醫(yī)保統(tǒng)籌超支的原因及對(duì)策

1、<p>　　醫(yī)保統(tǒng)籌超支的原因及對(duì)策</p><p>　　[摘要]醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用的多少是相關(guān)參保人員非常關(guān)心的一項(xiàng)問(wèn)題，同時(shí)也是醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作部門(mén)的工作重點(diǎn)?；颊咴谶M(jìn)行除險(xiǎn)結(jié)算的時(shí)候，其相關(guān)費(fèi)用超出原本結(jié)算的實(shí)際定額這就表明醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生一部分經(jīng)濟(jì)損失。在這種情況下，醫(yī)院想要減少超支或者是不超過(guò)定額，就必須要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部的相關(guān)管理，做好成本的基本核算，認(rèn)真分析醫(yī)療統(tǒng)籌分析的實(shí)際原因，規(guī)范醫(yī)院的實(shí)

2、際醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療政策的實(shí)際調(diào)整，優(yōu)化其醫(yī)療資源合理配置，構(gòu)建醫(yī)?；颊吆椭C的社會(huì)關(guān)系。本文通過(guò)對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌超支的實(shí)際原因進(jìn)行分析并提出相對(duì)應(yīng)的解決對(duì)策。 </p><p>　　[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)籌超支；原因及對(duì)策 </p><p>　　[中圖分類號(hào)]F832[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2013）17-0077-02 </p><p>　

3、　1醫(yī)保統(tǒng)籌超支的相關(guān)原因分析 </p><p>　　1.1醫(yī)保政策的實(shí)際調(diào)節(jié)大大超過(guò)了醫(yī)院能夠承受的改革成本的實(shí)際能力 </p><p>　　對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行下調(diào)，使得患者自己付款的比例進(jìn)一步降低，將藥品的相關(guān)目錄擴(kuò)大，對(duì)于患者大型檢查的自己付款的比例等進(jìn)行下調(diào)的相關(guān)措施，都會(huì)在一定程度上減輕了醫(yī)院患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)，從而減少了患者的看病資金問(wèn)題。但是這些相關(guān)政策的實(shí)施都會(huì)進(jìn)一步提高醫(yī)院的相

4、關(guān)成本，盡管患者看病貴的問(wèn)題得到緩解了，但是成本卻提高了，相關(guān)醫(yī)保管理工作部門(mén)的實(shí)際總控量卻保持不變，所有的負(fù)擔(dān)只能由醫(yī)院自己來(lái)承擔(dān)，在其實(shí)際資金有限的狀況下，必然會(huì)發(fā)生統(tǒng)籌超支的問(wèn)題。 </p><p>　　1.2買方和賣方的相關(guān)市場(chǎng)都在不斷的產(chǎn)生變化，使得雙方都在增速的情況不斷加劇 </p><p>　　買方市場(chǎng)的不斷變化進(jìn)一步提高了醫(yī)院的實(shí)際社會(huì)效益，住院的患者以及門(mén)診人數(shù)在不斷地增

5、加，其醫(yī)院的實(shí)際病人結(jié)構(gòu)也在不斷的變動(dòng)，醫(yī)院不管是大小，都產(chǎn)生“搶灘”的嚴(yán)重問(wèn)題。在醫(yī)院的衛(wèi)生資源進(jìn)行重新分配以及分配制度不斷的規(guī)范的情況下，轉(zhuǎn)診的一些腎移植后排斥抵抗、腦出血手術(shù)后、惡性腫瘤晚期的相關(guān)病人不斷地增加，這類的病人其治療的實(shí)際效果差、病程長(zhǎng)，應(yīng)用的進(jìn)口藥品和高檔藥品比較多，從而進(jìn)一步增加醫(yī)院的醫(yī)療成本，造成統(tǒng)籌超支。 </p><p>　　1.3醫(yī)療價(jià)格在醫(yī)院一直以來(lái)的發(fā)展中并沒(méi)有太大的波動(dòng)，使得醫(yī)

