右室電極植入部位與體表心電圖QRS波形態(tài)相關(guān)性研究.pdf

1、目的:隨著對起搏器起搏部位相關(guān)研究的不斷深入，目前關(guān)于傳統(tǒng)的右心耳及右室心尖部起搏可能導(dǎo)致心臟激動(dòng)方向與正常相反使QRS時(shí)限增加，引起房室、雙心室收縮舒張失同步性問題愈來愈受到重視。選擇性部位起搏應(yīng)運(yùn)而生，有助于減小右室心尖部起搏引起的非同步心室激動(dòng)。越來越多的臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)永久起搏器起搏部位與患者遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。盡管心臟CT、超聲等影像學(xué)手段對判斷電極植入部位提供更多的信息，但術(shù)中應(yīng)用受到一定限制。如何應(yīng)用好術(shù)中傳統(tǒng)的X線定位方法

2、，對其進(jìn)一步細(xì)化分區(qū)，通過優(yōu)化心室起搏心電圖的QRS波形態(tài)、時(shí)限、電軸等方法以獲得更接近生理狀態(tài)下（房室結(jié)下傳）的QRS波形態(tài)以尋找最為理想的右室起搏部位，是本研究的目的。
　　方法:連續(xù)入選大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年1月到2013年8月因病態(tài)竇房結(jié)綜合癥(Sick Sinus Syndrome，SSS)，房室傳導(dǎo)阻滯(AtrialventricularBlock，AVB)及心房顫動(dòng)伴長間歇等符合起搏器植入適應(yīng)癥而首次植入

3、永久起搏器的患者。優(yōu)選起搏部位為中位室間隔。分別記錄右室起搏術(shù)前、術(shù)后的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。測量術(shù)前術(shù)后QRS波時(shí)限、振幅、電軸，并評價(jià)右室起搏后與起搏前心電圖的似然度。關(guān)于右室電極的定位，X線影像學(xué)采用左前斜30°與右前斜45°相結(jié)合的方法，右前斜時(shí)通過影像學(xué)3×3網(wǎng)格定位法將右室心腔自左及右，自上而下按順序依次平均分為9個(gè)起搏分區(qū)，分別命名為a—i。網(wǎng)格定位法中的b、e、f區(qū)接近于傳統(tǒng)定位中的間隔部起搏，b區(qū)為高位間隔，e及f區(qū)為中位間

4、隔起搏，少數(shù)f區(qū)接近低位間隔，h及i區(qū)位于心尖部，少部分接近低位間隔部。結(jié)合上述不同定位方法評價(jià)不同起搏區(qū)域QRS波時(shí)限、振幅、電軸，及起搏后與起搏前心電圖的似然度。
　　結(jié)果:符合條件的入選患者共450例，包括男性226例，女性224例。(1)QRS波時(shí)限在不同分區(qū)的差異:右室電極位于e區(qū)時(shí)QRS波時(shí)限最窄（102.89±33.36ms），按照QRS波時(shí)限由窄至寬順序依次為e區(qū)、b區(qū)（104.17±17.82ms）、f區(qū)（108

5、.80±29.28 ms）、h區(qū)（136±36.06ms）、i區(qū)（151.81±28.17ms），其中h區(qū)及i區(qū)與其他三區(qū)時(shí)限有顯著差異(P=0.01)。5個(gè)分區(qū)中，e區(qū)起搏后QRS波時(shí)限較術(shù)前增加幅度最?。?3.99±18.77％），i區(qū)QRS時(shí)限增加幅度最大，與其他分區(qū)比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.01)，b、e及f區(qū)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(2)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行的差異:R/S移行在V4導(dǎo)聯(lián)及以后的比例按照由低

6、到高的順序依次為:e區(qū)(76.6％)、b區(qū)(83.3％)、f區(qū)(88.2％)、i區(qū)(90.6％)、h區(qū)(100％)，其中h區(qū)所有患者R/S均移行在V4導(dǎo)聯(lián)之后，敏感度高。(3) QRS波電軸在不同分區(qū)的差異:i區(qū)起搏后電軸左偏最明顯（-60.23±26.05°），h區(qū)其次（-23.21±25.00°），b區(qū)（100.34±4.02°）、e區(qū)(45.00±30.15°)及f區(qū)(76.21±34.01°)三區(qū)電軸基本屬于正常范圍，h及i區(qū)與