老年患者骨科術(shù)后認(rèn)知狀況評定

1、老年患者骨科術(shù)后認(rèn)知狀況評定與治療,,主要內(nèi)容,術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后譫妄術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷及評定術(shù)后認(rèn)知功能障礙的治療、預(yù)防,概念,術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperation congonjtive dysfunction，POCD)是指在接受大手術(shù)或急診手術(shù)后的老年患者常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，這種術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試。其臨床特點為認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶

2、受損、語言理解能力和社會融合能力減退。,,近年來隨著高齡手術(shù)患者的增多，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越來越多，老年人POCD也逐漸被人們所重視。論文、綜述等,,國內(nèi)有研究顯示，老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后l周內(nèi)POCD的發(fā)病率為25．0％～40．5％。在美國，每年因POCD所導(dǎo)致的附加醫(yī)療費用將增加到20～40億美元，可見減少和預(yù)防POCD的發(fā)生已經(jīng)成為一個亟待解決的問題,POST影響因素,POCD的影響因素很多，包括麻醉因素、年齡、遺

3、傳、智力水平、受教育程度、術(shù)前身體狀況及性格特征心理因素等，特別是術(shù)前基礎(chǔ)疾病等在許多研究中已顯示,POST影響因素,麻醉藥物：目前研究已證實極低的麻醉藥殘余可影響認(rèn)知功能。研究證明正常人吸入一定量笑氣和氟烷后，對聽覺和視覺信號的反應(yīng)以及記憶數(shù)字廣度和復(fù)述詞語對的能力都明顯降低。術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿可有明顯的遺忘效果，阿托品可使數(shù)字回憶能力明顯降低，苯二氮卓類可明顯影響認(rèn)知功能，異丙酚和異氟醚麻醉都會影響患者精神運動功能。,麻醉過程中病理生

4、理因素：過度通氣．低氧、低血壓及嚴(yán)重失血等。,POST影響因素,手術(shù)類型：許多研究表明心臟手術(shù)后認(rèn)知功能明顯下降，其不良影響包括：術(shù)前大魑功能損害、米中齄血管自我調(diào)節(jié)能力不足，低氧血癥、術(shù)中低血壓、波動性血流缺失和空氣栓塞等因素。,病理因素：老年人POCD可能與腦內(nèi)乙酰膽堿含量、膽堿能神經(jīng)元退化以及突觸前膽堿受體的數(shù)目減少等有關(guān)。其他因素：老年人POcD還與年齡增加，麻醉時間延長、教育水平低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和驕都并發(fā)癥等有關(guān)。,術(shù)

5、后譫妄,譫妄(delirium)表現(xiàn)為急性腦功能下降，伴認(rèn)知功能改變和意識障礙，也稱急性意識混亂。以急性發(fā)作、日輕夜重、病程波動、意識改變和認(rèn)知障礙為特征。在綜合醫(yī)院發(fā)生率高，尤其多見于骨科、ICU和老年科，常伴發(fā)于軀體疾病加重、感染、缺血、缺氧狀態(tài)，多發(fā)生于手術(shù)時或手術(shù)后，常被漏診、誤診和誤治。,譫妄與癡呆的相關(guān)性,髖部骨折老年人急性期發(fā)生譫妄和隨后癡呆發(fā)生的相關(guān)性。前瞻性隨訪老年人髖部骨折前無癡呆病史118例。通過對患者家屬或照顧

6、者的老年人認(rèn)知功能減退問卷調(diào)查，評估骨折前的認(rèn)知功能水平。住院期間的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)是譫妄評定方法(CAM)。術(shù)后6個月，以DSM -IV為診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過5種認(rèn)知測試再次評估是否患有癡呆。--中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014年10月第30卷第10期,譫妄與癡呆的相關(guān)性,結(jié)果：32例(27％)在骨折術(shù)后急性期發(fā)生了譫妄，其中有12例(38％)在術(shù)后6個月的隨訪中達(dá)到了癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在急性期沒有發(fā)生譫妄的86例(73％)中，僅6例(7％)在術(shù)后6

7、個月隨訪中診斷為癡呆(P<0．001)。結(jié)論：沒有癡呆病史的老年人髖部骨折術(shù)后譫妄可被認(rèn)為是半年后發(fā)生癡呆事件的主要的預(yù)測指標(biāo)--中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014年10月第30卷第10期,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記力、精神集中能力、語言理解力的受損，社會適應(yīng)能力下降，甚至發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙，喪失獨立生活的能力。臨床表現(xiàn) 夜重晝輕。,診斷與評定,按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊對認(rèn)知障礙的分類，POCD屬于輕度

