前列腺增生癥的中醫(yī)辯證分析與思考

1、前列腺增生癥的中醫(yī)辯證分析與思考,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 薛慈民,一、 概述,西醫(yī)：良性前列腺增生癥（beniga prostate hypertrophy BPH） 癃 緩 癃閉 中醫(yī)： 閉

2、急 精癃（中醫(yī)病征診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995）,,,,,,,癃 閉,«素問(wèn) . 靈樞» ： “有癃者，一日數(shù)十泄，此不足也?！?“涸流之紀(jì)，其病癃閉，邪傷腎也?！?“五氣所病，膀胱不利為癃，不約為遺 溺?！?精 癃,由腎元虧虛等多種病因，導(dǎo)致精室腫大，膀胱氣化不利，以排尿困難和尿儲(chǔ)留為主要臨床表現(xiàn)的疾病

3、，相當(dāng)于前列腺肥大、增生癥。,精癃與癃閉,精癃 臨床表現(xiàn)以病理變化（體積增大）為特點(diǎn)，由精室瘀阻而致排尿障礙，專(zhuān)指前列腺增生癥。 癃閉 僅以癥狀表現(xiàn)為主，根據(jù)多種病因引起的排尿異常，相當(dāng)于尿儲(chǔ)留。是癥狀，不是病名。,,,二、病機(jī)分析,1 . 辨病尋根： 腎、膀胱、肺、脾、肝、 三焦,,腎

4、 腎 氣 氣 化

5、 虧 不肺 肺中伏熱，氣化不施 虛 利 脾 脾虛氣弱，通調(diào)失宣 膀胱 肝 肝逆失泄，水道受阻 開(kāi) 失 三焦 三焦壅熱，阻遏水道 闔 于

6、 失 約 常 束 排尿異常,,,,,,,,,,,,,,,審證求因,腎陽(yáng)不足

7、T 體內(nèi)性激素水平失調(diào) 腎陰不足 T 血瘀下焦 T 肺熱氣閉 T 正常

8、 膀胱濕熱 T 正常,,,,,,BPH病因病機(jī),高齡 睪丸酮 血流變學(xué)異常 LH、FSH ET-1 性激素失調(diào) 促細(xì)胞分裂增殖 前列腺增

9、生,,,,,,,,,,,,,,,,,,中醫(yī)中藥的調(diào)節(jié)作用,中藥（仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、知母、留行子、川牛膝、黃柏等）能降低 LH、FSH 及 ET-1水平，起到調(diào)節(jié)性激素紊亂等治療作用。,發(fā)病根源,腎虛是發(fā)病的主要因素 發(fā)病之本 瘀 血 阻 于 下 焦 發(fā)病之標(biāo) 膀胱濕熱和肺熱氣閉

10、分別是發(fā)病誘因和伴 隨證型； 腎虛血瘀是本病的基本病機(jī)與病源所在 。,,,詳辨虛實(shí),虛 真陽(yáng)下竭，元海無(wú)根，水火不交， 陰陽(yáng)否 隔。故氣自氣而氣不化水， 水自水而水蓄不行。 實(shí) 肝強(qiáng)氣逆移礙膀胱，或濕熱壅滯阻

11、 遏水道而閉。,,,虛實(shí)定性,邪實(shí)之為因，本虛之為變。 虛實(shí)并見(jiàn)，數(shù)因并兼，有所側(cè)重，分 析 權(quán)衡，切中病機(jī)，明確病性。,權(quán)衡輕重,癃 早、中期，漸進(jìn)性發(fā)展的慢性過(guò)程 閉 慢性過(guò)程中的急性發(fā)作 癃 閉 由輕轉(zhuǎn)重的臨床表現(xiàn)分界線(xiàn)， 是精癃某一階段的表現(xiàn)過(guò)程

