四種流出道室性心律失常心電圖定位方法的比較.pdf

1、目的：體表心電圖對(duì)流出道室性心律失常左右起源的判斷方法，特別是針對(duì)右室流出道與主動(dòng)脈竇這兩個(gè)鄰近的解剖部位的方法主要有以下四種:1、R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)法。2、移行區(qū)指數(shù)法。3、V2移行指數(shù)法。4、Sv2/Rv3指數(shù)法。
　　本研究通過四種方法的系統(tǒng)比較，希望比較不同方法之間的優(yōu)劣程度以及繁瑣程度，為以后流出道室性心律失常患者在接受導(dǎo)管射頻消融手術(shù)前的體表心電圖定位方法學(xué)選擇上提供參考價(jià)值。
　　方法：收集南方醫(yī)科大學(xué)南方

2、醫(yī)院心血管內(nèi)科（含CCU病區(qū)）2010年1月1日至2013年12月31日所有成功接受射頻消融手術(shù)的室性心律失常（包括室性早搏和室性心動(dòng)過速）患者病歷資料，提取病人病案資料、體表心電圖結(jié)果、出院診斷及手術(shù)記錄等相關(guān)信息進(jìn)行分析。
　　本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為:1）患者接受射頻消融手術(shù)并且手術(shù)成功，且手術(shù)記錄示靶點(diǎn)位于流出道;2）室性早搏患者已行24小時(shí)動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢查結(jié)果顯示單形性室早負(fù)荷≥10％或室性早搏次數(shù)大于10000次/24

3、小時(shí)[20，21];3）患者的竇性節(jié)律及室性心律失常發(fā)作時(shí)的體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖資料完整，室性心律失常發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上;4）患者若術(shù)前曾經(jīng)服用過抗心律失常藥物，術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期以上;5）心臟體格檢查、超聲心動(dòng)圖和X胸片結(jié)果顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常。
　　本研究的排除標(biāo)準(zhǔn):1）超聲心動(dòng)圖檢查存在心臟房室腔的擴(kuò)大、肥厚及合并其他器質(zhì)性改變者;2）冠脈動(dòng)脈

4、造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果顯示存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者;3）在經(jīng)流出道以外的部位消融成功患者。
　　室性心律失常的射頻消融手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)定義為:射頻消融術(shù)后患者室性早博/室性心動(dòng)過速消失或出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏（≤1次/分鐘），或術(shù)后靜滴異丙腎上腺素(ISO)密切觀察30分鐘，室性早搏數(shù)目＜10個(gè)（形態(tài)與術(shù)前相似）。
　　根據(jù)手術(shù)靶點(diǎn)具體位置，將所入選的患者分為右室流出道(RVOT)組和主動(dòng)脈竇(ASC)組。
　

5、　研究以手術(shù)中成功消融的部位作為金標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)四類體表心電圖定位方法所需要的心電圖指標(biāo)，選擇基線平穩(wěn)、圖形清晰的心動(dòng)周期，對(duì)每位入選患者患者在竇性心律以及室性心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖進(jìn)行相關(guān)導(dǎo)聯(lián)指標(biāo)的測(cè)量，根據(jù)每種方法的步驟代入搜集到的每位患者體表心電圖的數(shù)據(jù)，得出每位患者用不同方法判斷所得出的判別結(jié)果，并與每位患者的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果進(jìn)行一一對(duì)照。采用四格表方式分析，得出每種方法的敏感性，特異性，陽性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值，并繪制各種方法的ROC曲

6、線，比較四種方法的ROC曲線下面積大小。
　　結(jié)果：(1)經(jīng)過對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科（含CCU病區(qū)）2010年1月1日至2013年12月31日住院病人的篩選，去除重復(fù)住院的患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共搜集得符合條件患者202例。其中男性94人，女性108人。年齡情況ROVT組年齡40.3±15.2歲，ASC組42.6±16.6歲。在此202例患者中，消融靶點(diǎn)位于右室流出道共計(jì)144例，其中間隔部124例，游離壁20例;

7、靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈竇的58例，其中位于左冠竇51例，右冠竇3例，左右冠竇之間4例。其中通過體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)的移行判斷，存在心臟轉(zhuǎn)位的患者有42例，其中RVOT組31例，ASC組11例。兩組患者臨床特征的各項(xiàng)指標(biāo)包括性別、年齡、術(shù)前24小時(shí)室性早搏數(shù)目、術(shù)前室性早搏負(fù)荷、左室射血分?jǐn)?shù)、竇性心律時(shí)是否存在心臟轉(zhuǎn)位、射頻消融術(shù)后24小時(shí)室性早搏數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，
　　(2)右室流出道組與主動(dòng)脈竇組患者的體表心電圖測(cè)量指

8、標(biāo)中除竇律移行區(qū)積分（2.9±0.7 VS2.8±0.8，t=0.881，P=0.379）、竇律時(shí)V2R振幅(0.51±0.35mV VS0.60±0.34 mV，t=-1.667，P=0.097)、竇律V2S振幅(1.22±0.17mV VS1.23±0.29 mV，t=-0.304，P=0.761)、室早QRS時(shí)限(0.18±0.05mSVS0.17±0.02 mS，t=1.475，P=0.142)這四項(xiàng)指標(biāo)在ROVT組及ASC組之

9、間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外，其余的指標(biāo)特別是移行區(qū)指數(shù)（-0.42±0.52 VS0.46±0.78，t=-0.344，P＜0.01）、V2移行指數(shù)（0.91±0.35 VS0.33±0.15，t=12.164，P＜0.01）、R波時(shí)限指數(shù)（0.34±0.14 VS0.53±0.18，t=-8.013，P＜0.01）、R波振幅指數(shù)（0.18±0.09VS0.45±0.16，t=-15.176，P＜0.01）、SV2/RV3指數(shù)（2.22±

