龍，大劑量可用至400~600mg/d靜脈滴注。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,6

21、、新的循環(huán)策略支持：AFE發(fā)生后，對(duì)于血管活性藥物無(wú)效的頑固性休克孕產(chǎn)婦，進(jìn)行有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)支持可能是有益的。體外膜肺氧合（ECMO）和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等策略已經(jīng)在多個(gè)病例報(bào)道中被證明是有效的。因此，在初步復(fù)蘇干預(yù)無(wú)反應(yīng)的情況下，可考慮上述有創(chuàng)性支持方法。,/05,處理 （三）凝血功能障礙,1、凝血功能障礙可在AFE并發(fā)心血管系統(tǒng)異常后出現(xiàn)，也可為首發(fā)表現(xiàn)，推薦早期進(jìn)行凝血狀態(tài)的評(píng)估。AFE引發(fā)的產(chǎn)后出血、DIC往往較嚴(yán)重，應(yīng)積極處

22、理，快速補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白質(zhì)、血小板等）至關(guān)重要，尤其需要注意補(bǔ)充纖維蛋白原。同時(shí)進(jìn)行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。如有條件，早期即按大量輸血方案進(jìn)行輸血治療可使搶救更有；有條件者可使用床旁血栓彈力圖指導(dǎo)血液成分的輸注。 大量輸血方案1:1:1是指：10u懸浮紅細(xì)胞，1000ml血漿，血小板1個(gè)治療量。,/05,處理 （三）凝血功能障礙,2、AFE常伴有宮縮乏力，需要積極治療，必要時(shí)使用宮縮

23、劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素。經(jīng)陰道分娩者要注意檢查是否存在子宮頸、陰道等產(chǎn)道裂傷。,/05,處理 （三）凝血功能障礙,3、有關(guān)肝素的使用問(wèn)題。 臨床上對(duì)于肝素治療AFE引起的DIC的爭(zhēng)議很大。由于AFE進(jìn)展迅速，難以掌握何時(shí)是DIC的高凝階段，使用肝素治療弊大于利，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)。,/05,處理 （四）產(chǎn)科處理,1、羊水栓塞發(fā)生于分娩前時(shí)，應(yīng)立即考慮終止妊娠，心臟驟停者應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇、復(fù)

24、蘇后仍無(wú)自主心跳可考慮緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)。出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)果斷快速的實(shí)施子宮切除術(shù)。,/05,處理 （四）產(chǎn)科處理,2、美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)羊水栓塞診斷指南（2016）分娩意見(jiàn)：分娩前AFE發(fā)生心臟驟停時(shí)，建議孕齡23周以上者立即分娩。 在產(chǎn)科急重癥救治中認(rèn)為，一旦孕婦死亡，胎兒在4min以?xún)?nèi)娩出才有存活的希望。,/05,處理 （四）產(chǎn)科處理,3、中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)：當(dāng)AFE孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停時(shí)，在孕產(chǎn)婦圍死亡期做出剖宮產(chǎn)術(shù)的決定是比

25、較困難的，需根據(jù)搶救現(xiàn)場(chǎng)的具體情況作出決策，并無(wú)統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)。 考慮到國(guó)內(nèi)手術(shù)設(shè)施條件、早產(chǎn)新生兒救治水平、經(jīng)濟(jì)承受能力以及人們傳統(tǒng)的思想觀念，在決定心跳驟?；颊呋蛩劳鲈袐D即刻剖宮產(chǎn)時(shí)，建議將孕齡推后到28周左右。,/05,處理 （五）迅速、全面的監(jiān)測(cè),立即進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，全面的檢測(cè)應(yīng)貫穿與搶救過(guò)程的始終，包括血壓、心率、呼吸、尿量、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血氧飽和度、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、中心靜脈壓、心輸出量等。,/05,

26、處理 （五）迅速、全面的監(jiān)測(cè),1、血氧飽和度：為防止缺血-在灌注損傷，循環(huán)恢復(fù)以后應(yīng)盡量避免血氧飽和度過(guò)高，94%~98%是較為理想的狀態(tài)。 2、平均動(dòng)脈壓：在液體復(fù)蘇、強(qiáng)心治療、血管活性藥物使用時(shí)，動(dòng)脈血壓控制的理想值為平均動(dòng)脈壓65mmHg。 3、血糖：血糖建議控制在7.8~10.0mmol/L。,/05,處理 （六）器官功能支持與保護(hù),AFE急救成功后往往會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦損傷等多器

27、官功能衰竭及重癥膿毒血癥等。 需進(jìn)一步內(nèi)科ICU監(jiān)護(hù)、保護(hù)、支持和治療，包括神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)、亞低溫治療、血液透析、微循環(huán)的監(jiān)測(cè)與改善、重要臟器功能的調(diào)節(jié)與維護(hù)。,/05,羊水栓塞診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)2018的要點(diǎn),羊水栓塞屬臨床診斷推薦多學(xué)科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師參與搶救高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強(qiáng)心，應(yīng)避免過(guò)度輸液使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動(dòng)脈高壓，也可給予罌粟堿等基于

28、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值,/06,羊水栓塞診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)2018的要點(diǎn),常出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)及早評(píng)估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC弊大于利，不常規(guī)推薦使用疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時(shí)應(yīng)盡快終止妊娠積極治療宮縮乏力，必要時(shí)使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素等,/06,羊水栓塞診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)2018的要點(diǎn),子宮切除不是治療的必要措施，不應(yīng)實(shí)施預(yù)防性切除。若產(chǎn)后出血危機(jī)產(chǎn)婦生