12、。,,,,演變規(guī)律,基本病機(jī) 腎虛、血瘀、膀胱氣化不利 下焦?jié)駸?，日久傷?腎水虧耗 肝氣郁結(jié)，氣化不利 瘀血阻滯

13、 痰熱閉肺，肺失宣降 膀胱開(kāi)闔失司,,,,,氣虛血瘀的因果關(guān)系,腎虛 基礎(chǔ)病因，高齡、體質(zhì)因素等影響，生理機(jī) 能下降。 血瘀 膀胱出口梗阻（前列腺腺體增大，炎癥等） 脾虛 后天之本乏源，既是病因，又是結(jié)果。,,,,瘀是前列腺增生的關(guān)鍵,前列腺微損傷（憋尿、炎癥、結(jié)石等）血瘀 性活動(dòng) 過(guò)少 （前列

14、腺瘀積） 年齡增高 （微血管變化） 生長(zhǎng)因子 間質(zhì)增生

15、BPH,,,,,,,,,,,,,前列腺增生與炎癥的關(guān)系,Shware 在100例 TURP 患者中發(fā)現(xiàn)常有一個(gè)以上炎癥病灶。 炎癥不一定導(dǎo)致增生，但有明顯的促發(fā)作用。,血瘀表現(xiàn),肛指前列腺腺體增大，中央溝變淺或消失，側(cè)葉 或中葉增大?；驓堄嗄蛄吭龆啵橄赂箟嬅?、倦怠乏力、尿流無(wú)力、尿線(xiàn)變細(xì)，舌底靜脈增粗，脈沉細(xì)。,氣虛是前列腺增生的先決因素,五臟皆弱，氣血運(yùn)行不暢，代謝失常。腎氣虛 生理機(jī)能紊亂

16、，性激素失調(diào)。 脾虛肌肉無(wú)力，膀胱順應(yīng)性改變，殘余尿增多。,,,,BPH 引起排尿困難的機(jī)制,腎氣漸衰老年 膀胱氣化不利 多臟器病變 氣滯血瘀，水道瘀阻

17、 傷精耗氣 排尿困難加重,,,,,,,,,,,三、臨床癥狀分析,1 . 夜尿次數(shù)增多 腎虛不固，膀胱氣化失司，分清泌濁功能減弱。 夜間陰氣盛陽(yáng)氣虛加重，膀胱失陽(yáng)氣之溫煦而失 約尤為明顯而尿頻。。,,2. 尿頻 虛 腎氣

18、虧虛，膀胱失約 尿頻而清長(zhǎng) 實(shí) 瘀阻化熱，下注膀胱 尿頻、尿急、 尿痛，尿道灼熱,,,,,,3. 排尿困難 虛 排尿無(wú)力（腎氣虛衰，中氣不足） 實(shí) 排尿困難，伴疼痛、血尿（濕瘀化熱， 壅滯膀胱）,

19、,,,4 . 尿失禁 BPH 充溢性尿失禁 由腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，氣化無(wú)權(quán)，制約失職 引起 。,,,5 . 尿潴留 虛 腎氣虧虛，開(kāi)闔失司 排泄無(wú)力 痰熱閉肺，肺失宣通 水道閉阻 尿儲(chǔ)留

20、 實(shí) 濕熱壅阻，精室瘀滯 尿道梗塞,,,,,,,,,,四、臨床治療,中醫(yī)治療的特點(diǎn)： 1. 復(fù)方治療，辯證與辨病相結(jié)合; 2. 作用廣泛，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多層面，整體調(diào) 節(jié); 3. 綜合治療，包括藥療、食療、外治等多種方 法。,中醫(yī)治療適應(yīng)癥,1. 無(wú)明顯手術(shù)指征的單純前列腺增生癥患者 a.

21、無(wú)大量殘余尿 b. 無(wú)膀胱憩室等合并癥 c. 無(wú)反復(fù)感染 d. 無(wú)肉眼血尿反復(fù)發(fā)作 e. 腎功能正常,,2. 不能承受麻醉和手術(shù)打擊的 BPH 患者 a. 體弱多病 b. 年齡過(guò)大 c. 合并心腦疾病，或肺功能差。,,3. 術(shù)前術(shù)后調(diào)理 a. 配合手術(shù)，減少手術(shù)打擊，提高手術(shù)效果

