ciss的誕生和發(fā)展-20110126

1、<p>　　CISS的誕生和發(fā)展</p><p>　　高山 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科</p><p>　　Dr.sgao@gmail.com</p><p>　　我以時(shí)間為主線，講述CISS的誕生和發(fā)展，并談?wù)勎殷w會到的我們寫CISS的意義。</p><p><b>　　一、CISS的誕生</b></p>

2、;<p>　　2005年4月4日，我和王擁軍教授之間有一封郵件，他談到TOAST的缺點(diǎn)，并發(fā)了兩篇文獻(xiàn)給我，一篇題為“Time to burn the TOAST”，另一篇題為“The importance of specific diagnosis in stroke patient management”。他對我說“我們應(yīng)該有一個自己的分型”，我明白他的意思，但沒有正式答應(yīng)。</p><p>　

3、　2008年5月的某一天，距離上次談過這個問題已經(jīng)三年過去了，王擁軍把我叫到他的辦公室，給我看了973項(xiàng)目，那是關(guān)于腦血管病樣本庫的一個項(xiàng)目，他鄭重其事地對我說“我們應(yīng)該有一個自己的分型”，我說“好吧”，就算是正式答應(yīng)了。</p><p>　　從2008年5月至9月，只起草了一個非常粗淺的提綱，倍感郁悶和無助。恰此時(shí)，在叩診錘論壇上，愛誰誰提了一個問題“怎樣診斷腔隙性梗死，有標(biāo)準(zhǔn)嗎？”我在論壇上回復(fù)了愛誰誰的提問

4、。但11月9日，愛誰誰再次提問“小舟老師，能否就排除腦動脈粥樣硬化和狹窄再講講，我還是不太明白”。因?yàn)閻壅l誰的再次提問，我上傳了一個病例，這個病例很快得到不少錘友的回帖，并由此在論壇上引發(fā)了一場轟轟烈烈的關(guān)于缺血性卒中病理生理機(jī)制大討論。酸菜魚版主把自己寫的綜述“缺血性腦卒中TOAST病因分型的研究進(jìn)展”發(fā)到論壇與大家分享，小a版主把CCS網(wǎng)址發(fā)到論壇讓我可以實(shí)際操作SSS-TOAST分型的網(wǎng)上系統(tǒng)（https://ccs.martin

5、os.org）。11月15日，我將分型的雛形發(fā)到了叩診錘論壇上，當(dāng)時(shí)暫定名為CSR-TOAST（Chinese Stroke Registration-TOAST），討論過程中也曾一度命名為BISS（Beijing Ischemic Stroke Subclassification）。該雛形發(fā)到論壇后引發(fā)了更加熱烈的討論，特別是rose、a7662888、qiaoxingmao、Chi</p><p>　　圖1，

6、rose和一葉小舟討論到深夜</p><p>　　在此期間，王擁軍教授經(jīng)常俯瞰我們在叩診錘論壇的討論，初期上傳的稿件我加密100分，因此，沒有積分的王擁軍教授只能借了rose的網(wǎng)名才能看到。在論壇下，我們倆通過短信、郵件和面對面的方式多次溝通和交流。譬如1月12日，我給王擁軍教授的一封郵件上說：“我昨天琢磨了很久，最終的結(jié)論還是不增加原位血栓形成這一條?！蔽覀儌z就這個問題討論過很多次。2008年12月至2009年

7、1月份期間，終于初步完成了由王擁軍教授最后定名為中國缺血性卒中亞型（CISS，Chinese Ischemic Stroke Subclassfication）的第一稿。2009年2月20日，我把CISS第一稿發(fā)給了另外兩位作者：李焰生和徐安定。2009年3月7日，徐安定教授寫了一封長長的郵件，對CISS第一稿提了很多問題！同一天，我回了安定教授一封郵件，附上長達(dá)8頁的“試回答安定問”。毫無疑問，這份初稿存在很多問題，但無論如何，CIS

8、S已經(jīng)誕生了。</p><p><b>　　二、CISS的發(fā)展</b></p><p>　　如果把叩診錘論壇比做“夢誕生的農(nóng)田”，那么，卒中規(guī)范治療國際學(xué)院就是“夢成真的果園”。（圖2）</p><p>　　圖2，夢誕生的農(nóng)田和夢成真的果園</p><p>　　創(chuàng)辦以知新、致遠(yuǎn)、規(guī)范、力行為宗旨的“卒中規(guī)范治療國際學(xué)院”

