室早及室速的體表心電圖定位

1、室早及室速的體表心電圖定位,心臟傳導系統(tǒng),心臟的特殊傳導系統(tǒng)由竇房結、結間束（分為前、中、后結間束）、房間束（起自前結間束，稱Bachmann束）、房室束、束支（分為左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纖維）構成。心臟的傳導系統(tǒng)與每一心動周期順序出現(xiàn)的心電變化密切相關。,竇房結,,,,,,,,結間束,房室結,房室束,右束支,左束支,心臟傳導系統(tǒng),正常心電活動始于竇房結，興奮心房的同時經結間束傳導至房室結（順序傳導在此處延遲0

2、.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纖維順序傳導，最后興奮心室。這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應的波段。,希氏束很短，它自右向左穿過室間隔（此處與右側的三尖瓣葉及左側的二尖瓣葉很近），很快的分出寬帶的左束支，而它本身向右下伸延，成為右束支。右束支是條很明確的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纖維束的沿續(xù)，它沿室間隔右側向前下方向走行.右束支的開始段是在心室間隔右側的心內膜下

3、，中段(肌內段)自內膜下穿入間隔右壁的三分之一，第三段又穿出間隔肌層而位于間隔右側內膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖與三尖瓣前乳頭肌的心室部分處才開始分支，這才開始把激動傳入右室壁。,左束支為扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和無冠瓣之間由心室間隔膜部后方穿過。在室間隔左側心內膜深面下行一段距離后分成前支和后支。前支達心尖部，分成許多細支，吻合成心內膜下浦氏纖維網，它從心尖達左心室前乳頭肌;后支達后乳頭肌。約60％的人中除上述二大分支

4、外另一個中心支，向下沿行至間隔中部，因此名為間隔支。,上述的左右束支雖分布在左室壁及間隔右側上，但都尚未與心肌直接聯(lián)系.根據多年的研究左室壁的各分支將再分布為浦肯野纖維進入心室壁，由于左室更早的分支，其間隔分支便得以自心室間隔左側首先除極并向右上方擴散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的遠端也通過浦肯野纖維使兩側心室同時把經希氏束及上述左右分支傳下的激動使心室肌自內膜面向外膜面輻射性地除極。,QRS環(huán)（心室除極心電向量環(huán)）的形成：心室

5、的除極首先是由左束支的間隔分支自間隔的左下側向右上的間隔肌開始的，這樣自希氏束傳下的激動繼室間隔除極后，穿過右側面（約用0.005s一0.01s) ，通過右束支傳來的激動到達心尖部（右側間隔及小梁?。院蠹油ㄟ^左、右束支及其分支以及遍布于兩側心室內膜下的浦肯野纖維，迅速到達全部左、右心室的內膜面。左右心室壁的除極方向是自內膜面輻射狀地向外膜面除極。當右室壁的絕大部分已除極后，還有相當大的一部分左心室壁進行著除極。一般認為，左心室的后

6、底部或右心室的肺動脈根部心肌是心室壁中最后除極的部分。,心室除極過程模式圖,,,,QRS向量環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,心電向量與心電向量環(huán),心電圖的二次投影圖象,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,,＋,＋,＋,－,－,－,qR,Rs,Rs,,rSr’,QR,Rs,QRS向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影,QRS向量環(huán)在胸前導聯(lián)的投影,,,＋,－,V1,＋,－,V3,＋,－,V5,,rS,RS,Rs,早博或者室速發(fā)生時，由于局部心肌先行激動

7、，再將激動傳至心室其它部位，故同側心室先除極，對側心室除極延遲，心室除極順序發(fā)生改變，生成的向量環(huán)及其投影也隨之改變，可根據心電向量的概念導出早博或者室速發(fā)生的大概部位。,首先可通過QRS波形特點初步判斷異位激動來源于左室還是右室，高位還是低位。其臨床意義在于來源于左室的異位起搏幾乎均為器質性，異位起搏點越低，惡性度越高。來源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先行激動，故類似左束支阻滯圖形；反之，來源于左室的室早或室速則多數類似右束支

8、阻滯圖形，但左室間隔面、主動脈竇等特殊部位起源的室速亦可成左束支圖形；高位室間隔來源的早博由于可以同時向左右束支下傳，QRS波形與竇性QRS波形幾乎差不多。異位激動的起源點越低，QRS波形寬大畸形越明顯。如時限≥0.14 s，振幅較低，多個切跡多為病理性；此外，間隔部起源的異位心搏QRS往往比游離壁起源的窄。,QRS波電軸方向則主要與心肌的激動傳導方向有關。下壁、心尖部起源的激動由下向上傳導，故Ⅱ、Ⅲ、avF主波向下，反之，高位基底部

9、、右室流出道、高位左室間隔或高位側壁起源的激動由上向下傳導，Ⅱ、Ⅲ、avF主波向上。左室異位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示來源于左室間隔面，主波向下則可能來源于左室游離壁；右室異位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示來源于后下間隔面或游離壁，主波向下則可能來源于前上間隔面。胸前導聯(lián)主波若均成正向性，提示為心底部、后壁起源，均為負向性提示為前壁、前間隔或心尖間隔部。如有導聯(lián)呈現(xiàn)為QS型，則提示激動可能起源于投影于該導聯(lián)的部位，故傳導方向背向該導

