骨科老年患者手術損害控制的臨床應用與初步實驗研究.pdf

1、研究背景：手術是一種特殊形式的創(chuàng)傷，隨著年齡的增長，人體各器官功能會逐漸出現(xiàn)衰退，尤其是伴有內(nèi)科慢性疾病的老年患者對手術的耐受能力逐漸降低，在面對手術與否的情況下如何抉擇成為臨床醫(yī)生、患者家屬及患者本人左右為難的突出問題，是放棄手術治療還是積極調(diào)整全身生理狀況后進行手術，是按照常規(guī)進行手術還是采取損害控制性手術?是臨床需要亟待研究的關鍵問題。 “損害控制(damagecontrol)”技術最早起源于腹部外科，是針對腹腔內(nèi)臟器嚴重

2、損害后無法一期完成確定性手術而采取的分階段、分步驟的手術策略，以避免傷者因出血過多導致生理狀態(tài)的不可逆轉(zhuǎn)。同樣道理，為確保骨科老年病人手術的順利進行，我們提出了“手術損害控制”的理念。所謂“手術損害控制”是指需要手術治療的老年患者因其臟器儲備功能差，對常規(guī)手術的耐受能力不足，圍手術期易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡危險，為此而采取的一種相對安全、可以接受的治療措施。并不是所有的老年患者均有機會采取損害控制手術，哪些患者不需要采取損害控制就可以直接進

3、行常規(guī)手術?哪些需要采取損害控制性手術?哪些患者即使采取損害控制也無法完成手術?針對上述問題，建立骨科老年患者手術風險評分系統(tǒng)，以此作為客觀衡量工具，對高風險患者實施手術損害控制，以達到降低圍手術期并發(fā)癥和死亡率的目的。 目的： 1、找出影響骨科老年患者圍手術期死亡或并發(fā)癥的風險因素； 2、建立大坪骨科老年患者手術風險評分系統(tǒng)；針對評分系統(tǒng)開發(fā)軟件；將軟件應用于回顧性研究； 3、將該評分系統(tǒng)軟件應用于前瞻

4、性研究，對高風險患者采取手術損害控制； 4、探討手術風險評分、老年患者圍手術期應激反應與術后并發(fā)癥的相關性； 5、建立老年大鼠多發(fā)傷動物模型，證明損害控制手術方法能夠改善老年大鼠存活率、降低并發(fā)癥，為臨床應用奠定理論基礎。 方法： 1、篩選風險因素：自行設計制作住院患者詳細信息登記表。通過回顧近7年來在我科住院行手術治療的760例老年患者的詳細資料，將相關信息填入表格內(nèi)。將出現(xiàn)死亡或并發(fā)癥的患者作為實驗組

5、；無并發(fā)癥的患者作為對照組，然后對兩組相關內(nèi)容進行統(tǒng)計學分析，篩選出影響手術預后的相關風險因素； 2、經(jīng)統(tǒng)計學分析對各風險因素進行權重賦值，參照APACHⅡ、POSSUM評分系統(tǒng)建立的方法，初步建立大坪骨科老年患者手術風險評分系統(tǒng)(Dapingorthopedicsoperationriskscoringsystemforsenilepatient，DORSSSP)；針對評分系統(tǒng)開發(fā)制作便于臨床應用的軟件：應用軟件對260例老年

6、髖部骨折進行回顧性研究，觀察其預測的效價； 3、應用評分軟件對100例骨科老年患者進行前瞻性研究，對高風險的患者實施手術損害控制策略，觀察術后預后情況； 4、應用DORSSSP對20例老年患者進行術前評分，按照評分高低分成A、B兩組，于術后不同時相點采血檢測白細胞GR蛋白表達和T淋巴細胞亞群的變化情況，觀察術前評分、術后應激與不良預后的相關性； 5、建立老年大鼠多發(fā)傷動物模型，觀察不同組別外周血炎性細胞因子IL6

7、、TNF-α、IL-10濃度的變化、白細胞GR蛋白表達的高低，判斷手術損害控制策略對老年多發(fā)傷大鼠治療的效果。 結(jié)果： 1.760例老年患者中56.7％的存在不同程度的并存癥，術后死亡率為2.1％，出現(xiàn)1個或1個以上的并發(fā)癥占23.3％。經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)術前心、肺功能2級以上、營養(yǎng)不良、高血壓病、糖尿病、神志異常、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、手術大、術中出血量多、手術耗時過長是手術后不良預后的主要原因。 2.在第一部

8、分760例患者信息資料基礎上經(jīng)統(tǒng)計學分析，對各因素分別給予權重賦值，初步建立大坪骨科老年手術風險評分系統(tǒng)，評分賦值結(jié)果見表2-1；針對評分系統(tǒng)開發(fā)的軟件在windows系統(tǒng)上運行穩(wěn)定、快捷，應用該軟件對260例老年髖部骨折進行回顧性研究。結(jié)果低風險組100例，平均評分為12.5±0.8分，住院期間無死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥10例：中度風險組80例，平均評分為17.64±2.2分，住院期間無死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥21例；高風險組50例，評分為2

9、3.34±2.9分，住院期間死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥27例；極高風險組30例，評分為33.84±4.7分，住院期間死亡4例，出現(xiàn)并發(fā)癥26例。DORSSSP預測并發(fā)癥發(fā)生合計92例，POSSUM預測并發(fā)癥發(fā)生合計119例，實際發(fā)生84例；DORSSSP預測死亡率為9例，P-POSSUM預測死亡人數(shù)10例，APACHEⅡ預測死亡人數(shù)12例，實際死亡6例。 3.應用DORSSSP評分對術前評分處于高風險的患者實施手術損害控制措施。入院后

