前列腺增生癥指南綜述

1、,,,良性前列腺增生診療指南（2009版）,目錄,第1篇 基本知識 第2篇 良性前列腺增生的臨床進展性第3篇 良性前列腺增生的診斷第4篇 良性前列腺增生的治療第5篇 良性前列腺增生的隨訪,,第1篇 基本知識,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia） 引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表

2、現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO),定 義,病 因 學(xué)1、主要因素： 年齡 有功能的睪丸2、相關(guān)因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等,在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻

3、力 前列腺的解剖包膜的“束縛”，使增生的腺體受壓而向尿道和膀胱膨出從而加重尿路梗阻。,臨床表現(xiàn)、診斷及治療臨床表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀、梗阻癥狀及相關(guān)合并癥。診 斷：根據(jù)癥狀、體格檢查尤其是直腸指診、影 像學(xué)檢查、尿動力學(xué)檢查及內(nèi)窺鏡檢查等 綜合判斷。治 療：主要包括觀察等待、藥物治療、微創(chuàng)治療 及手術(shù)治療四大類。,在診斷以及治療篇中對BPH患者初

4、始評價手段以及各種治療手段推薦意見的定義為：,推 薦 已經(jīng)被臨床驗證，并且得到廣泛認可的 內(nèi)容可選擇 在部分患者得到了臨床驗證不推薦 尚未得到臨床驗證,目錄,第2篇 良性前列腺增生的 臨床進展性,BPH臨床進展性的定義,目前較為公認的顯示BPH發(fā)生臨床進展的內(nèi)容包括： 下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降

5、 最大尿流率進行性下降 急性尿潴留 反復(fù)血尿 復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等BPH患者接受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式。,臨床進展性的評價指標,1. LUTS癥狀加重主要通過IPSS評分的方法來評價 年平均增幅為0.29～2分不等。2. 最大尿流率進行性下降 尿流率是評判BPH臨床進展性的客觀指標之一，但其對膀胱頸部出口梗阻的診斷缺乏特異性。 3．BPH相

6、關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害等為BPH進展的表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標。4．BPH手術(shù)治療幾率上升 手術(shù)治療風(fēng)險的加大、手術(shù)幾率的升高是BPH的臨床進展性的標志。,BPH臨床進展的危險因素分析,1．年齡：臨床進展的一個高危因素2．血清PSA：風(fēng)險預(yù)測因素之一3．前列腺體積：可預(yù)測BPH患者發(fā)生急性尿潴留的危險性和需要手術(shù)的可能性。4．最大尿流率：可預(yù)測B

7、PH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險及臨床進展的可能性5．殘余尿量：殘余尿量可預(yù)測BPH的臨床進展。6．癥狀評分：癥狀評分在預(yù)測BPH臨床進展也有一定的價值，I-PSS>7分的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險是I-PSS<7分者的4倍。,,第3篇 良性前列腺增生的診斷,以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能為明確診斷－－－－初始評估,初始評估,1、病史詢問（推薦）下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間

8、及其伴隨癥狀 手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史 既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 藥物史患者的一般狀況 國際前列腺癥狀評分(I-PSS) （總分0-35分）輕度癥狀 0-7分； 中度癥狀 8-19分； 重度癥狀 20-35分生活質(zhì)量評分（QOL）,2、體格檢查（推薦） 直腸指診局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括運動和感覺）3、尿常規(guī)（推薦） 尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿

9、及尿糖等4、血清PSA（推薦） 血清PSA作為一項危險因素可以預(yù)測BPH的臨床進展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇,5、超聲檢查（推薦） 超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度，以及殘余尿量 6、尿流率檢查（推薦） 尿流率有兩項主要指標（參數(shù)）：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average flow rate,Qave）,進一步檢查,1、排尿日記（可選擇） 2、血肌酐（可選擇）3、靜脈尿

10、路造影（intravenous urography,IVU） 檢查（可選擇）4、尿道造影（可選擇）5、尿動力學(xué)檢查（urodynamics）（可選擇） 6、尿道膀胱鏡（urethrocystoscopy）檢查（可選 擇）,不推薦檢查項目 計算機體層掃描（computed tomography，CT） 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI),BPH患者初始評估小結(jié),,,第4

11、篇 良性前列腺增生的治療,BPH治療方法,,等待觀察,藥物治療,手術(shù)治療,觀察等待 (watchful waiting),1．推薦意見 輕度下尿路癥狀（I-PSS評分≤7）的患者；中度以上癥狀（I-PSS評分≥8）同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。 2．臨床療效 接受觀察等待的患者在隨訪至1年時85%保持病情穩(wěn)定，5年時65%無臨床進展。,3．觀察等待的內(nèi)容 患者教育 生活方

12、式的指導(dǎo) 4. 隨訪 觀察等待開始后第6月進行第一次隨訪，以后每年進行一次隨訪。隨訪內(nèi)容為初始評估的各項內(nèi)容。,藥物治療,1．α-受體阻滯劑 2．5-α還原酶抑制劑3．聯(lián)合治療4．中藥和植物制劑,推薦意見：,2． 5-α還原酶抑制劑,作用機制 5-α還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。推薦意見