10、聯(lián)。,室間隔早博 波形與竇性大同小異， QRS時限≤0.11 s；右束支早博 呈左束支阻滯圖形；右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多見。右室流出道早博類似左束支阻滯圖形，電軸正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均為QS型，有的V5、V6也可成QS型；,室性早搏定位診斷:,左束支主干早博 呈右束支阻滯圖形；左后分支早博 呈右束支加左前分支阻滯圖形；左前分支早博 呈右束支加左后分支阻滯圖形；左室后壁

11、早博 V1-V6 QRS主波向上‘左室前壁早博 V1、V2主波向上，V5、V6主波向下,室性早搏定位診斷:,室性早搏定位診斷:,室間隔早搏,早搏起自室間隔上、中、下部，起源位置越高，QRS形態(tài)越接近室上性，QRS時限通常小于0.11 s。若基本心律原呈束支傳導阻滯或預激綜合征，室性心律等，并發(fā)的早搏可呈“反正常化”。普通的心電圖診斷標準中關于室早的診斷標準不適用于室間隔早搏。有如下情況考慮室間隔早搏：如原有心律室內傳導正常，提前發(fā)

12、生的QRS-T與同導聯(lián)QRS-T波形基本相同；如原有心律存在室內傳導異常，QRS-T呈現(xiàn)寬大畸形，而提前發(fā)生的QRS形態(tài)接近正常；提前發(fā)生的QRS前無相關的心房波。,室間隔早搏與交界性早搏的鑒別,,早搏起自右束支，表現(xiàn)為典型的左束支傳導阻滯圖形：Ⅰ、aVL、V5、V6呈單向寬大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波；額面QRS電軸小于110°；早搏起自右束支近端者，QRS時間可小于120ms，發(fā)自遠端者，QRS時間≥

13、120ms。右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個QRS環(huán)投影在V1、V2導聯(lián)負側形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導聯(lián)軸正側，形成單向寬大R波形，呈左束支傳導阻滯圖形。,右束支早搏,右室流出道早搏,室性早搏類似左束支傳導阻滯圖形；額面室性早搏

14、電軸正?；蛴移虎?、Ⅲ、aVF導聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型；室性早搏的時間≥120ms。右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，Ⅱ、Ⅲ、aVF向上。右胸導聯(lián)以S波為主；V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)高大的R波。,右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別,鑒別要點             右室肌性早搏  

15、0;           右束支性早搏—————————————————————————————Ⅰ、aVL圖形             QS、Qr或rS型             

16、;    RⅡ、Ⅲ、aVF QRS振幅        最大                     較大QRS時間            &

17、#160;    多≥140ms           多在120～140ms之間室性早搏額面電軸        正?；蛴移?#160;      正常或左偏—————————————————————————————,早博呈右束支阻滯圖形：V

18、1呈rsRˊ型；Ⅰ、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時間≤120ms（激動起自左束支主干近端）或＞120ms（激動起自左束支遠段），左、右束支除極時間差別大于40ms。由左束支主干發(fā)出的早搏亦具有雙向性傳導的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導阻滯

19、圖形，若≥40ms時，將出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯圖形。,左束支主干早搏,胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯；肢體導聯(lián)呈左后分支阻滯圖形，即Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，電軸≥110°。左前分支所發(fā)出的早搏激動一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導阻滯加左后分支阻滯圖形。,左前分支早搏,胸壁導聯(lián)室性早搏呈右束支傳導阻滯圖形

20、：V1呈rsRˊ型；V5、V6的S波寬鈍不增深；肢體導聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型；電軸在-45°以上。起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導阻滯加左前分支阻滯圖形。,左后分支早搏,—————————————————————————————————鑒別要點 左束支

21、主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏—————————————————————————————————V1 QRS的形態(tài) rsRˊ rsRˊ rsRˊⅠ導QRS的形態(tài) Rs rS qRsⅡ、Ⅲ、aVF導聯(lián) R、Rs qR

22、rSQRS的形態(tài)QRS電軸 正常 ≥110° -30°～90°—————————————————————————————————,左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別,胸導V1～V4或V5導聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢導：室性早搏起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。發(fā)自左室前壁的早

23、搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5導聯(lián)軸負側，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部，產生的最大QRS向量指向下方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)軸正側，出現(xiàn)以R波為主的QRS波群，若是起自前下部，則除極向量指向上方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)軸負側，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。依據V1～V5導聯(lián)室性早搏主波向下這一條即可作出診斷。,左室前壁肌性早搏,胸導V1～V6導聯(lián)或V5導聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；

24、肢導：起自后上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；發(fā)自后下部，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5導聯(lián)軸正側，形成以R波為主的QRS波群。若激動起源于心室后上部，產生的最大QRS向量指向下方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)軸正側，形成以R波為主的QRS波群；若是起自后下部，則除極向量指向上方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)軸負側，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。依據V1～V5導聯(lián)室性早搏主波向上這

