2型糖尿病DESMD整合治療的ISM的確立及其臨床應(yīng)用探索.pdf

1、目的：
　　應(yīng)用解釋結(jié)構(gòu)模型研究影響2型糖尿病DESMD整合治療的因素，及因素內(nèi)部的相互關(guān)系，為糖尿病治療提供理論指導(dǎo);同時通過回顧性隊列研究的方法分析2型糖尿病(T2DM)患者非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)與糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)的相關(guān)性，為2型糖尿病DESMD整合治療提供新的臨床研究方向。
　　方法：
　　1.理論體系確立:應(yīng)用解釋結(jié)構(gòu)模型的方法確立2型糖尿病整合治療模型體系（DESMD模型體系）。通過成

2、立ISM小組，設(shè)定“影響2型糖尿病DESMD整合治療的因素有哪些”為關(guān)鍵問題，選擇影響2型糖尿病DESMD整合治療的因素;再經(jīng)專家討論和文獻查閱相結(jié)合的方式，確立各影響因素的相關(guān)性;根據(jù)各要素的相關(guān)性，建立鄰接矩陣和可達矩陣;對可達矩陣分解后，建立結(jié)構(gòu)模型;根據(jù)結(jié)構(gòu)模型建立解釋結(jié)構(gòu)模型，形成DESMD模型體系。
　　2.臨床應(yīng)用探索:采用回顧性隊列研究的方法探討T2DM患者NAFLD與DPN的相關(guān)性?；仡櫺圆殚喗?年內(nèi)在天津市第三

3、中心醫(yī)院再入院的2型糖尿病患者的病例資料，選取208例有兩次住院間隔為5年，且第一次住院時不合并糖尿病性周圍神經(jīng)病變的病例，分為合并非酒精性脂肪肝組（A組）和不合并非酒精性脂肪肝組（B組），比較兩組第二次住院時DPN、感覺、運動及SSR異常分別的發(fā)病率，計算相對危險度(RR)、歸因危險度(AR)、歸因危險度百分比(ARP)，并采用Mantel-Haenszel分層分析對年齡（40歲為界）、糖化血紅蛋白（7％為界）進行分層校正，得到校正的

4、RR值。其次，比較有無NAFLD對T2DM患者不同神經(jīng)病變發(fā)病程度的影響。然后，將T2DM合并NAFLD患者用三分位法按照脂肪含量不同分為三組，A1組、A2組、A3組，每組均按是否發(fā)生DPN分為兩組，比較第二次住院時兩組間各指標的差異，并分別在各組中進行Logistic回歸分析，探討合并不同程度NAFLD的T2DM患者發(fā)生DPN的影響因素。最后，應(yīng)用Logistic回歸，單獨研究NAFLD及與之有交互作用的因素對單純SSR異常發(fā)病率的影

5、響。
　　結(jié)果：
　　1.理論體系研究結(jié)果:影響2型糖尿病DESMD整合治療的因素有五個方面:糖尿病教育、自我監(jiān)測、運動治療、營養(yǎng)治療、藥物治療，經(jīng)過布爾運算，形成DESMD模型體系。該體系呈現(xiàn)了五種因素的內(nèi)部結(jié)構(gòu):分為三級階層，教育為第三級，具有統(tǒng)領(lǐng)作用;自我監(jiān)測為第二級，為模型的樞紐，是教育發(fā)揮作用的中間橋梁;第一級為運動治療、營養(yǎng)治療和藥物治療，作為糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，三者之間亦相互影響，形成一體。
　　2.臨

6、床應(yīng)用研究結(jié)果:第一次住院期間A組、B組性別、年齡、病程、身高等基線一致，具有可比性。隊列研究資料顯示:合并NAFLD的的T2DM患者發(fā)生DPN的相對危險度(RR)=1.63，歸因危險度(AR)=25.30％，歸因危險度百分比(ARP)=38.61％;發(fā)生感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常的RR=1.93，AR=21.24％，ARP=48.31％;發(fā)生運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常的RR=1.58，AR=3.82％，ARP=36.94％;發(fā)生SSR異常的RR=1.82

7、，AR=24.09％，ARP=45.07％;在對年齡（40歲為界）進行分層校正后有NAFLD的T2DM患者DPN、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常、運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常及SSR異常的RR分別是1.51、1.75、1.38和1.80;按血糖控制水平(7％為界)進行分層校正后，RR分別是1.40、1.61、1.21和1.76。DPN患者不同神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較顯示:在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，NAFLD組的腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)的速度低于非NAFLD組（均P＜0.05）;

8、在波幅方面， NAFLD組的尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)的波幅低于非NAFLD組（均P＜0.05）;在運動神經(jīng)遠端潛伏期方面，NAFLD組的脛后神經(jīng)的潛伏期長于非NAFLD組（均P＜0.05）;在遠端波幅方面，NAFLD組的腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)波幅低于非NAFLD組(P＜0.05);在自主神經(jīng)波幅方面，NAFLD組左側(cè)足部和右側(cè)足部的波幅均低于非NAFLD組（均P＜0.05），其余比較無明顯差異。進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c

9、、FFA、HOMA-IR水平是T2DM合并輕度NAFLD患者發(fā)生DPN的影響因素;FFA、HOMA-IR、hsCRP水平是T2DM合并中度NAFLD患者發(fā)生DPN的影響因素;FFA、FIB、HOMA-IR、hsCRP水平是T2DM合并重度NAFLD患者發(fā)生DPN的影響因素，提示NAFLD可能通過脂代謝紊亂、胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)影響DPN的發(fā)生。對發(fā)生單純SSR異常的危險因素分析，肝臟脂肪沉積、游離脂肪酸增加、胰島素抵抗和機體炎癥狀態(tài)可能

10、是T2DM合并NAFLD患者發(fā)生單純SSR異常的標志。
　　結(jié)論：
　　1.影響2型糖尿病DESMD整合治療的因素有五個方面:糖尿病教育、自我監(jiān)測、運動治療、營養(yǎng)治療、藥物治療。在2型糖尿病DESMD整合治療中，教育有統(tǒng)領(lǐng)作用，自我監(jiān)測是樞紐，運動治療、營養(yǎng)治療和藥物治療是基礎(chǔ)的核心治療方式，五因素通過相互影響，構(gòu)成DESMD模型體系。
　　2.有NAFLD的T2DM患者DPN的發(fā)病風險是無NAFLD的T2DM患者的1

11、.63倍;T2DM中由于NAFLD所致的DPN發(fā)病率為25.30％;在T2DM患者中有38.61％的DPN發(fā)病是由于NAFLD所致。
　　3.有NAFLD的T2DM患者發(fā)生感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常、運動神經(jīng)傳導(dǎo)異常及SSR異常的相對危險度分別為1.93，1.58和1.82。對年齡和血糖控制水平校正后，相對危險度降低，說明年齡≥40歲和血糖控制水平＞7％均可增加神經(jīng)病變的患病風險。
　　4.在DPN患者中，NAFLD對T2DM患者的下