9、是2008年北京奧運(yùn)會期間輝瑞公司當(dāng)時(shí)的立普妥產(chǎn)品經(jīng)理李冬梅的一個創(chuàng)意。2009年3月21日，正是陽春三月、天地俱生、萬物欣欣向榮的季節(jié)，在北京怡生園國際會議中心，王擁軍教授在學(xué)院第一期學(xué)員的第一次活動中首次闡述了CISS。第一稿的CISS是比較復(fù)雜的CISS，病因分為以下五型：大動脈粥樣硬化性、心源性、小/微血管、其他病因和病因不明。五個類型還區(qū)別為肯定、很可能和可能；在小/微血管病類型中區(qū)分為玻璃樣變和粥樣硬化；在大動脈粥樣硬化性的

10、發(fā)病機(jī)制中分為：斑塊延伸或血栓堵塞穿支、動脈到動脈栓塞、低灌注（僅有TIA沒有腦梗死）、栓子清除下降和混合型。（圖3）</p><p>　　圖3，CISS第一稿</p><p>　　CISS宣講以后，在學(xué)員中掀起軒然大波，主要問題有：1）腦血栓形成哪里去了？2）低灌注梗死怎么沒了？3）栓子清除下降是什么意思？學(xué)院活動一共2天。3月22日晚上回到家已經(jīng)9點(diǎn)多了，趕緊上叩診錘論壇充電，在版主簽

11、到帖里感嘆了一句：“怡生園的水面很平靜，我們的CISS激起了千層浪。心情很復(fù)雜?！钡诙?，就有好幾個版主到簽到帖安慰我，有Chinastroke、xahz、yyzzhh、qiaoxingmao等，但安慰幾句以后，馬上進(jìn)入激烈的討論。從2009年3月22日至4月10日，共80個回帖，和我一起討論最熱烈的主要有yyzzhh版主和小a版主。</p><p>　　2009年5月18日，在卒中規(guī)范治療國際學(xué)院第二期的第一次

12、活動上，王擁軍教授宣講了CISS的第二稿，與第一稿不同的地方有：1）大動脈粥樣硬化性這一型的名稱改為粥樣硬化血栓形成；2）把低灌注和栓子清除下降發(fā)病機(jī)制合二為一。（圖4）</p><p>　　圖4，CISS第二稿</p><p>　　在這次活動中，有學(xué)員提出，既然穿支動脈是粥樣硬化，就應(yīng)該歸類到粥樣硬化血栓形成中，而不應(yīng)該歸類到小血管病。另外，在叩診錘論壇，廖醫(yī)聲曾經(jīng)提議“不能為了操作容易

13、將主動脈弓粥樣硬化歸入心源性栓塞”。2009年5月24日以后，就這兩個問題又在論壇上進(jìn)一步討論，直到2009年9月20日，小a版主還在發(fā)帖和我討論CISS，小a版主是陪我一起鏖戰(zhàn)最持久的錘友。</p><p>　　2009年11月20日，在臺北舉辦的第一屆海峽兩岸腦血管病高峰論壇上，我演講了CISS的第三稿。這一稿有以下不同：1）粥樣硬化血栓形成包括了：主動脈弓、顱內(nèi)外大動脈和穿支動脈；2）小/微血管病類型僅包含

14、小動脈玻璃樣變，名稱更改為急性穿支小動脈閉塞。（圖5）。在這次會議上，也見到了在叩診錘論壇上神交一年多的小a版主。（圖6）</p><p>　　圖5，CISS第三稿</p><p>　　圖6，小a版主、一葉小舟版主和王擁軍</p><p>　　2009年12月24日，CISS的第一次英文稿寄給了David Wang。至2010年1月26日，David和我來回修改了五

15、次英文稿。1月12日，我把英文稿發(fā)給了李焰生教授和徐安定教授。1月18日，收到了李焰生教授的修改稿，問題還是不少！我和焰生教授來回修改了兩次以后，就修改不下去了，我倆吵來吵去，3月5日到柏林參加第三屆國際高血壓血脂糖尿病和卒中預(yù)防會議期間還爭論不休，主要難點(diǎn)在于無法鑒別或區(qū)分穿支粥樣硬化和小動脈玻璃樣變。</p><p>　　時(shí)間到了2010年3月20日，在北京威斯汀酒店，我們四個人：王擁軍、李焰生、徐安定和我，

