羊水栓塞的早期識

1、羊水栓塞的早期識別及護(hù)理,甘素娟2018-05-28,羊水栓塞的定義,羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。如發(fā)生于足月分娩者死亡可高達(dá)80%。,病 因,羊水栓塞多發(fā)生在產(chǎn)時或破膜時，亦可發(fā)生于產(chǎn)后，多見于足月產(chǎn)，但也見于中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，大多發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)。羊水栓塞的發(fā)生通常需要具備以下基本條件：羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過

2、強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮）；胎膜破裂（其中2/3為胎膜早破，1/3為胎膜自破）；宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇。發(fā)生羊水栓塞通常有以下誘因：經(jīng)產(chǎn)婦居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮縮過強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞。,高危因素,高齡剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝子癇前期及胎兒窘迫子宮裂傷、子宮破裂羊水過多、胎膜早破、多胎妊娠引產(chǎn)、產(chǎn)程過快（宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮）

3、少數(shù)民族存在一個以上的高危因素時，發(fā)生羊水栓塞的概率更大,臨床表現(xiàn),羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此早期診斷極其重要。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，多發(fā)生于前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、子宮收縮過強(qiáng)、子宮頸裂傷等情況下，表現(xiàn)為突然煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀；繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，肺底部出現(xiàn)鑼音，并迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，進(jìn)入休克或昏迷狀態(tài)，如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自

4、行恢復(fù)，如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),1.呼吸循環(huán)衰竭根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被診斷。,臨床表現(xiàn),2.全身出血傾向部分羊水栓塞患者經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)

5、衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在臨床上缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。,臨床表現(xiàn),3.多系統(tǒng)臟器損傷本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時患者可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。,鑒別診斷

6、,羊水栓塞容易誤診為其他的疾?。?.子癇抽搐通常有高血壓、水腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，雙肺聽診一般無啰音。DIC的檢查一般無異常。2.充血性心力衰竭有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。,鑒別診斷,3.腦血管意外患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。4.癲癇患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因?；颊?/p>

7、一般無DIC和腎衰。5.其他非DIC原因引起的產(chǎn)后出血一般可找到明確的病因，無凝血機(jī)制的改變。6.血栓栓塞性疾病患者往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。,預(yù)防,如能注意以下數(shù)項(xiàng)，則對于預(yù)防羊水栓塞有利。1.人工破膜時不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。2.不在宮縮時行人工破膜。3.掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管。4.掌握縮宮素應(yīng)用指征。5.對死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密

8、觀察。,預(yù)防,6.避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。（1）分娩時勿使宮縮過強(qiáng)，子宮收縮過強(qiáng)使宮腔內(nèi)壓力增高，可能引起子宮下段內(nèi)膜破裂，則宮縮時羊水由間隙進(jìn)入母體。需適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑及抑制子宮收縮劑，以緩減宮縮。（2）人工剝膜與人工破膜，擴(kuò)張宮頸和剝膜時均注意避免損傷，破膜后羊水可直接與開放的靜脈接觸，在宮縮增強(qiáng)的情況下易使羊水進(jìn)入母血循環(huán)。人工破膜時必須在宮縮間歇時進(jìn)行，減少羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的機(jī)會。（3）正確使用縮宮素，并嚴(yán)密觀察

9、，防止宮縮過強(qiáng)，在使用縮宮素時應(yīng)專人看護(hù)。（4）對有誘發(fā)因素者，嚴(yán)密觀察警惕本病的發(fā)生，如剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早期剝離，急產(chǎn)等。,羊水栓塞的緊急處理,（1）解除肺動脈高壓，改善低氧血癥。 1）立即予半臥位，面罩或氣管插管正壓給氧，必要時行氣管切開以保證供氧，預(yù)防和減輕肺水腫，改善心、腦、腎等重要器官的缺氧狀況。 2）遵醫(yī)屬給予解痙藥物的應(yīng)用，以緩解肺動脈高壓，改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。阿托品1mg+10

10、GS10Ml每15~30min靜脈推注1次；罌粟堿30~90mg加10%GS20ml靜脈緩?fù)啤?,（2）抗過敏，抗休克。 1）抗過敏：在改善缺氧的同時，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，氫考 100~200mg+10%GS50~100ml快速靜滴，在用300~800mg+10%GS250~500ml靜滴維持，或用地塞米松20mg+10%GS10ml靜脈推注后在加20mg于10GS液中靜脈滴注維持。 2）抗休克：補(bǔ)充血容量，可用右旋糖酐5

11、00ml靜滴，補(bǔ)充新鮮血液和血漿。如血壓仍不回升適當(dāng)可用升壓藥，多巴胺10~20mg=10%GS250靜滴，20~30滴/min,根據(jù)血壓調(diào)整滴速。,,3）糾正酸中毒；在作血氧分析及電解質(zhì)測定下若有酸中毒可用毛花5%碳酸氫鈉250ml靜滴，及時糾正電解質(zhì)紊亂。 4）糾正心衰：毛花丙0.4mg+10靜脈緩注，或毒毛花 K0.12~0.25mg同法靜脈緩注，必要時4~6h可重復(fù)應(yīng)用。,,（3）防治DIC：盡早應(yīng)用抗凝劑是關(guān)鍵。 1）

12、肝素鈉：用于羊水栓塞早期血液高凝狀態(tài)時，肝素鈉25~50mg(1mg=125U)+NS5%GS100ml靜滴1h,4~6h可重復(fù)1次，50mg+5%GS250ml緩慢滴注，如肝素過量可用魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白對抗肝素100U。 2）抗纖溶藥物的應(yīng)用及凝血因子的補(bǔ)充：如氨基己酸4~6g、氨甲苯酸0.1~0.3g、氨甲酸0.5~1g加NS或5%GS20~10ml靜滴。纖維蛋白2~4g/次。,,（4）預(yù)防腎衰、感染：注意尿量的觀察，當(dāng)

13、血容量補(bǔ)足后仍尿少則可用呋塞米20~40mg靜脈注射，或25%甘露醇250ml靜脈快速滴注，但有心衰時慎用。選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。,,3、產(chǎn)程與生命體征的監(jiān)測（1）監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度與胎兒情況。（2）觀察出血量及血凝情況，如子宮出血不止則應(yīng)做好子宮切除的術(shù)前準(zhǔn)備。（3）嚴(yán)密監(jiān)測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，做好詳細(xì)記錄。4、提供心理支持病人神志清醒，給予鼓勵，使其增強(qiáng)信心。對家屬的恐懼情緒給予理解和安慰，適當(dāng)