10、首次檢查PS為12-42分，平均21.44±6.7分，OS為12-24分，平均15.24±4.5；術前PS為12-30分，平均18.34±6.2分；術前OS為5-18分，平均9.1±3.4分。根據(jù)入院時PS及擬行手術OS預測并發(fā)癥發(fā)生率為46％，死亡率為11％，實施損害控制后預測并發(fā)癥發(fā)生率為34％，死亡率為5％；術前POSSUM和P-POSSUM預測并發(fā)癥和死亡發(fā)生率分別是39％和6％；APACHEⅡ預測死亡率為8％；實際并發(fā)癥發(fā)生率

11、為32％，死亡率為3％。 4.A組患者術后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，無死亡患者發(fā)生；B組術后出現(xiàn)1例死亡，3例并發(fā)癥。患者術后外周血GR蛋白的變化結(jié)果是：兩組病人手術創(chuàng)傷后外周血白細胞中GR蛋白的表達均不同程度表現(xiàn)為下降，術后第1天達到低峰，隨著時間的推移表達逐漸升高，A組于術后第7天恢復至接近術前水平，14天恢復至正常。B組病人在術后第5天開始明顯恢復，但恢復較A組緩慢，至術后14天時仍未恢復到術前水平，兩組間比較存在顯著性差異(p＜0

12、.01)，表明其GR蛋白下降時間隨著手術風險評分的增高而低表達水平持續(xù)時間延長。術后T細胞亞群的變化結(jié)果是：A、B兩組CD3、CD4值在術后第1、3、5天均明顯低于術前對照組(P＜0.05)，尤其術后第1天降低最明顯(P＜0.01)，于術后第5天逐漸回升，A組于術后第7天恢復接近正常，14天恢復正常，而B組14天時仍呈較低水平；A組CD8在術后1、3、5天呈下降趨勢，而B組顯示沒有降低反而呈現(xiàn)增高，T4/T8較長時間維持低水平。

13、 5.老年多發(fā)傷大鼠術后血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量的變化結(jié)果是：傷后第1天兩組動物血漿IL-6、IL-10和TNF-α含量持續(xù)急劇升高到達高峰，與傷前及正常對照組比較相差非常顯著(P＜0.01)，隨后呈逐漸下降趨勢，C組老年大鼠下降趨勢明顯優(yōu)于B組，至術后14天C組恢復接近正常水平，而B組仍呈較高水平，兩組之間存在顯著性差異(P＜0.05)。老年大鼠術后外周血白細胞GR蛋白的表達結(jié)果是：手術創(chuàng)傷后大鼠外周血白細胞中GR蛋白

14、的表達均不同程度表現(xiàn)為下降，術后第1天達到最低峰，隨著時間的推移，表達呈逐漸增高趨勢。C組大鼠在術后第10天GR蛋白表達接近正常水平，而B組仍呈較低表達，至術后14天表達才接近正常水平，兩組之間存在顯著性差異(p＜0.01)。表明其GR蛋白下降時間隨創(chuàng)傷的嚴重程度增加而低表達水平持續(xù)時間延長。 結(jié)論： 1.老年患者術前心肺功能2級以上、營養(yǎng)不良、高血壓病、糖尿病、神志異常、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、手術大、術中出血量多及手

15、術耗時過長是手術后出現(xiàn)死亡及并發(fā)癥的主要原因。術前正確評估患者生理及手術方面存在的風險，并積極調(diào)整其生理狀態(tài)或者改變手術方式，是避免出現(xiàn)術后并發(fā)癥及死亡的重要措施。 2.DORSSSP是老年患者術前風險評估的重要工具，針對其開發(fā)的軟件在windows系統(tǒng)下運行穩(wěn)定，臨床上使用方便、快捷；經(jīng)臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)能夠很好的預測術后并發(fā)癥和死亡率，與APCHEⅡ、POSSUM評分系統(tǒng)相比具有評估指標少、容易獲得、計算簡便、預測準確、可操

16、作性強等優(yōu)點。 3.應用DORSSSP評分系統(tǒng)評估出具有較高手術風險的老年患者實施手術損害控制后，明顯降低了術后并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生，與POSSUM、P-POSSUM和APACHEⅡ評分系統(tǒng)比較有很好的一致性，前瞻性研究顯示三種手術風險評分系統(tǒng)均存在一定的誤差，所以該評分系統(tǒng)仍然要隨著外科學的發(fā)展不斷更新。 4.老年人手術風險評分與圍手術期應激引起的外周血白細胞GR及T淋巴細胞亞群變化存在明顯的相關性，術前評分高的老年患

17、者術后GR表達呈持續(xù)低水平，CD3、CD4在低水平持續(xù)時間更長，CD4/CD8下降更加明顯，術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯增加。通過術前的風險評分結(jié)合手術前后外周血GR和T淋巴細胞亞群的變化，能夠更好的預測手術后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率，為臨床上治療老年高風險患者提供指導。 5.損害控制性手術的實施能夠改善老年大鼠的生理狀態(tài)，以最簡單、微創(chuàng)、快速的方法穩(wěn)定骨折斷端，早期有效的液體復蘇，減少術中出血，提高了外周血白細胞GR的表達，降低了局部