16、進(jìn)行了40分鐘的激烈討論，就CISS的以下問題最終達(dá)成一致意見：1）穿支動脈粥樣病變和小動脈玻璃樣變在臨床無法鑒別，因此，將兩者歸為一類，命名為穿支動脈疾病，代替了原來分類中的急性穿支小動脈閉塞；2）粥樣硬化血栓形成的名稱改回大動脈粥樣硬化性，因?yàn)檠ㄐ纬墒强梢栽诤芏嗲闆r下存在的病理現(xiàn)象；3）主動脈弓粥樣硬化歸到大動脈粥樣硬化性，盡管臨床操作困難，但其病理是粥樣病變，且應(yīng)鼓勵大家進(jìn)行主動脈弓粥樣病變的檢查，因此，依然歸類到大動脈粥樣硬化

17、性；4）大動脈粥樣硬化性導(dǎo)致梗死發(fā)病機(jī)制中的粥樣硬化血栓性穿支閉塞更名為更貼切的載體動脈斑塊堵塞穿支；5）每一病因分型再區(qū)分為肯定、很可能和可能導(dǎo)致了臨床操作起來很復(fù)雜，一致同意取消。</p><p>　　2010年4月10日，在卒中規(guī)范治療國際學(xué)院第三期的第一次活動中，王擁軍教授宣講了CISS的第四稿（最后版本）。病因分為以下五型：大動脈粥樣硬化性（包括主動脈弓和顱內(nèi)外大動脈）、心源性、穿支動脈疾病、其他病因和

18、病因不明。顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性導(dǎo)致梗死的發(fā)病機(jī)制又區(qū)分為：載體動脈斑塊堵塞穿支、動脈到動脈栓塞、低灌注/栓子清除下降和混合機(jī)制。（圖7）</p><p>　　圖7，CISS第四稿（最終版本）</p><p>　　時(shí)間暫時(shí)退回到2010年3月6日，在德國參加國際會議期間，我驚喜地發(fā)現(xiàn)了Louis Caplan教授。我和Caplan教授在學(xué)術(shù)上曾經(jīng)有過交流。Caplan和Hennerici于

19、1998年提出分水嶺梗死的栓子清除下降學(xué)說或假說，栓子清除下降學(xué)說指的是發(fā)生在分水嶺的梗死，并非完全由單純低灌注所致，還有可能是微栓子和低灌注雙重機(jī)制所致，即分水嶺區(qū)的低灌注使抵達(dá)該部位的栓子不容易被清除，從而導(dǎo)致分水嶺區(qū)梗死。有一項(xiàng)研究對30例大腦中動脈狹窄所致腦梗死患者3天內(nèi)行TCD微栓子監(jiān)測，在行TCD微栓子監(jiān)測后的3天內(nèi)行DWI檢查。結(jié)果30例大腦中動脈狹窄梗死中16例有分水嶺梗死，16例分水嶺梗死中的50%TCD監(jiān)測到微栓子信

20、號。這篇文章發(fā)表在2002年的Annals of Neurology，這是1999年至2001年我在香港師從黃家星教授讀研究生期間的主要研究成果，也是國際上第一個證實(shí)動脈到動脈栓塞參與分水嶺梗死的活體證據(jù)。2004年10月，在香港舉辦的第一屆國際顱內(nèi)動脈粥樣硬化會議上，應(yīng)黃家星教授的邀請我在大會上發(fā)言，非常巧的是與提出栓子清除下降學(xué)說的Caplan教授在同一天演講，Caplan教</p><p>　　圖8，我與C

21、aplan教授交流CISS（李冬梅攝）</p><p>　　2010年4月19日，我把CISS的第二次英文稿發(fā)給了Caplan教授，4月29日，我收到Caplan教授的第一次修改稿。Caplan教授就穿支動脈口粥樣硬化應(yīng)該歸到穿支動脈疾病還是歸到大動脈粥樣硬化提出不同的看法，20年前Caplan教授提出穿支口粥樣病變時(shí)，是將其與載體動脈粥樣病變放在一起討論的，認(rèn)為堵塞穿支口的病理情況有以下三種：1）載體動脈斑塊延