8、神經(jīng)認(rèn)知障礙，其特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型，其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試。臨床上用于評價的方法很多，但主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測試最為敏感。,診斷與評定,最常用的方法為簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)，該域表是一種篩選試驗，通過詢問患者對時間的判斷力、注意力、計算能力、短期回顧力等11個問題，定量地評價認(rèn)知功能。最高分為30分，小于

9、23分為判斷認(rèn)知功能損害的指標(biāo)。本方法側(cè)首于大腦功能的認(rèn)知方面，排除情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，適用于老年患者POSD的評價。考慮到教育程度對認(rèn)知功能障礙的影響，在進(jìn)行MMsE量表測定時結(jié)合受教育程度進(jìn)行綜合評估。,治療與預(yù)防,對于老年人POCD的處理，應(yīng)以預(yù)防為主，加強(qiáng)術(shù)前心理治療及術(shù)后隨訪有利于及時診斷治療，圍麻醉期合理用藥，注意維持足夠高的血壓，保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕A(yù)防和治療低氧血癥及低血

10、壓，維持營養(yǎng)、體液及電解質(zhì)平衡，調(diào)控機(jī)體處于生理或接近生理狀態(tài)，并能滿足手術(shù)操作的需要。術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可對老年人POcD的發(fā)生起到預(yù)防作用。有學(xué)者報道隨著麻醉作用的消除，作為不良刺激的疼痛必然會對術(shù)后老年人的精神狀態(tài)產(chǎn)生消極的影響，所以術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛有助于改善老年人的精神狀態(tài)¨,治療與預(yù)防,目前對于POCD的治療還沒有特效藥物，早期的診斷、預(yù)防和干預(yù)是最好的治療方案。藥物治療的主要目的在于最大限度地降低毒素的激活，提高內(nèi)源神

11、經(jīng)的保護(hù)作用機(jī)制。迄今為止，用于治療的藥物非常有限：(1)抑肽酶和絲氨酸蛋白酶。抑制劑具有重要的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用及抗炎作用?？山档托姆畏至餍g(shù)后中風(fēng)的發(fā)生率,治療與預(yù)防,(2)肝素。其可改變生物相融性，降低表面接觸激活的炎癥應(yīng)答反應(yīng)?？山档蜕窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙；(3)臨床表現(xiàn)輕、中度躁動者可使用鎮(zhèn)靜藥，躁動嚴(yán)重者可選用異丙酚，效果好，停藥后能及時清醒，不影響老年人的認(rèn)知能力，用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度。對于術(shù)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)精神異

12、常、精神障礙健忘綜合征、不同程度人格改變的患者，予氯丙嗪及其他治療，癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)。,譫妄的預(yù)防與治療,危險因素相應(yīng)的預(yù)防措施認(rèn)知功能 ●提供明亮的環(huán)境，提供時鐘和掛歷，鐘表和日期的數(shù) 字要求大號數(shù)字●反復(fù)介紹環(huán)境和人員，例如這里是哪里，你是誰，和定向主管醫(yī)護(hù)人員是誰●鼓勵患者進(jìn)行益智活動，例如打牌，下棋，拼圖等●鼓勵患者的親屬和朋友探訪脫水和便秘●鼓勵多飲水。不能保證飲

13、水量時考慮靜脈輸液脫水和●如患者需要限制入量，考慮相關(guān)?？频臅\意見便秘并保持出入量平衡●鼓勵進(jìn)食蔬菜、水果等高纖維素食物，定時排便。,譫妄的預(yù)防與治療,低氧血癥及時發(fā)現(xiàn)評估低氧血癥，監(jiān)測患者的血氧水平，保持氧飽和度>90％活動受限及時尋找和治療感染；避免不必要的插管(例如尿管等)；嚴(yán)格執(zhí)行院感控制措施(例如手衛(wèi)生等)。多藥共用在臨床藥師的參與下評估藥物；減少患者用藥種類；避免引起譫妄會加重的藥物(例如哌替啶、抗精神

14、病藥物、苯二氮革類藥物)。,,疼痛:正確評估患者疼痛水平，對不能言語溝通的患者使用身體特征、表情等進(jìn)行評估；對任何懷疑有疼痛的患者要控制疼痛，避免治療不足或者過度治療。營養(yǎng)不良：在營養(yǎng)師的參與下改善營養(yǎng)不良；保證患者的假牙正常。聽力和視覺障礙：解決可逆的聽覺和視覺障礙；提供助聽器或老花鏡；檢查助聽器或老花鏡處于正常狀態(tài)。睡眠障礙：避免在夜間睡眠時間醫(yī)護(hù)活動；調(diào)整夜間給藥時間避免打擾睡眠； 睡眠時間減少走廊的噪聲。,譫妄的預(yù)防與治療

