休克診治簡述

1、休克,王 鳴杭州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科,休克是指各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體，有多種體液因子參與，以急性循環(huán)功能障礙、尤其是微循環(huán)功能障礙為主要特征，致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。臨床上表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少或無尿，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小和/或血壓降低。,正常血液循環(huán),休克的發(fā)病機(jī)制,休克的病因分類,,創(chuàng)傷性休克失血性休克,按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類,低動力型休克(低排高阻型休克)

2、,高動力型休克(高排低阻型休克),類型,特點(diǎn),心輸出量↑，外周阻力↓，BP ↓,心輸出量↓，外周阻力↑，BP ↓,休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制,缺血缺氧期,,(一) 缺血缺氧期,(Ischemic hypoxic stage),1. 微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制,,2.缺血缺氧期微循環(huán)變化,? 毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑,? 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,? 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,? 關(guān)閉的毛細(xì)血管 增多,?血液經(jīng)動–靜脈

3、短路和直捷通路迅速流入微靜脈,,3. 微循環(huán)缺血缺氧對機(jī)體的影響,1）回心血量↑,自身輸血: 靜脈收縮、動靜脈短路開放,自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑,2） 心輸出量↑(心源性休克除外) 心率↑，收縮力↑，回心血量↑,3）外周阻力↑,(1) 有利于維持動脈BP,醛固酮↑: 腎小管重吸收鈉水↑,(2) 有利于心腦血供,1）腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏； α受體密度低,2）冠狀動脈: β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受

4、體興奮→縮血管效應(yīng),3） BP維持正常,4.微循環(huán)缺血期的主要臨床表現(xiàn),交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,(二) 淤血缺氧期,(Stagnant hypoxic stage),1.淤血期微循環(huán)變化,? 前阻力小于后阻力,? 毛細(xì)血管開放數(shù)目增多,? 灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流,? 前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮,酸中毒,局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積,內(nèi)毒素的作用,2. 微循環(huán)淤血的機(jī)制,失血、創(chuàng)傷等,3.微循環(huán)淤血對機(jī)體的影響,? 有效循環(huán)血量↓,

5、? 外周阻力↓,(1) BP進(jìn)行性↓,(2) 重要器官供血↓、功能障礙,? 心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓,,4.微循環(huán)淤血期的主要臨床表現(xiàn),微循環(huán)淤血,(Microcirculation failure stage),(三) 微循環(huán)衰竭期,1.衰竭期微循環(huán)變化,? 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張? 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成? 灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止,2. 微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制,（１）血液進(jìn)一步濃縮，血液粘滯性升高，血液處于高凝狀態(tài)

6、，加之血流速度緩慢，極易導(dǎo)致DIC。（２）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷（３）組織受損釋放出大量組織因子（４）異型輸血等情況所致的休克中，紅細(xì)胞大量破壞，釋放出磷脂和ADP，促進(jìn)凝血過程。 （５）體內(nèi)生成大量促凝物質(zhì)，如血小板活化因子、TXA2等，可促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞聚集，加速DIC形成,3. 微循環(huán)衰竭對機(jī)體的影響,DIC、重要器官功能衰竭,4. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn),DIC,休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化,,休克早期

7、 休克期 休克晚期,,特點(diǎn),痙攣、收縮；前阻力?后阻力；缺血，少灌少流。,微血管收縮反應(yīng)?，擴(kuò)張，淤血；“灌”?“流”。,麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。,[H+]?，平滑肌對CA反應(yīng)性?；擴(kuò)張血管體液因子釋放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。,血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血

8、；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化。,機(jī)制,影響,機(jī)體代償組織缺血、缺氧。,失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。,休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。,,休克時機(jī)體代謝與功能變化,一、細(xì)胞損傷,? ATP不足，鈉泵失靈，細(xì)胞腫脹?線粒體腫脹、崩解?溶酶體破裂?細(xì)胞凋亡,,能量生成嚴(yán)重障礙,鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥,糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒,二、休克中的代謝障礙,,器官功能障礙,

9、(Impairment of organic function),,(一) 腎功能障礙,早期,腎血流灌注↓,,GFR↓,少尿,,,急性功能性腎衰,(Renal failure),,急性器質(zhì)性腎衰,持續(xù)腎缺血及微血栓形成,少尿,晚期,,急性腎小管壞死,,,(二)肺功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征: 在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。 肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、