13、非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。對于具有BPH臨床進展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進展，如發(fā)生尿潴留或接受手術(shù)治療。應(yīng)該告知患者如果不接受治療可能出現(xiàn)BPH臨床進展的危險，同時也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來的副作用和較長的療程。,3．聯(lián)合治療,推薦意見 聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療。 臨床療效 目前的研究結(jié)果證實

14、了聯(lián)合治療的長期臨床療效。MTOPS的研究結(jié)果顯示與安慰劑相比，多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低BPH臨床進展的危險；而多沙唑嗪和非那雄胺的聯(lián)合治療進一步降低了BPH臨床進展的危險。,4．中藥和植物制劑,目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的推薦意見開展治療。 植物制劑，在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面獲得了一定的臨床療效，在國內(nèi)外取得了較廣泛的臨床應(yīng)用。,,BPH是一種進展性疾病部分病人最終需要外科治

15、療,BPH的外科治療,外科治療的適應(yīng)癥（一） ：,當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療：反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴 留）反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效反復(fù)泌尿系感染膀胱結(jié)石繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）,外科治療的適應(yīng)癥（二） ：,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。,外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮

16、 醫(yī)生個人經(jīng)驗 患者的意見 前列腺的大小 伴發(fā)疾病和全身狀況。 選擇何種治療方式應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿,外科治療 一、常規(guī)手術(shù) 1.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP） 目前仍是BPH治療的“金標準” 主要適于前列腺體積在80ml以下的患者 技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積

17、的限制,需要輸血的幾率約2-5％尿失禁發(fā)生率約1-2.2％逆行射精發(fā)生率約65-70%對勃起功能的影響可能與手術(shù)無關(guān)膀胱頸攣縮發(fā)生率約4％尿道狹窄發(fā)生率約3.8%經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）發(fā)生率約2％,TURP并發(fā)癥：,TURS的危險因素：術(shù)中出血多手術(shù)時間長，手術(shù)時間超過1小時，TURS的發(fā)生風(fēng)險明顯增加前列腺體積大等,2.經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（Transurethral Incision of the Pr

18、ostate， TUIP）,適用于前列腺體積小于30g，且無中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時間及住院時間縮短。但遠期復(fù)發(fā)率較TURP高。,3.開放前列腺摘除術(shù),適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。 常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。需

19、要輸血的幾率高于TURP。,術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿 失 禁： 1％逆 行 射 精： 80%膀胱頸攣縮： 1.8％尿 道 狹 窄： 2.6%對勃起功能的影響可能與手術(shù)無關(guān),4.經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)（bipolar electrocautery，PKRP）,使用雙極電切系統(tǒng)，并以與單極的TURP相似的方式進行經(jīng)尿道前列腺切除

20、手術(shù)。采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。,二、激光治療,經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)2.經(jīng)尿道激光汽化術(shù)3.經(jīng)尿道激光凝固術(shù),三、微創(chuàng)治療,經(jīng)尿道微波熱療（TUMT）經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(TUNA)前列腺支架（Stents）,,第六篇 良性前列腺增生的隨訪,根據(jù)接受治療方式的不同，隨訪內(nèi)容也不同。,一．觀察等待 觀察等待不是被動的單純等待。應(yīng)該告知患者需要定期的隨訪。隨訪內(nèi)容如下：

21、國際前列腺癥狀評分（I-PSS）： 推薦尿流率檢查和殘余尿測定： 推薦 直腸指診（每年一次）： 可選擇血清PSA測定（每年一次）： 可選擇,隨訪計劃,第一次在開始治療后6個月，之后每年一次 如果發(fā)生上述癥狀加重或出現(xiàn)手術(shù)指征，就需及時改變治療方案,二．藥物治療,在患者癥狀沒有加劇，沒有發(fā)展到

22、具有外科絕對手術(shù)指征的狀況下，隨訪計劃可以是服藥后6個月進行第一次隨訪，之后每年一次。隨訪內(nèi)容如下：國際前列腺癥狀評分（I-PSS）： 推薦尿流率檢查和殘余尿測定： 推薦直腸指診（每年一次）： 可選擇血清PSA測定（每年一次）： 可選擇,α-受體阻滯劑：對這類患者開始服藥后1個月內(nèi)應(yīng)該關(guān)注藥物副作用。如果患者有癥狀改善

23、同時能夠耐受藥物副作用，就可以繼續(xù)該藥物治療。5-α還原酶抑制劑：對這類患者的隨訪應(yīng)該特別關(guān)注血清PSA的變化并了解藥物對性功能的影響。,三．外科與激光治療,手術(shù)后1個月時進行第一次隨訪。術(shù)后3個月時就基本可以評價治療效果。隨訪內(nèi)容如下：國際前列腺癥狀評分（I-PSS）：推薦尿流率檢查和殘余尿測定： 推薦尿液細菌培養(yǎng)：