22、. b. 減少術(shù)后出血，術(shù)后感染，尿失禁等。,中醫(yī)治療目的,1. 改善癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命 2. 控制前列腺體積增大和病情加重，以穩(wěn)定在靜止期。 3. 保護(hù)、預(yù)防逼尿肌病變，維護(hù)其功能狀態(tài)。,中醫(yī)藥治療預(yù)期效果,1. 改善臨床癥狀（通過(guò) I-PSS 評(píng)分） 2. 減少夜尿次數(shù) 3. 提高最大尿流率 4. 部分縮小前列腺體積,五、臨床用藥分析,1. 分

23、型分段治療 （辯證論治） 2. 專(zhuān)病專(zhuān)方治療 （辯證辨病結(jié)合） 3. 單方驗(yàn)方治療 （辨病為主） 4. 中西醫(yī)結(jié)合治療（綜合性治療） 5. 外治法治療 （滴注、灌腸、針灸、注射等）,六、中藥治療機(jī)理分析,1. 影響泌尿系平滑肌張力 通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)拮抗增生前列腺組織平滑肌細(xì)胞膜 α1受體，松弛平滑肌。,相關(guān)藥物研究,1. 腎氣丸提取物、前列通、消癃閉通等經(jīng)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)

24、證具有α1–受體阻滯作用。 2.常用中藥 山慈菇、牛膝、茯苓、赤芍、苡仁、莪術(shù)、山豆根、 桔梗等。,2、影響性激素水平,影響實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 T/DHT 比值，AR含量無(wú)影響，降低5α–還原酶活性及含量，抑制外源性T所致的前列腺組織中T 及 E2 的升高。,相關(guān)藥物研究,消癃閉通，癃淋安康（黃芪、補(bǔ)骨脂、茯苓、丹參等），益氣通淋沖劑等。,3、縮小前列腺體積,① 減少前列腺上皮乳頭 ② 降低前列腺上皮高

25、度 ③ 減小腺腔直徑 ④ 前列腺體積縮小,相關(guān)藥物研究,消癃閉通、前列泰片、消癃靈、癃閉通等； 黃芪、黃柏、知母、肉桂、穿山甲、丹參、赤芍、王不留行、紅花、益母草等。 上述臨床研究曾報(bào)道能縮小前列腺組織。,4、抑制前列腺細(xì)胞增殖,1. 抑制 BPH 實(shí)驗(yàn)大鼠前列腺腺體及平滑肌的增 生。 2. 抑制 BPH 實(shí)驗(yàn)大鼠前列

26、腺上皮細(xì)胞的增殖 。 3. 降低前列腺組織中 PCNA （增殖細(xì)胞核抗原） 4. 抑制前列腺組織中 BFGF 的表達(dá)。,相關(guān)藥物研究,益氣通淋沖劑、消癃閉通； 苦參、黃柏、土茯苓、莪術(shù)、山豆根 桔梗等。,5、誘導(dǎo)前列腺細(xì)胞凋亡,BPH 由前列腺 組織中細(xì)胞凋亡減少，增殖 / 凋亡之比例失調(diào)而增生。 已有研究表明苦參和南瓜子對(duì)前列腺組織中的調(diào)控

27、基因表達(dá)的影響，尚無(wú)顯著性影響。,七、實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展,1. 姜黃素有較強(qiáng)的抑制睪酮 5α–還原 酶的作用。 2. 南瓜子可以改善前列腺的動(dòng)力因素。,,3.雅膽子油有破壞前列腺組織細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)來(lái)達(dá)到抑制增生的作用。 4.白芥子提取物有顯著抑制實(shí)驗(yàn)小鼠的前列腺增生，具有抗雄激素樣作用。 5.葵花粉可減輕前列腺增生的重量和睪丸重量，并有利尿作用。,中藥復(fù)方作用的研究,1.決閉膠囊的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)

28、對(duì)前列腺增生有明顯的抑制作用，通過(guò)抗雄激素作用抑制前列腺組織的 DNA合成，降低相應(yīng)酶的作用。,三妙散的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),a.通過(guò)雌激素的活性達(dá)到抑制前列腺增生的作用 。 b.通過(guò)降低 Zn的濃度達(dá)到抑制前列腺增生 。,消癃閉通縮小前列腺體積的實(shí)驗(yàn)研究,1. 對(duì)睪酮誘導(dǎo)的前列腺增生大鼠前列腺上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、再生，以及DNA 合成均有較明顯的抑制作用。 2. 抑制睪酮誘導(dǎo)的大鼠前列腺增生組織中BFGF的表達(dá)。,八、問(wèn)題與思考,