10、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化。,(Respiration failure),臨床常見休克指南,感染性休克,低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）,低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）。,低血容量休克的主要病理生理改變是有

11、效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。,低血容量休克的循環(huán)容量丟失原因,,,,顯性,非顯性,低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)

12、改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg）、尿量＜0.5ml/（kg·h）、心率＞100次/分、中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg等指標(biāo)。,失血的分級(以體重70kg為例),,低血容量休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。,推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級,,病因及早期診斷,推薦意見1：應(yīng)重視臨床

13、低血容量休克及其危害(E級)。推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（C級）。推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測（E級）。推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧（E級）。,推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送（C級）。推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化（E級）。推薦意見

14、7：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（E級）。推薦意見8：對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）。,治療,推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施（D級）。推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血（D級）。推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人，（D級）。,液體復(fù)蘇,液體

15、復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。 推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時,應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題（C級）。,推薦意見13：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異（C級）。推薦意見14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路（E級）。推薦意見1

16、5：對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療（C級）。推薦意見16：大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充（C級）。,推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物（E級）。推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（D級）。,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能

17、作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（D級）。推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(biāo)。（C級） 推薦意見22：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測（B級）。,未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級)。推薦意見

18、24：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級)。,,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南 2008,嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙 或組織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或 少尿 膿毒性休克： 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇 后

19、仍持續(xù)低血壓,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行；前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) （1 C）中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL/ kg×h 中心靜脈（上腔靜脈） 或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)， 應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使 Hct≥30%， 使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg×min) ( 2 C),膠體

20、和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B） 對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或30分鐘輸注1000ml 300-500ml膠體液開始， 對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（ 1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補(bǔ)液 （1 D）,診斷,推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1 C） 血培養(yǎng)至少2次 （血量≥10ml ） 經(jīng)皮

21、靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外） 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊 液、傷口分泌物等推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,抗生素治療,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi)（1 D ， 1 B ）初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感 染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應(yīng)每日

22、進(jìn)行評價以保證療效、防止耐藥、減少 毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C）,銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D） 經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選 擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、 免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長 （1 D）,病因治療,起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（ 1D） 評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭， 尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織

23、清創(chuàng)、 去除潛在感染裝置 （1 C）,如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺 ， 而不是外科手術(shù)引流（1 D） 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除 （1 C）,血管收縮藥,動脈平均壓應(yīng) ≥65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑

24、量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥 患者無益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2 C） 需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2 B） 氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2 B）,建議下列情況加用氟氫

25、考的松每日50mg口服：（2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議,當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D） 皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于氫化考的松 300mg/日 （1 A） 膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量

26、或應(yīng)激量激素（1 D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險高的患者使用（2 B） APACHE Ⅱ評分≥25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險低的患者不使用該藥（1 A） APACHE Ⅱ評分＜20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦

27、用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D）,反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板＜ 5×109/L 血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞ 50×109/L,機(jī)械通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARD

28、S 小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓≤30cmH2O （1 C） 容許性高碳酸血癥（1 C） 設(shè)定PEEP(呼氣末正壓)以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B）

29、 輕中度Ⅰ 型呼衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒， 能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗（1 A） 低水平PSV CPAP持續(xù)氣道正壓通氣 5cmH2O左右 T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時間（1 C）,鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛

30、和肌松劑,接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B）間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B）盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B）血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1

31、 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng) （2 B）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 時不建議使用碳酸氫鈉（ 1B）,預(yù)防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素 有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用

32、機(jī)械預(yù)防手段（1 A） 如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）擇性消化道凈化治療建議使用，但有爭議。 雖然多項研究表明

33、口服萬古霉素是安全的，但其是否會導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注。,,心源性休克 心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙，導(dǎo)致組織灌注不足的狀態(tài)。,心源性休克的原因主要有以下四類：,診斷依據(jù),1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴(yán)重的惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。2．早期病人煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸表情淡漠、意識模糊、神志不清直至昏迷。,3．體檢心率逐

34、漸增快，常＞120/min。收縮壓＜10.64kPa（80mmHg），脈壓差＜2.67kPa（20mmHg），后逐漸降低，嚴(yán)重時血壓測不出。脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴(yán)重者呈單音律。尿量 ＜17ml/h，甚至無尿。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，以及多器官衰竭。4．血流動力學(xué)監(jiān)測提示心臟指數(shù)降低、左室舒張末壓升高等相應(yīng)的血流動力學(xué)異常。,檢查,1．血?dú)夥治觥?．彌漫

