前列腺增生癥課件

1、良性前列腺增生癥,泌外—朱上泉,,,,一、    良性前列腺增生的基本知識（一）  定義 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(

2、bladder outlet obstruction，BOO)和以下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主的臨床癥狀（二）  流行病學(xué) 組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)大于50％，80歲時(shí)高達(dá)83％。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50％組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路

3、癥狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中—重度BPH相關(guān)癥狀。,,（三）  病因?qū)W BPH的發(fā)生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件。（四）  病理 McNeal將前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是αl受體，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力。,,（五）  病理生理改變 前

4、列腺增生導(dǎo)致后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)于BPH的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害的主要原因是膀胱內(nèi)壓力升高。,,（六）臨床表現(xiàn)1、儲尿期：尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多2、排尿期：排尿困難、排尿躊躇、間斷排尿3、排尿后：排尿不盡、尿后滴瀝4、其他：血尿、腎功

5、能損害、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、腹壓升高導(dǎo)致的疝、痔及脫肛,國際前列腺癥狀評分（IPSS）,在五次中最近一個月內(nèi)，您有以下癥狀？ 無 少于 少于 大約 多于 幾乎 一次半數(shù)

6、 半數(shù) 半數(shù) 每次 1．是否經(jīng)常有尿不盡感？ 0123452．兩次排尿間隔是否小于兩小時(shí)？ 0123453. 是否曾經(jīng)有間斷性排尿？ 012 3454. 是否有排尿不能等待現(xiàn)象？ 0 1 2 3455．是否有尿線變細(xì)？ 0 1 2 345

7、6．是否需要用力及使勁 才能開始排尿？ 0 1 2 345 7．從入睡到早起一般需要 起床排尿幾次？ 0 1 2 345,,（七）  診斷 以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)考慮BPH的可能。其診斷還需要根據(jù)癥狀、體格檢查尤其是直腸指診、影像

8、學(xué)檢查、尿動力學(xué)檢查及內(nèi)窺鏡檢查等綜合判斷。 （八）  治療 BPH的治療主要包括觀察等待、藥物治療及手術(shù)治療三大類。治療目的是為改善患者的生活質(zhì)量同時(shí)保護(hù)腎功能。應(yīng)充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療和外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效及副作用。,,（一） 觀察等待(watchful waiting)     觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病

9、人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因?yàn)锽PH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預(yù)測，經(jīng)過長時(shí)間的監(jiān)測，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。 1．推薦意見     輕度下尿路癥狀(I-PSS評分≤7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評分≥8)同時(shí)生活

10、質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。     接受觀察等待之前，患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查以除外各種BPH相關(guān)并發(fā)癥。,,2．觀察等待的內(nèi)容 ①患者教育 應(yīng)該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關(guān)知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展，特別應(yīng)該讓患者了解觀察等待的效果和預(yù)后。同時(shí)還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識。②生活方式的指導(dǎo)： （1）適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場合時(shí)限水。但每日水的

11、攝入不應(yīng)少于1500毫升。（2）酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀，因此應(yīng)適當(dāng)限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。（3）優(yōu)化排尿習(xí)慣，如二次排尿等。（4）精神放松訓(xùn)練，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開，如呼吸練習(xí)、會陰加壓等（5）膀胱訓(xùn)練，鼓勵患者適當(dāng)憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時(shí)間。（6）伴有便秘者應(yīng)同時(shí)治療,,（二）藥物治療 BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展

12、，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。 1．α-受體阻滯劑 ①α-受體阻滯劑的作用機(jī)制和尿路選擇性 α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。②推薦意見： α1-受體阻滯劑適用于中-重度下尿路癥狀的BPH患者。,,③臨床療效： 研究結(jié)果顯示：與安慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的

13、癥狀，使癥狀評分平均改善30-40％、最大尿流率提高16-25％。連續(xù)使用α1-受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。 注意：α1-受體阻滯劑不影響前列腺體積和血清PSA水平，不能減少急性尿潴留的發(fā)生。但接受α-受體阻滯劑治療后成功拔除尿管的機(jī)會明顯高于安慰劑治療。 ④副作用 常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,,2．5α-還原酶抑制劑 ①作用機(jī)制

14、 5α-還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。,,②推薦意見 5α-還原酶抑制劑適用于治療有前列腺體積增大伴中-重度下尿路癥狀的BPH患者。對于具有BPHI臨床進(jìn)展高危性的患者， 5α-還原酶抑制劑可用于防止BPH的臨床進(jìn)展，包括減少急性尿潴留或手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。③臨床療效： 多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達(dá)20％

15、-30％，改善患者的癥狀I(lǐng)PSS評分約15％，提高尿流率約1.3-1.6ml／s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險(xiǎn)降低50％左右。多項(xiàng)研究顯示5α-還原酶抑制劑能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用5α-還原酶抑制劑能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量。 ④副作用：非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等,,3．聯(lián)合治療 聯(lián)合治

16、療是指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。 ①推薦意見 聯(lián)合治療適用于中-重度下尿路癥狀并且有前列腺增生進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者。4.  中藥和植物制劑 目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的推薦意見開展治療。,,(三) BPH的外科治療 1．外科治療的目的：BPH是一種進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。

17、2．外科治療的適應(yīng)癥 具有中-重度下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時(shí)患者，可以考慮外科治療。 當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科治療： 1. 反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留) 2. 反復(fù)血尿，藥物治療無效 3. 反復(fù)泌尿系感染 4. 膀胱結(jié)石 5. 繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)

18、BPH患者合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。,,殘余尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價(jià)值，但因其重復(fù)測量的不穩(wěn)定性、個體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認(rèn)為不能確定可以作為手術(shù)指征的殘余尿量上限。但如果殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。 外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)生個人經(jīng)驗(yàn)、患者的意見、前