29、,問(wèn) 題,1.前列腺增生癥中醫(yī)病名的規(guī)范使用，包括診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)識(shí)難以統(tǒng)一。 2.中醫(yī)臨床研究的方向和提高中醫(yī)治療BPH療效的突破口仍不明確。,問(wèn) 題,3.BPH 的傳統(tǒng)中醫(yī)診治與現(xiàn)代中醫(yī)的診治還有很大差異。 4. 針對(duì)BPH的現(xiàn)代病因病理，從分子生物學(xué)和微觀組織結(jié)構(gòu)角度研究中醫(yī)藥治療 BPH 的作用機(jī)理是否可行？,問(wèn) 題,5.中藥復(fù)方劑型對(duì) BPH 治療的作用機(jī)理及 療效基礎(chǔ)還不甚明確。 6

30、.在 BPH 治療中如何體現(xiàn)辨證論治的中醫(yī) 特色，并與辨病論治的有機(jī)結(jié)合。,思 考,1. 中醫(yī)治療 BPH 的特點(diǎn)是癥狀可能得到改善，但作用緩慢，副作用小，有一定的市場(chǎng)。如何進(jìn)一 步提高療效，以免被西醫(yī)西藥的研究趕上而喪失優(yōu)勢(shì)，是每一個(gè)中醫(yī)人必須重視的課題。,思 考,2. 中醫(yī)藥治療 BPH 的作用是多環(huán)節(jié)，多靶點(diǎn)的綜合療效，其必然是個(gè)性化，有多因素影響的作用結(jié)果。如何提高辨證論治的準(zhǔn)確性，體現(xiàn)出中醫(yī)藥療效的可重復(fù)性，難度相當(dāng)大。,思

31、 考,3. BPH 的中醫(yī)藥治療方法多樣，療效不一，可重復(fù)性差。如何尋找一種或幾種真正有效的治療途徑和方藥非常困難。中醫(yī)藥臨床研究BPH的治療科學(xué)性、實(shí)用性、先進(jìn)性都還很不夠要求。,思 考,4.目前中醫(yī)藥治療BPH的科研方法和思路難以有大的突破性進(jìn)展。以現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的微觀研究思路來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)藥的宏觀研究，結(jié)果是出成果難，出創(chuàng)新性成果更難。,思 考,5.目前的中醫(yī)藥治療BPH的研究水平反映出了一些進(jìn)展情況，但都是在探索的初級(jí) 階段，

32、其立論和研究結(jié)果均還難以說(shuō)明問(wèn)題，還須進(jìn)一步深入研究，并需要大量的臨床和實(shí)驗(yàn)資料來(lái)說(shuō)明。,九、展望,1.由于BPH的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，并可能給患者帶來(lái)一定的損害和并發(fā)癥。因此藥物治療仍是今后研究的重點(diǎn)，并有望得到進(jìn)一步的重視和發(fā)展。,展 望,2. 中醫(yī)中藥以其療效穩(wěn)定，副作用小而在治療BPH中占有一定優(yōu)勢(shì)，但如何進(jìn)一步提高療效仍是今后臨床研究的重點(diǎn)。,展 望,3.BPH 的中醫(yī)病因病機(jī)研究可能是提高療效的一個(gè)突破口，通過(guò)明辨病機(jī)，審

33、證求因，審因辨病，病證結(jié)合，在提高臨床療效和研究水平上大有文章可做。,展 望,4.兩條腿走路的 BPH 臨床研究 中醫(yī)藥治療BPH的研究可以“兩條腿走路”，一方面是加強(qiáng)中醫(yī)的宏觀研究，從病因病機(jī)，辨證論治辨證與辨病結(jié)合的角度進(jìn)行中醫(yī)式研究。但必須是科學(xué)化的設(shè)計(jì)，客觀化的評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)化的說(shuō)明，標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)方法，才能得到可靠的結(jié)論。,展 望,另一方面是中醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，繼續(xù)從分子生物學(xué)的基因組靶向角度，組織細(xì)胞學(xué)角度以及動(dòng)