羊水栓塞治療

1、羊 水 栓 塞,羊水概述,所謂羊水，是指懷孕時子宮羊膜腔內(nèi)的液體。在整個懷孕過程中，它是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。在胎兒的不同發(fā)育階段，羊水的來源也各不相同。在妊娠第一個三月期，羊水主要來自胚胎的血漿成分；之后，隨著胚胎的器官開始成熟發(fā)育，其他諸如胎兒的尿液、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等，也都成為了羊水的來源。羊水的成分98%是水，另有少量無機鹽類、有機物荷爾蒙和脫落的胎兒細胞。,羊水如何形成,作為寶寶賴以生存的內(nèi)環(huán)境，

2、羊水是如何形成的呢？一般認為早孕時，羊水來源是母體血清的透析物質(zhì)，這時水分也能透過胎兒皮膚，因此羊水也能來自胎兒血漿。當(dāng)孕齡增加時羊水量也增加，孕4個月起胎兒尿液也混入羊水中，羊水中各種電解質(zhì)的濃度下降，如鈉的含量下降，到足月時羊水的滲透壓較母體與胎兒血漿低20～25mmol，胎兒在孕18周時每24小時可產(chǎn)生尿量約為7～17ml。足月時每小時尿量可達43ml。這些都是羊水的主要來源。另一方面，胎兒胃腸道可以吞咽較多的羊水，從而取得羊水量

3、的平衡。另外，呼吸道分泌物也能進入羊水。因此在孕4個月時羊水量約為200ml，至孕34～35周時為980ml。以后羊水也會稍減少至孕40周時約為800ml。到孕42周之后羊水會進行性減少，臨床上醫(yī)生常常依據(jù)羊水量的多少來了解胎兒在宮內(nèi)是否健康。,羊水作用,在妊娠期，羊水能緩和腹部外來壓力或沖擊，使胎兒不至直接受到損傷。 ● 羊水能穩(wěn)定子宮內(nèi)溫度，使不至有劇烈變化，在胎兒的生長發(fā)育過程中，胎兒能有一個活動的空間，因而，胎兒的肢體發(fā)育不至形

4、成異?；蚧?。 ● 羊水可以減少媽媽對胎兒在子宮內(nèi)活動 時引起的感覺或不適。 ● 羊水中還有部分抑菌物質(zhì)，這對于減少感染有一定作用。 ● 在分娩過程中，羊水形成水囊，可以緩和子宮頸的擴張。 ● 在臀位與足位時，可以避免臍帶脫垂。 　　● 在子宮收縮時，羊水可以緩沖子宮對胎兒的壓迫，尤其是對胎兒頭部的壓迫.● 破水后，羊水對產(chǎn)道有一定的潤滑作用，使胎兒更易娩出。,羊水栓塞概述,一、是指在分娩過程中羊水進入母體血循環(huán)，導(dǎo)致過敏性休克，肺

5、血管痙攣，急性肺栓塞，彌散性血管內(nèi)凝血，多臟器衰竭甚至猝死的嚴重并發(fā)癥。以起病急驟，病情兇險，難以預(yù)料，病死率高為其臨床特點的產(chǎn)科并發(fā)癥。,二、羊水栓塞的發(fā)生率與病死率各家報導(dǎo) 不一，差異極大。 美國AFE的發(fā)生率為1：8000~ 1:80000; 于曉蘭等報道AFE發(fā)為2.18/萬~2.44/萬。 AFE發(fā)生在產(chǎn)程中約占70％，發(fā)生于 產(chǎn)后者約占30

6、％,病死率高達80％以上。,三、發(fā)生羊水栓塞的條件胎膜自破或人工破膜后，羊水自 羊膜囊流出羊膜腔內(nèi)壓力過高或有宮腔操作母體宮頸管或子宮壁損傷，血管開放,四、發(fā)病誘因1.胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜， 人工擴張宮頸2.宮縮過強：不恰當(dāng)使用縮宮素和宮腔操 作 強直性宮縮 急產(chǎn)3.損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時 的子宮切口，鉗刮術(shù)4.某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒， 羊水過多，滯產(chǎn)，

