醫(yī)院醫(yī)保額度超支的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與控制研究.pdf

1、隨著我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與省直醫(yī)保病患在逐年快速增加，醫(yī)療基金的壓力增大。由于我國(guó)醫(yī)療資源比較緊張，因此采用了國(guó)際上比較普遍的總額預(yù)付機(jī)制來(lái)控制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。近幾年里，我國(guó)醫(yī)療科技發(fā)展迅速，更多新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用藥品、材料都被加入了醫(yī)院日常治病救人的過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)療醫(yī)保消費(fèi)的上升趨勢(shì)已然不可抵擋。我國(guó)經(jīng)濟(jì)有著突飛猛進(jìn)的發(fā)展，居民的生活水平顯著提高，人們對(duì)自身的健康更加關(guān)注，對(duì)于醫(yī)院提供醫(yī)療保障的需求也是與日俱增。

2、在病患數(shù)量增加，需求增加且物價(jià)指數(shù)飛速上漲的年代，只靠著政府給醫(yī)院的少量的補(bǔ)貼已經(jīng)不能保障醫(yī)院的醫(yī)保消耗，致使醫(yī)院出現(xiàn)被上級(jí)機(jī)構(gòu)罰款的情況，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展，因此，醫(yī)保額度的控制就顯的尤為重要。為了解決醫(yī)保額度控制的難題，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)文獻(xiàn)的研究，并結(jié)合了醫(yī)院工作中碰到的具體問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保額度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與控制進(jìn)行了一定的研究。通過(guò)研究我們發(fā)展：醫(yī)保額度超支主要在于過(guò)度治療、用藥、檢查的情況頻繁發(fā)生，醫(yī)師為了自身的利益更多的使用

3、高價(jià)治療項(xiàng)目，無(wú)法合理的控制醫(yī)保病患的治療費(fèi)用。同時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保額度的控制關(guān)注度不夠，財(cái)務(wù)部門(mén)沒(méi)有醫(yī)保額度相關(guān)的監(jiān)督措施也是導(dǎo)致額度上升的部分原因。醫(yī)院醫(yī)保辦公事對(duì)醫(yī)院醫(yī)保額度的使用有了一些控制，主要體現(xiàn)在規(guī)范臨床路徑、分科指標(biāo)策略、加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)與醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督措施。這些方法措施在具體實(shí)施上會(huì)碰到這樣那樣的一些困難，對(duì)醫(yī)保額度的控制強(qiáng)度不夠。通過(guò)對(duì)M醫(yī)院具體的醫(yī)?？刂魄闆r的研究，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)保額度控制技術(shù)，提出了適合我國(guó)醫(yī)院

4、的醫(yī)保額度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與控制機(jī)制，主要有以下幾個(gè)方面：通過(guò)借鑒國(guó)外最先進(jìn)的DRGs醫(yī)?？刂品绞剑Y(jié)合后附制度，預(yù)付制度，定比定額單病種多種額度控制方法結(jié)合，PDCA策略不斷降低醫(yī)保額度使用，財(cái)務(wù)部門(mén)通過(guò)將超支部分計(jì)入科室成本，統(tǒng)籌調(diào)控醫(yī)院的后續(xù)費(fèi)用使用情況，強(qiáng)制醫(yī)保項(xiàng)目的實(shí)施間隔，通過(guò)醫(yī)保辦與財(cái)務(wù)的監(jiān)控防止過(guò)度使用治療、藥品、檢查的現(xiàn)象，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保額度控制方面的交流合作，強(qiáng)化相關(guān)輔助科室的工作效率等等。通過(guò)財(cái)務(wù)、醫(yī)保辦、相關(guān)臨床科室的