兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）課件

1、李守衛(wèi),兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(201 5版),2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛可；2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”心對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。基于國(guó)際

2、指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)。,膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septic shock)是指膿毒癥誘導(dǎo)組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克

3、晚期呈難治性低血壓。,定義,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考表1。,診斷,表1 與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo),感染(可疑或已證實(shí))伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥一般指標(biāo) 1.體溫變化：發(fā)熱(肛溫>38．5℃)或低體溫(

4、肛溫12×109幾)，白細(xì)胞減少(10％ 2.血漿c反應(yīng)蛋白水平超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 3.血漿前降鈣素水平超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差8器官功能障礙指標(biāo) 1.低氧血癥：Pa02／Fi02(300 mmHg 2.急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量44．2 I．Lmol／L(0．5 mg／d1) 3.凝血功能異常：INR>1

5、．5或APTT>60s 4.腸梗阻：腸鳴音消失 5.血小板減少：血小板70umol／L(4 mg／d1),,組織低灌注表現(xiàn) 高乳酸血癥(乳酸>l mmol／L)，CRT延長(zhǎng)(≥3 s)或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38．5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動(dòng)過(guò)速(低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速)，伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低

6、灌注或器官功能障礙注：Pa02／Fi02：動(dòng)脈氧分壓／吸人氧濃度；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；CRT：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。,膿毒性休克診斷,膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障 礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓5ug／(kg·min)]或任何劑量的多巴 酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。、,,3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，

7、心率、脈搏增快，見表2。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3 s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。,表2各年齡組兒童心率變量,,,,(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍2 mmol／L。,膿毒性休克分期,1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同

8、 之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出 現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓 下降，則進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表3。,表3不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn),休克分型,1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。,,2．

9、暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。在急診室判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見表4。,表4暖休克與冷休克的臨床特點(diǎn)不同之處,治療,(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6 h內(nèi)達(dá)到：cRT≤2 S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1 ml

10、／(kg·h)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，中央靜脈混合8～12mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指(CI)3.3～6.0L ／(min·m2)。初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者,復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,,(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶

11、采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(c)。1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。,,2．循環(huán)支持：通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以

12、增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。 (1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0．9％氯化鈉)20 ml／kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10 min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20 ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度， 1h內(nèi)液體總量可達(dá)40—6

13、0 ml／kg。,,如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500—1 000 ml或5％白蛋白300—500 ml，30 min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部噦音(容量負(fù)荷過(guò)度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。,,如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2 mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；

14、反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0．5～1g/kg糾正。,,膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。,,②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及

15、毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。 繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6—8 h內(nèi)輸液速度5—10 ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24 h內(nèi)輸液速度2～4mE／(kg·h)，24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。,,根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，

16、適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。,,(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量[5—9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg&

17、#183;min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償 期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20ug／(kg·min)。,,②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0．05一0.30/(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0．3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。

18、④去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0．05～1．00ug／(kg·min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。,,⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25—50ug／kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1．00ug／(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量

19、降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0．5～8．0ug／(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。,,血管活性藥物輸注應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。,,(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1 h

20、內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。,,降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流

21、、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。,,(四)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。,,可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50 mg／(m2·d)，維持劑量3～5 mg／(kg·d)，最大劑量可至50 mg／(kg-d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg／(k

22、g·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無(wú)休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無(wú)需腎上腺皮質(zhì)激素治療。,,(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)10 mmol／L(180 mg／d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0．05～0．10 u／(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10 mmol／L。胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以

23、防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4 h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25％葡萄糖2～4 ml／kg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。,,(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療 (CBP)：①AKI lI期；②膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；③休克糾正后存在液體

24、負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10%。,,(七)抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療

25、。,,(八)體外膜肺氧合對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。,,(九)其他1．血液制品：若紅細(xì)胞壓積(HCT)70 g／L即可。血小板<10×109／L(沒有明顯出血)或血小板<20×109／L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵人性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板(≥50×109／L)。2．丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重膿毒

26、癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。,,3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。4．營(yíng)養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營(yíng)養(yǎng)。,,四、膿毒性休克診治流程圖推薦見圖1。專家共識(shí)推薦的診療建議并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”，只是對(duì)臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，在臨床實(shí)踐中針對(duì)每個(gè)個(gè)體的情況需要隨時(shí)合理調(diào)整治療措施，達(dá)到個(gè)體化的目標(biāo)治療才是真正理想的治療策略。目前還