25、一條即可作出診斷。,左室后壁肌性早搏,起源于右心室的早搏：胸導聯(lián)符合左束支阻滯圖形. QRS波主波方向在V5及Ⅰ導聯(lián)向上，在V1導聯(lián)主波向下或呈明顯的RS型，其R波往往較胖，時限大于30ms。即類似左束支傳導阻滯波形.（右室流出道源）,起源于左心室的早搏：胸導聯(lián)呈較典型的右束支阻滯圖形。QRS波主波方向在V1導聯(lián)向上，在V5及Ⅰ導聯(lián)有明顯S波，且相對寬鈍。即類似右束支傳導阻滯波形。,起源于間隔部的室早：室性早搏波形與同導聯(lián)室上型QRS-

26、T波形基本相同過早發(fā)生的QRS之前無相關的心房波。Ⅰ導聯(lián)QRS波呈雙相波；QRS時限相對較窄，QRS主波方向與竇性下傳的基本一致。,起源于室間隔頂部的室早：各導聯(lián)大部分心搏為左束支傳導阻滯，Ⅰ、avR、V2、V5、導聯(lián)第三個心搏，V3、V6導聯(lián)第二個心搏系起源于室間隔頂部的室早，因其位于左束支阻滯部位以下，與左右束支幾乎等距，故QRS時限、形態(tài)反而呈正常圖形特點。,起源于右束支的室性早搏：呈典型的左束支阻滯圖形。Ⅰ、aVL、V5、V6導

27、聯(lián)呈粗鈍的R型，V1呈rS型，S波明顯寬大。,起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滯圖形。 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈R型，Ⅰ、V5呈R型，但aVR與aVL均呈QS型。,起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滯圖形。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈R型，V5、V6呈粗鈍R型。aVR與aVL均呈QS型。,起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左右室的前下部，其早搏的除極方向是向上向后，所以 V1-V4，甚至V5V6均呈S波為主圖形。 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS波

28、主波向下，aVL及aVR導聯(lián)主波向上。,起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除極由前向后除極所以V2-V5以至V6均以S波為主或呈QS型，下壁由下向上除極所以Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的主波向下或呈QS型。,起源于左心室前上壁的室早：起源前壁者V2-V5均以S波為主或呈QS型，上方則Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的主波向上。,起源于左心室后上壁的室早：起源于心室后壁的室早，心室除極是由后向前除極的，所以V1～V5導聯(lián)QRS波主波均向上；而位置在上方

29、，由上向下除極Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS主波方向是向上的或呈R型。,起源于心室后下壁的室早：V1～V5導聯(lián)QRS波主波均向上。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS主波方向是向下的或呈QS型。,起源于左前分支的室早：呈右束支阻滯圖形+左后分支阻滯圖形（電軸顯著右偏）。,起源于左后分支的室早：心電圖呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形,起源于左室下側壁源的室早：圖形相當于起源左后分支阻滯圖形， V1、V2導聯(lián)QRS以R波為主， V5、V6導聯(lián)的QRS以S波為主

30、。,心室激動產生的QRS形態(tài)取決于激動的波峰如何從起源點擴布到心臟其它部位，故可通過QRS形態(tài)推斷其起源部位。從向量的角度說，室速的定位與室早的定位原理相同。但須注意的是，此定位原則的一個重要前提是假定心臟結構正常，各向傳導能力均一致。故特發(fā)性室速定位相對容易，而器質性心臟病可能由于病灶的不均一性及傳導能力的不均一性、心臟結構的異常等等因素，定位的準確性往往不如特發(fā)性室速。,室速定位診斷,RVOT：QRS成左束支圖形，Ⅱ、Ⅲ、avF主

31、波向上，胸前導聯(lián)較早移行為R波，提示室速起源可能位于后壁。,左后分支室速：心電圖呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形（電軸左偏）,起源于右心室室間隔的室速：A、B、C三種不同室速均起源于室間隔右室面中上部，均成LBBB型，且均為Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)主波向上，起源部位越高，R波振幅越高，同時可以看到有A到C，Ⅰ、avL導聯(lián)主波由下變?yōu)橄蛏稀?起源于左室前側壁的室速：A、B、C、D、E五種不同室速均起源于左室前側壁，均成RBBB型，即V1 R波成R

32、或qR型，室速A、B、E起源位置相近，額面電軸上偏，室速D、C起源位置相對比A、B、E更高，但電軸亦呈上偏,負同向性見于心室前壁室速，V1-V6均成QS型提示室速起源于前壁近心尖部。,正同向性見于心室前壁室速，V1-V6均以R波為主，該室速起源于后壁基底部。,起源于左室前下間隔面的室速：A、B、C、D、E五種不同室速均成LBBB型，Ⅱ、Ⅲ、avF均成QS型，提示起源部位偏下，Ⅰ、avL主波均向上，提示起源于間隔面,起源于左室前間隔的室速