22、伸或血栓形成堵塞穿支；2）載體動脈與穿支動脈口有聯(lián)合存在的粥樣斑塊；3）穿支口粥樣病變。我就這個問題再次與Caplan教授溝通，最終Caplan教授同意目前在分型中也只能將穿支口粥樣病變與小動脈玻璃樣變一同歸類到穿支動脈疾病。（在我后來看到Caplan’s Stroke時(shí)我發(fā)現(xiàn)，其實(shí)Caplan教授是將目前多數(shù)學(xué)者稱之為“小血管病”的無癥狀腔隙、彌漫白質(zhì)疏松等稱為“穿支動脈疾病”的，但前面加了一個“慢性”）。5月4日，Caplan教授發(fā)

23、來第二次修改稿，并在最后說了一句話“I think it is now ready to submit.”。4月30日至5月14日期間，我和擁軍、安定、焰生和David之間關(guān)于CISS通了最后幾封郵件，其</p><p>　　圖9，CISS的五位作者：高山、王擁軍、徐安定、李焰生和David Wang</p><p>　　投稿的過程并不順利。2010年5月21日投稿《Stroke》，6月1

24、5日被拒。2010年6月30日投稿《Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease》，2010年7月29日被拒。退稿的主要原因都是因?yàn)槿狈︱?yàn)證，因?yàn)檫@只是一篇理論性的文章，在文章中沒有資料驗(yàn)證其與TOAST或其他分型比較的結(jié)果。此后長達(dá)2個月我什么都沒做。2010年10月1日，國慶放假在家，我給Caplan教授寫了一封郵件，告訴他CISS被上述兩個雜志退稿。10月2日Caplan教授回復(fù)我，給

25、了兩條建議：1）試投稿Frontiers in Stroke；2）只要增加200例左右的資料，驗(yàn)證一下，如果比以前的好或者差不多，就都可以發(fā)表的。我采納了第一條建議，并征求了王擁軍教授的意見，2010年10月2日投稿Frontiers in Stroke。2010年11月4日，有了審稿意見。2010年11月8日至2010年23日期間，我和David完成了針對審稿意見的回復(fù)。2011年2月1日，虎年的最后一天，終于收到同意文章發(fā)表的通知，

26、文章的類型是假說或理論。</p><p><b>　　三、CISS的意義</b></p><p>　　在2010年6月26日天壇國際腦血管病會議的“病因與發(fā)病機(jī)制論壇”，我第一次演講了這個題目“CISS的誕生和發(fā)展”，在那套幻燈的最后一張我講了這樣幾句話：“這不是我們幾個人的故事，是我們大家的故事，這不是我們幾個人的事業(yè)，是我們大家的事業(yè)。無論CISS在近期內(nèi)是否能夠

27、發(fā)表，其最主要的目的已經(jīng)達(dá)到了。”那個時(shí)候我完全不知道CISS投稿后的命運(yùn)會是怎樣的，但即便此刻，我已經(jīng)知道Frontiers in Stroke同意發(fā)表CISS了，但對于CISS的意義我仍然認(rèn)為在寫作、討論、完善CISS的過程中，其目的早已經(jīng)達(dá)到了。為什么這樣說呢？</p><p>　　在叩診錘論壇，那個最初命名為“怎樣診斷腔隙性梗死，有標(biāo)準(zhǔn)嗎？”后來在此基礎(chǔ)上增加了“（缺血性卒中病理生理機(jī)制大討論）”的帖子，

28、截止2010年3月29日共有10872個人瀏覽，有369個回帖，2010年3月29日一位叫zhanhon的錘友瀏覽后發(fā)帖表示感謝：“非常感謝，學(xué)習(xí)了”。</p><p>　　在卒中規(guī)范治療國際學(xué)院，每期參加的學(xué)員都非常認(rèn)真地討論和學(xué)習(xí)CISS，其實(shí)學(xué)習(xí)CISS的過程是加深對缺血性卒中病理生理機(jī)制認(rèn)識的過程，因此，無論是對學(xué)員還是對我們四位老師，都是學(xué)習(xí)的過程。隨著卒中規(guī)范治療學(xué)院一期期的舉辦，學(xué)員回去以后的實(shí)踐和