7、難產(chǎn)，胎盤早剝，前置 胎盤，死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫強力按壓腹部及子宮,五、羊水進入母血循環(huán)途徑宮頸內(nèi)靜脈：進入羊水量的多少與宮縮 強度與損傷程度有關(guān)子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈 胎盤附著面的裂隙 開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透?羊膜腔壓力↑?羊膜強度↓,六、病理生理（一）肺動脈高壓 - 急性呼吸循環(huán)衰竭

8、 羊水及其內(nèi)容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓 血管活性物質(zhì)↑致肺血管痙攣? 肺動脈高壓 右心衰竭 支氣管痙攣 左心排出量↓ ?周圍循環(huán)衰竭,肺水腫 → 低血氧 → 各器官缺氧,},阻塞肺血管,},,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進入肺循環(huán),,機械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,

9、肺動脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,八、病理生理（二） 急性彌漫性血管內(nèi)凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固變化纖維蛋白原↑ⅡⅧⅨⅩⅫ 凝血因子↑血液凝固自然抑制物 – 抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）↓妊娠后期血小板↑纖溶活動↓

10、,上述改變使血液處于高凝狀態(tài) 羊水栓塞時羊水及其內(nèi)容物通過表面接觸作用激活了血小板及接觸因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng) – 纖維蛋白降解產(chǎn)物 （FDP）↑使血液從高凝低溶→低凝高溶或血液不凝,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微

11、血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,九、病理生理（三）多臟器損傷急性呼吸、循環(huán)衰竭，嚴重低氧血癥，羊 水內(nèi)容物致過敏性休克引起多臟器損傷急性腎功能衰竭 – 急性腎小管出血壞死急性肝功能衰竭 – 廣泛出血、壞死,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,十、臨床表現(xiàn)（一） 臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進入母體的量和速度有關(guān)

12、前驅(qū)癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不安，寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔吐等先驅(qū)癥狀，輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個階段癥狀,十一、臨床表現(xiàn)（二） 急性呼吸循環(huán)衰竭 明顯紫紺 呼吸困難 咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音 血壓下降 昏迷，抽搐 嚴重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡,凝血功能障礙 高凝→低凝皮膚，粘膜，針眼，手術(shù)切口出血血尿，嘔血陰道大量出血 - 不凝典型的

13、DIC癥狀 少數(shù)病人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止，不凝，甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所謂的“ 延遲性羊水栓塞”應(yīng)警惕。,十二、臨床表現(xiàn)（三）,十三、臨床表現(xiàn)（四） 多臟器損傷 急性腎功能衰竭 少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h 無尿〈100ml/24h 代謝紊亂 氮質(zhì)血癥 明顯黃疸 腹水,十四、診斷（一）

14、正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的 治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵北京 1989-1993年29例羊水栓塞致孕 產(chǎn)婦死亡分析： 10例在發(fā)病1h內(nèi)診斷 7例1-10h診斷 12例死后診斷熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因,十五、診斷（二）輔助檢查 血涂片找羊水中成形物 抽取下腔靜脈血3-5ml 離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬 姆窿氏染色 尋找鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛 油紅O染色 —

15、尋找脂肪 Ayoub-Shklar染色—尋找角蛋白及 脂肪細胞,十六、診斷（三）凝血功能檢查 血 小 板: 〈100×109/2或呈進行性下降 出凝血時間： 延長，甚至不凝 血漿纖維蛋白原:〈1.5g/L或呈進行性下降 凝血酶原時間： 延長 正常值13秒 縮短或延 長3秒以上異常 凝血塊觀察試驗：取靜脈血3ml于試管內(nèi)室溫下

16、 靜置12´以上，未凝或凝后1h 內(nèi)又溶解 - 異常， 30´未凝，示纖維蛋白原較低 白陶土部分凝血活酶時間：延長 正常值為31.5- 43.5秒 抗凝血酶Ⅲ因子：明顯下降 正常值為29mg/dl 3P試驗：陽性,十七、診斷（四） 乙醇

17、凝膠試驗：陽性 優(yōu)球蛋白溶解試驗：正常2-4h 纖溶亢進120min內(nèi) 凝血酶時間：正常16-18秒 延長3秒以上 異常 無條件測纖維蛋白原可用血凝塊觀察試驗代替 抽靜脈血3-5ml 6-10´凝結(jié) 血纖維蛋白原正常 11-15´ 血纖維蛋白原 〉1.5g/L 16-30´ 血纖維蛋白原 1.0-1.5g/L >30´