6、院在物資增長(zhǎng)的狀況下還要維持原有的醫(yī)療價(jià)格，從而使得醫(yī)院的成本不斷的提高 </p><p>　　伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷完善，對(duì)于各類相關(guān)物品的調(diào)控之下都在實(shí)行隨行就市，只有醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)依舊滯后于相關(guān)藥品，尤其是醫(yī)療的相關(guān)材料的價(jià)格以及其醫(yī)療實(shí)際服務(wù)增長(zhǎng)。此類相關(guān)現(xiàn)象在醫(yī)院的手術(shù)科室中表現(xiàn)更為突出，其中最常見(jiàn)的就是剖宮產(chǎn)手術(shù)、疝氣修補(bǔ)相關(guān)手術(shù)以及闌尾切除手術(shù)的實(shí)際價(jià)格為例，在最近幾年中其實(shí)際提高的幅度小之又小，依照

7、相關(guān)物價(jià)部門(mén)的實(shí)際規(guī)定的相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于病患只能夠收取麻醉費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用，材料費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)則由醫(yī)院自己進(jìn)行承擔(dān)，這樣的手術(shù)做得越多，醫(yī)院所賠資金就越多。 </p><p>　　1.4病患的相關(guān)機(jī)構(gòu)使得對(duì)于統(tǒng)籌超支問(wèn)題難以進(jìn)行調(diào)節(jié) </p><p>　　醫(yī)院通常情況下的呼吸系統(tǒng)、心血管、腦血管的相關(guān)病人比較多，這些病人一般都病情比較嚴(yán)重，所需要進(jìn)行的相關(guān)檢查也比較多，在醫(yī)院居住的時(shí)間

8、比較長(zhǎng)，高檔的相關(guān)藥品使用也比較多，在醫(yī)保統(tǒng)籌中所占據(jù)的份額相對(duì)比較大。并且住院時(shí)間比較短、其病情比較輕并且費(fèi)用相對(duì)較少的病患比較少，在其醫(yī)保統(tǒng)籌中所占的份額比較少。對(duì)于兩種病患之間進(jìn)行調(diào)節(jié)的范圍非常小，這也是使得醫(yī)保統(tǒng)籌超支的非常重要的一項(xiàng)原因。 </p><p>　　1.5由于人們對(duì)于責(zé)任的不斷淡化，以及實(shí)際利益的趨勢(shì)使得進(jìn)行統(tǒng)籌超支問(wèn)題的控制難度進(jìn)一步加大 </p><p>　　統(tǒng)籌

9、超支問(wèn)題在我們的生活中時(shí)常發(fā)生，它不僅非常的復(fù)雜并且非常的普遍，并且涉及很多相關(guān)部門(mén)的實(shí)際利益。針對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，科室目標(biāo)以及統(tǒng)籌費(fèi)用同醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力有著直接性的關(guān)系。但是進(jìn)行統(tǒng)籌超支問(wèn)題的控制其基本的要點(diǎn)是在醫(yī)護(hù)人員以及科室身上，對(duì)其控制存在著非常大的難度。 </p><p>　　2控制醫(yī)保統(tǒng)籌超支的相關(guān)對(duì)策 </p><p>　　2.1抓住機(jī)遇，提高認(rèn)識(shí)醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該

10、定期組織員工去進(jìn)行有關(guān)政策的了解和學(xué)習(xí)，并且聘請(qǐng)專家定期舉行專題的座談會(huì)以及報(bào)告，通過(guò)這樣的活動(dòng)來(lái)提高大家自身的責(zé)任感和全局意識(shí)。通過(guò)學(xué)習(xí)讓工作人員認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策，是我國(guó)中央部門(mén)惠民的一項(xiàng)良好政策。而醫(yī)保統(tǒng)籌超支是在解決“看病貴、看病難、覆蓋廣、低水平”的相關(guān)問(wèn)題的時(shí)候所伴隨的一項(xiàng)現(xiàn)象。要伴隨著相關(guān)改革使得這項(xiàng)問(wèn)題不斷完善和解決。與此同時(shí)，給予醫(yī)院新的發(fā)展系統(tǒng)，為不同的醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)創(chuàng)建一個(gè)良性競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，抓好改革給