10、0.981 VS0.81±0.37，t=-10.643，P＜0.01）在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(3)在不考慮竇性心律時(shí)是否存在心臟轉(zhuǎn)位的情況下，對(duì)患者進(jìn)行整體分析，可得出總體患者四種方法的比較中，敏感性V2移行指數(shù)＞Sv2/Rv3指數(shù)＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)＞移行區(qū)指數(shù)（V2移行指數(shù)最高93.5％，其次是Sv2/Rv3指數(shù)89.2％，R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)為80.5％，移行區(qū)指數(shù)最低，為62.3％）;特異性Sv2/Rv

11、3指數(shù)＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)＞移行區(qū)指數(shù)＞V2移行指數(shù)(SvVRv3指數(shù)最高93.8％。其次是R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)92.1％，移行區(qū)指數(shù)為91.3％，最低為V2移行指數(shù)72.6％）;陽性預(yù)測(cè)值Sv2/Rv3指數(shù)＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)＞移行區(qū)指數(shù)＞V2移行指數(shù)（Sv2/Rv3指數(shù)最高83.6％，其次是R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)80.6％，移行區(qū)指數(shù)為74.5％，最低為V2移行指數(shù)的54.5％）;陰性預(yù)測(cè)值Sv2/Rv3指數(shù)＞V2移行指數(shù)

12、＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)＞移行區(qū)指數(shù)（Sv2/Rv3指數(shù)最高95.8％，其次是V2移行指數(shù)95，3％，R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)92.5％，最低為移行區(qū)指數(shù)的89.6％）。四種方法的ROC曲線下面積比較，移行區(qū)指數(shù)的面積最小，為0.804，與其余方法行兩兩比較，，P值均小于0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而其余三種方法ROC曲線下面積分別為V2移行指數(shù)0.945，R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)0.954，Sv2/Rv3指數(shù)0.941，兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，

13、P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(4)單獨(dú)對(duì)竇性心律時(shí)存在心臟轉(zhuǎn)位的患者分析，敏感性V2移行指數(shù)＞Sv2/Rv3指數(shù)＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)＞移行區(qū)指數(shù)（V2移行指數(shù)最高93.9％，其次是Sv2/Rv3指數(shù)86.6％，R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)78.1％，最低為移行區(qū)指數(shù)72.3％);特異性Sv2/Rv3指數(shù)＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指＞移行區(qū)指數(shù)＞V2移行指數(shù)（Sv2/Rv3指數(shù)最高94.7％，其次為R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)88

14、.1％，移行區(qū)指數(shù)84.5％，最低為V2移行指數(shù)80.1％）;陽性預(yù)測(cè)值Sv2/Rv3指數(shù)＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)＞V2移行指數(shù)＞移行區(qū)指數(shù)（Sv2/Rv3指數(shù)最高85.3％，其次為R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)81.7％，V2移行指數(shù)76.7％，最低為移行區(qū)指數(shù)78.5％）;陰性預(yù)測(cè)值V2移行指數(shù)＞Sv2/Rv3指數(shù)＞R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)＞移行區(qū)指數(shù)（V2移行指數(shù)最高95.2％，其次為Sv2/Rv3指數(shù)88.1％，R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)83

15、.6％，最低為移行區(qū)指數(shù)81.2％）。四種方法ROC曲線下面積，移行區(qū)指數(shù)0.943，V2移行指數(shù)0.903，R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)0.877，Sv2/Rv3指數(shù)0.903，四種方法兩兩比較P值均大于0.1，表明四種方法的曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：(1)在不考慮竇性心律時(shí)是否存在心臟轉(zhuǎn)位的情況下，對(duì)患者進(jìn)行整體分析，可得出總體患者中，敏感性以V2移行指數(shù)最高，特異性以Sv2/Rv3指數(shù)最高，陽性預(yù)測(cè)值最高為Sv2/R

16、v3指數(shù)，陰性預(yù)測(cè)值最高為Sv2/Rv3指數(shù)。四種方法的ROC曲線下面積比較，移行區(qū)指數(shù)的面積最小，與其余方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而其余三種方法ROC曲線下面積兩兩比較后發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單獨(dú)對(duì)竇性心律時(shí)存在心臟轉(zhuǎn)位的患者分析，敏感性以V2移行指數(shù)最高，特異性以Sv2/Rv3指數(shù)最高，陽性預(yù)測(cè)值最高為Sv2/Rv3指數(shù)，陰性預(yù)測(cè)值最高為V2移行指數(shù)。四種方法ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(2)無論有無心臟轉(zhuǎn)位，Sv

17、2/Rv3指數(shù)與V2移行指數(shù)及R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)的診斷價(jià)值相當(dāng)。而不存在心臟轉(zhuǎn)位的情況下移行區(qū)指數(shù)診斷價(jià)值不及Sv2/Rv3指數(shù)、V2移行指數(shù)及R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)，而存在心臟轉(zhuǎn)位的時(shí)候則與其余三者價(jià)值相當(dāng)。因?yàn)镾v2/Rv3指數(shù)僅需要測(cè)量室性心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖指標(biāo)，體表心電圖的數(shù)據(jù)測(cè)量及計(jì)算方法都較V2移行指數(shù)及R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)簡(jiǎn)便，在不存在心臟轉(zhuǎn)位時(shí)Sv2/Rv3指數(shù)法診斷價(jià)值又高于移行區(qū)指數(shù)，所以無論心臟有無轉(zhuǎn)位，