15、,非藥物治療由于譫妄病因復(fù)雜，危險因素多，因此治療強(qiáng)調(diào)針對病因的綜合治療措施，優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病，明確病因，針對病因進(jìn)行綜合治療，同樣強(qiáng)調(diào)多學(xué)科干預(yù)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊和家屬共同參與治療，非常類似于譫妄的預(yù)防措施。,譫妄的預(yù)防與治療,目前所有的證據(jù)均提示，譫妄的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如預(yù)防效果。一旦發(fā)生譫妄，患者很難逆轉(zhuǎn)不良預(yù)后，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甚至在未發(fā)生譫妄進(jìn)行有效的預(yù)防，是醫(yī)生最明智的選擇。,,譫妄

16、的預(yù)防與治療,藥物治療原則：①單藥治療比聯(lián)合藥物好，可以降低藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；②從小劑量開始；③選擇抗膽堿能活性低的藥物；④盡可能快地停藥，主要糾正引起譫妄的潛在原因；⑤持續(xù)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導(dǎo)致或加重譫妄的可能，并且目前證據(jù)提示藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物及苯二氮革類藥物)治療譫妄沒有明確的療效，有些藥物反而會增加死亡率。在通常情況下，我們不提倡使用藥物治療譫妄,譫妄的預(yù)防與治療,目

17、前美國FDA沒有批準(zhǔn)任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅限于患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且在非藥物治療無效時使用。目前可以使用短效的抗精神病藥物，例如氟哌啶醇改善患者的精神行為異常。常用的譫妄治療藥物包括氟哌啶醇、苯二氮革類等。,譫妄的預(yù)防與治療,氟哌啶醇(haloperid01) 僅用于嚴(yán)重激越的患者，在所有主要神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物中，抗膽堿能活性最低，藥效高，可以1：3服和肌注。方法：①預(yù)防譫妄。術(shù)前24 h內(nèi)小劑量氟哌啶

18、醇可以減輕和縮短髖骨骨折術(shù)后的譫妄，證據(jù)顯示每治療5．6個患者有1例患者可以從中獲益。,譫妄的預(yù)防與治療,②治療譫妄。推薦小劑量口服或肌注，用于控制患者的精神癥狀，靜脈使用會引起Q—T間期延長，因此應(yīng)慎用。初始劑量0．5～1．0 mg，逐漸滴定，每2～4 h再增加劑量，最大劑量為4 mg／d，當(dāng)劑量>4．5 mg／d，椎體外系和心血管的不良反應(yīng)增加。可以表現(xiàn)為心律失常、心電圖異常、高血壓或低血壓；抑郁焦慮、激越、靜坐不能等；此外還

19、有皮炎、口干、腹瀉、便秘、惡心等。帕金森病、重度抑郁、骨髓抑制、嚴(yán)重心臟和肝臟疾病、昏迷的患者禁用。一旦治療有效后，逐漸減量或停藥。,譫妄的預(yù)防與治療,苯二氮革類(benzodiazepines) 通常應(yīng)該避免使用，因其本身可能易導(dǎo)致譫妄和增加患者躁動。最佳適應(yīng)證是酒精和苯二氮革類撤出后或者癲癇導(dǎo)致的譫妄發(fā)作，相對適應(yīng)證是肝性腦病所致譫妄。起效較其他藥物迅速，一般靜脈注射5 min后即起效，代表藥物有羅拉西泮(0．5—1．0 mg口服

20、或靜脈給藥)，其半衰期為15～20 h。有時候也會作為抗精神病藥物的輔助以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜及減少錐體外系不良反應(yīng)。,譫妄的預(yù)防與治療,新型的抗精神病藥物抗精神病藥物是控制激惹癥狀很重要的一類藥物。但是目前證據(jù)表明該類藥物治療譫妄療效不確定。另外，所有的抗精神病藥物均有可能增加患者死亡和癡呆患者腦卒中的可能性，因此都推薦短期謹(jǐn)慎使用。這類藥物療效與氟哌啶醇相當(dāng)，但錐體外系不良反應(yīng)少，因此安全性較好。代表藥物有奧氮平，口服或舌下含服，起始劑量1．