11、予，使得醫(yī)院實(shí)現(xiàn)新的跨越。 </p><p>　　2.2醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的實(shí)際宣傳力度 </p><p>　　使得臨床醫(yī)生、臨床科室能夠?qū)τ诂F(xiàn)在實(shí)行的相關(guān)醫(yī)保政策有一定的了解和掌握，對(duì)于當(dāng)期相關(guān)醫(yī)保工作部門(mén)所實(shí)行的各項(xiàng)制度和規(guī)定進(jìn)行進(jìn)一步的了解，并對(duì)其積極地進(jìn)行部署和落實(shí)。醫(yī)院要建立起監(jiān)督機(jī)制和醫(yī)保管理相關(guān)制度，創(chuàng)建日常檢查相關(guān)制度，要進(jìn)一步深入其臨床相關(guān)科室認(rèn)真檢查

12、是否存在違反相關(guān)醫(yī)保規(guī)定和制度的現(xiàn)象發(fā)生。要積極的對(duì)于臨床科室在實(shí)際的治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，遏制高額醫(yī)用材料、高額藥品以及一些沒(méi)有必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢查項(xiàng)目的應(yīng)用，減少醫(yī)保病患產(chǎn)生住院費(fèi)用的現(xiàn)象，切實(shí)做好合理治療、規(guī)范檢查、規(guī)范用藥。 </p><p>　　2.3強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)，完善制度 </p><p>　　進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的調(diào)節(jié)和管理中，其不確定的相關(guān)因素比較多、工作比較繁雜、工作量相對(duì)比較大

13、、難度很高，因此對(duì)于統(tǒng)籌超支問(wèn)題一定要認(rèn)真仔細(xì)的進(jìn)行原因分析，將問(wèn)題層層分解，落實(shí)到各人和各個(gè)單位。不斷完善相關(guān)規(guī)章制度，進(jìn)一步創(chuàng)建一套完善、科學(xué)，能夠使得醫(yī)療人員熟悉并靈活應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步解決統(tǒng)籌超支問(wèn)題奠定良好的基礎(chǔ)。制定醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理和規(guī)范制度，在進(jìn)行完善和制定各項(xiàng)相關(guān)制度的同時(shí)要對(duì)于具體的一些狀況加強(qiáng)靈活性，再者就是要嚴(yán)格遵循相關(guān)政策。一旦相關(guān)制度實(shí)行，就必須要嚴(yán)格遵守，使得控制實(shí)際指標(biāo)能夠有章可循，加強(qiáng)對(duì)于工作人員的管

14、理。 　　2.4加強(qiáng)與醫(yī)?；颊叩臏贤?</p><p>　　醫(yī)保患者想要對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的實(shí)際變動(dòng)情況進(jìn)行了解和掌握，熟悉醫(yī)保病人進(jìn)行就醫(yī)的相關(guān)工作流程，了解就醫(yī)的相關(guān)原則，進(jìn)一步明確自身所應(yīng)該享有的相關(guān)醫(yī)保待遇以及管理制度，要積極的配合醫(yī)院的醫(yī)療人員的診療行為，既要做好對(duì)于自身利益的維護(hù)，又要做好對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的節(jié)約。 </p><p>　　2.5對(duì)于核算工作進(jìn)一步加強(qiáng)，并及時(shí)進(jìn)

15、行信息反饋 </p><p>　　醫(yī)院物價(jià)部門(mén)要與醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)及時(shí)地進(jìn)行溝通和配合，每天對(duì)于一些重點(diǎn)的相關(guān)病人的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，將其相關(guān)結(jié)果進(jìn)一步反映給對(duì)相關(guān)病患進(jìn)行治理的醫(yī)生以及科主任，從而使得他們能夠?qū)τ谄溽t(yī)療方案及時(shí)地進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整。與此同時(shí)要與其市內(nèi)的各個(gè)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)地進(jìn)行溝通和交流，獲得有利的相關(guān)信息，提出一些進(jìn)行微調(diào)的建議和意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行上報(bào)，在得到醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)人員的批準(zhǔn)之后再進(jìn)行修補(bǔ)，使得