35、性血管內(nèi)凝血的有關(guān)檢查。血小板計數(shù)及功能檢測，出凝血時間，凝血酶原時間，凝血因子Ⅰ，各種凝血因子和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。3．必要時做微循環(huán)灌注情況檢查。4．血流動力學(xué)監(jiān)測。5．胸部 X 線片，心電圖，必要時做動態(tài)心電圖檢查，條件允許時行床旁超聲心動圖檢查。,治療,1．一般治療（1）絕對臥床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者嗎啡3～5mg或度冷丁50mg，靜注或皮下注射，同時予安定、苯巴比妥。（2）建立有效的靜脈通道，必

36、要時行深靜脈插管。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（3）氧療：持續(xù)吸氧，氧流量一般為4～6L/min，必要時氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。,2．補(bǔ)充血容量首選低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，或0.9%氯化鈉液、平衡液500ml靜滴，最好在血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，前20min內(nèi)快速補(bǔ)液100ml，如中心靜脈壓上升不超過0.2kPa（1.5mmHg），可繼續(xù)補(bǔ)液直至休克改善，或輸液總量達(dá)500～750m

37、l。無血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)條件者可參照以下指標(biāo)進(jìn)行判斷：訴口渴，外周靜脈充盈不良，尿量＜30ml/h，尿比重＞1.02，中心靜脈壓＜0.8kPa（6mmHg），則表明血容量不足。,3．血管活性藥物的應(yīng)用首選多巴胺或與間羥胺（阿拉明）聯(lián)用， 從2～5mg/(kg.min)開始漸增劑量，在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動力學(xué)資料選擇血管擴(kuò)張劑。（1）肺充血而心輸出量正常，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＞2.4kPa（18mmHg），而心臟指數(shù)＞2.2L/(min．m2

38、)時，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油15～30mg/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。,（2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)＜2.2L/(min.m2)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜2.4kPa（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用動脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明100～300mg/min靜滴或泵入，必要時增至1000～2000mg/min。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)＜2.2L/(min.m2)，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜2

39、.4kPa（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用硝普鈉，10mg/min開始，每5min增加5～10mg/min，常用量為40～160mg/min，也有高達(dá)430mg/min才有效。,4．正性肌力藥物的應(yīng)用,（1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死的頭24h，尤其是6h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無改善時可酌情使用西地蘭0.2～0.4mg，靜注。（2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖?，

40、合并低血壓時選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺毛細(xì)血管嵌頓壓高，體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺5～10mg/(kg.min)，亦可選用多培沙明0.25～1.0mg/(kg.min)。（3）雙異吡啶類藥物：常用氨力農(nóng)0.5～2mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng)2～8mg，靜滴。,5．其他治療,（1）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或克分子乳酸鈉，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計算補(bǔ)堿量。（2）激素應(yīng)用：早期（休克4～6 h

41、內(nèi)）可盡早使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松（氟美松）10～20mg或氫化可的松100～200mg，必要時每4～6 h重復(fù)１次，共用1～3 d，病情改善后迅速停藥。（3）納洛酮：首劑0.4～0.8mg，靜注，必要時2～4 h后重復(fù)0.4mg，繼以1.2mg置于500ml液體內(nèi)靜滴。,（4）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、體外反搏、左室輔助泵等機(jī)械性輔助循環(huán)。（5）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死病

42、人應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進(jìn)行急診冠狀動脈成形術(shù)；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補(bǔ)等。（6）心肌保護(hù)：1,6-二磷酸果糖5～10g/d，或磷酸肌酸（護(hù)心通）2～4g/d，酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。,6．防治并發(fā)癥（1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時呼氣末正壓給氧，適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，如尼可剎米（可拉明）0.375g或洛貝林（山梗菜堿）3～6mg靜

43、注；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強(qiáng)抗感染等。（2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時補(bǔ)充血容量，酌情使用利尿劑如速尿20～40mg靜注。必要時可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。,（3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用興奮劑及鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)補(bǔ)充促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥，如腦活素、胞二磷膽堿、三磷酸腺苷等。（4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林（乙酰水楊酸）、雙嘧達(dá)莫