18、 血纖維蛋白原 < 1.0g/L 上述檢查 血小板, 纖維蛋白原,凝血酶原時間三 項異常 - DIC；如只有二項異常，需視3P、乙醇膠 試驗,凝血酶時間, 優(yōu)球蛋白溶解時間等結(jié)果,特殊檢查：1、測定母血神經(jīng)氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖 抗原(Sialy Tn抗原) ? 該抗原是胎糞及羊水中特征性成分之一 ? 能與抗羊頜下腺粘液性糖蛋白的單克隆 抗體（TKH－2）特異性結(jié)合

19、 ? AFE患者Sialy Tn 抗原顯著升高約 為105.6±5.90µ/ml ? 用免疫組化染色法檢測肺組織中的Sialy Tn 抗原對死亡患者作出診斷。,2、檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶 ? 該酶是肥大細胞分泌顆粒中特有的一種絲 氨酸蛋白酶 ? 該酶是肥大細胞脫顆粒的標(biāo)志物 ? 肥大細胞是發(fā)生過敏反應(yīng)時的始動細胞 ? A

20、FE時血清類胰蛋白酶濃度明顯↑ ? 特異免疫組化方法檢測肺循環(huán)中肥大細胞 類胰蛋白酶,3、檢測血清糞卟啉鋅 ? 糞卟啉鋅是羊水和胎便中的特異物質(zhì)，孕婦 血漿中幾乎不存在 ? AFE對糞卟啉鋅明顯 ，可用分光光度計測定,,4、肺動脈造影術(shù) ? 是診斷肺動脈栓塞最正確、有效、可靠的方 法。陽性率達85％~90％, 栓塞部位及范圍可 以

21、被確定 ? X線可見，肺動脈內(nèi)充盈缺損或血管終止； 局限性的肺葉,肺段血管紋理減少呈剪枝征象。 ? 可以測量肺動脈楔壓,了解心輸出量, 有利右 心衰竭的診斷,十八、診斷（五） 血液生化檢查 1.肝腎功能測定 2.血電解質(zhì)測定 3.血氣分析,十九、診斷（六） X線胸部攝片 病情慢有助診斷 1.雙肺彌漫性點、片狀侵潤陰影 沿肺門周圍分布

22、 2.輕度肺不張、右心擴大 心電圖：右心房擴大，心肌損害,二十、診斷（七） 死亡后診斷 抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質(zhì) 尸體解剖 右心顯著擴大 肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子 栓子含有：①胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞 ②毳毛 ③胎兒皮膚及正常羊水中的碎片

23、 ④胎兒腸道來的粘蛋白 ⑤來自胎糞的膽汁 小栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到,二十一、鑒別診斷空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔 內(nèi)手術(shù)操作臨床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛， 心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓 性靜脈炎 常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛， 血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現(xiàn) 高血壓，蛋白尿， 休克出現(xiàn)晚子

24、宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂 征象,二十二、診斷注意點時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅(qū)癥狀：擬診羊水栓塞加強臨 床觀察，先予處理邊治療邊診斷：作出初步診斷，即采取搶救 措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞： 羊水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細流不斷，血不 凝出血早期的血量與休克不成比例 宮縮劑應(yīng)用無效,二十三

25、、預(yù)防合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量， 專人觀察防止不恰當(dāng)宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷人工破膜注意點避免在胎兒娩出過程中強力按壓腹部及 子宮嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征宮縮過強時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑中期妊娠鉗刮術(shù)時，宜先破膜，等羊水 流盡再鉗刮,二十四、搶救原則：搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主，在緊急處理的同時，呼叫上級醫(yī)師共同搶救恰當(dāng)進行產(chǎn)科處理,二十五、搶救措施（一）抗過敏：地塞米松20mg 靜

26、脈注射 必要時再靜 脈滴注20mg；氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注糾正缺氧：面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為 5-10L/min，氣管插管人工呼吸機正壓 給氧 保持呼吸道通暢解除肺動脈高壓： 氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射 罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml

27、靜脈注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈 滴注，速度10滴/min開始，隨時測 血壓調(diào)節(jié),二十六、搶救措施（二） 抗休克補充血容量：中心靜脈壓測定 正常8- 10cmH2O補充新鮮血及平衡液調(diào)整血管緊張度：多巴胺 20-40mg溶 于5%