16、醫(yī)院的醫(yī)保統(tǒng)籌資金能夠得到一個(gè)良好的控制和管理。 </p><p>　　2.6醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)其重視 </p><p>　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌超支問(wèn)題加強(qiáng)重視，認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期發(fā)展所帶來(lái)的巨大發(fā)展隱患，將控制醫(yī)保統(tǒng)籌超支問(wèn)題作為一項(xiàng)重要問(wèn)題進(jìn)行重視，并且要明確提出醫(yī)保工作是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療工作中的一項(xiàng)重要組成成分。在醫(yī)保相關(guān)工作部門(mén)內(nèi)部設(shè)置1～2名專業(yè)的高級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反饋、初審、檢查等

17、。各個(gè)護(hù)士長(zhǎng)以及科室的相關(guān)諸人作為其醫(yī)保工作的第一相關(guān)責(zé)任人；在每周都要通過(guò)醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)組織院辦、信息中心、財(cái)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行查房，確保相關(guān)醫(yī)保病患從經(jīng)費(fèi)、治療、診斷等各個(gè)方面來(lái)進(jìn)行把關(guān)和檢查，要及時(shí)地將其苗頭性的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的處理。努力將醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)保工作漸漸發(fā)展成為一項(xiàng)有組織的、有效率的、信息暢通的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。 </p><p>　　2.7要建立起對(duì)醫(yī)保患者的相關(guān)考核機(jī)制 &l

18、t;/p><p>　　對(duì)于其病患的實(shí)際消耗費(fèi)用以及各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范的量化，并且進(jìn)一步加強(qiáng)其基本的考核力度，促進(jìn)其醫(yī)療行為不斷規(guī)范，杜絕醫(yī)療不良行為的產(chǎn)生。醫(yī)院的各項(xiàng)相關(guān)部門(mén)一定要團(tuán)結(jié)一致，共同監(jiān)督和管理。對(duì)于醫(yī)保管理的相關(guān)工作，不可能僅僅通過(guò)一個(gè)醫(yī)保部門(mén)就能夠完成，它涉及醫(yī)院的信息管理、醫(yī)務(wù)護(hù)理、質(zhì)量管理、招標(biāo)采納、藥品管理以及經(jīng)管物價(jià)等各個(gè)方面，因此需要醫(yī)院全體工作人員共同協(xié)作、互相配合才能夠更好的對(duì)于相關(guān)工作

19、做好監(jiān)督和防范，降低醫(yī)療保險(xiǎn)病人的實(shí)際住院費(fèi)用，進(jìn)一步降低醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的成本。 </p><p><b>　　3結(jié)論 </b></p><p>　　要加強(qiáng)溝通，實(shí)時(shí)進(jìn)行政策的完善和調(diào)整。在進(jìn)一步解決醫(yī)保統(tǒng)籌超支問(wèn)題的時(shí)候，醫(yī)保工作相關(guān)工作部門(mén)正處在一種矛盾的結(jié)合和交匯點(diǎn)上，通過(guò)加強(qiáng)實(shí)際的溝通，能夠有效地解決相關(guān)矛盾，尤其是要及時(shí)將相關(guān)信息報(bào)告給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作部門(mén)，

20、并請(qǐng)求實(shí)際的幫助，得到其政策上的援助和傾斜。醫(yī)療保險(xiǎn)其本身作為一項(xiàng)國(guó)家政策，同時(shí)也是利國(guó)利民的好事，在進(jìn)行運(yùn)作的實(shí)際過(guò)程中處處體現(xiàn)著利民惠民的宗旨，與此同時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)一些像統(tǒng)籌超支的問(wèn)題，在出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，一定要依靠相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)相關(guān)政策，及時(shí)的進(jìn)行工作和溝通，才能夠有效的解決相關(guān)問(wèn)題。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn)： </b></p><p>　　[1]內(nèi)

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