28、葡萄糖250ml靜 脈滴注糾正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml靜脈 滴注 以后根據(jù)血氣予糾正,二十七、搶救措施（三）防治DIC高凝期 - 肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當(dāng)于125 國際單位） 首次用25mg加于生理鹽水100ml 1h內(nèi)滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注 試管法凝

29、血時間監(jiān)護 維持在20′左右 〈12′提示肝素用量不足 〉30′肝素過量或 纖溶 肝素過量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒 準(zhǔn)備進行剖宮產(chǎn)，肝素不適宜應(yīng)用,補充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進肝臟合成凝血 因子抗纖溶：6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄 糖500ml靜脈滴注 Pamba 200-300mg/d 靜

30、脈滴注,二十八、搶救措施（四）保護心肌和預(yù)防心衰： 西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射 能量合劑應(yīng)用腎功能衰竭： 少尿期：尿量〈 400ml/24h或17ml/h 無尿期：尿量〈 100ml/24h為無尿可用速尿40mg靜脈注射，視病情重復(fù)。,防治水中毒： 準(zhǔn)確記錄出入水量，嚴格限制液體入量每日補液量：800ml（不顯性失水量）+每日異常損失量+尿量 - 400ml （內(nèi)生水量）

31、 飲食控制： 禁食蛋白質(zhì)，熱量0.126KJ/Kg計算，每日供給 至少100克葡萄糖 糾正水、電解質(zhì)平衡,二十九、搶救措施（五）血液透析適應(yīng)癥： 厭食、嘔吐、精神錯亂、抽搐 BUN≥35.5mmol/L或↑〉27mmol/d CO2CP〈 15mmol/L 血K+ 〉6.5mmol/L 多尿期：尿量≥500ml/24h,適當(dāng)補充K+Na+Cl- 尿量≥2000ml/24h,補液為尿量的

32、2/3 每升尿失鈉50-70mmol，每排1升尿補充生理鹽水500ml 每日補鉀20-40mmol 尿量〉2000ml/24h時尚可用醋酸去氧皮質(zhì)酮3mg IM,三十、搶救步驟和用藥 1. 取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧 2. 抗過敏：地塞米松 20-40mg+5%GS2bml靜脈注射 3. 解除肺血管痙攣 鹽酸罌粟堿 30-90mg+5%GS20ml靜脈注射 心率慢時用阿托品

33、0.5-1mg 緩慢靜脈注射 心率快時用氨茶堿0.25+5%GS20ml 靜脈注射慢 4.補充血容量:輸新鮮血及平衡液,5.升血壓:多巴胺 20-40mg+5%GS250ml 靜脈滴注 異丙腎上腺素0.2-0.4mg+5%GS250ml 靜 脈滴注 6.心力衰竭:西地蘭0.4mg+5%GS20ml靜脈注射 慢 7.少尿:應(yīng)用速尿40mg靜脈注射

34、糾正DIC及抗纖溶,補充凝血因子Pamba 200-300mg/d 靜脈注射 8.廣譜抗生素應(yīng)用：選擇對肝、腎功能無損 害的抗生素。,（三十一）產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進行搶救。,搶救

35、AFE成功的關(guān)鍵1、及時早期診斷是救治成功的關(guān)鍵2、快速阻斷病情發(fā)展3、開放靜脈及呼吸通路4、靜脈插管，肺動脈插管加強監(jiān)測，維 持血流動力學(xué)穩(wěn)定,5、針對病理生理不同階段變化及處理(1) 防止呼吸窘迫綜合征(ARDS) ? 正壓高濃度供氧 保持氧飽和度90％以上 ? 如正壓供氧效果不好，則用氣管插管人工呼 吸或高頻通氣給氧 ? 及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素 ?

36、 應(yīng)用持續(xù)性血液透析治療，因誘發(fā)ARDS發(fā) 病許多介質(zhì)其分子量均<1000µ，通過透析可 清除介質(zhì),2) 糾正心衰保護心肌 抗心衰同時進行心肌保護治療，應(yīng)用輔 酶A，ATP和細胞色素C(3) 及早、間歇靜脈滴注肝素，應(yīng)用冷凝 沉淀物因其富合調(diào)理素a2表面結(jié)合糖蛋 白，又名纖連蛋白，可幫助機體的網(wǎng)狀 上皮系統(tǒng)過濾抗原或毒性顆