2型糖尿病整合康復(fù)療法、NAFLD及DN的ISM分析.pdf

1、目的：
　　1.采用解釋結(jié)構(gòu)模型(ISM)方法對影響2型糖尿病整合康復(fù)治療的因素的關(guān)系進(jìn)行描述性研究，確定2型糖尿病整合康復(fù)治療影響因素之間的定性關(guān)系，以進(jìn)一步科學(xué)構(gòu)建2型糖尿病整合康復(fù)治療結(jié)構(gòu)模型，為糖尿病的綜合治療提供理論依據(jù)。
　　2.采用回顧性隊(duì)列研究方法對2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)與糖尿病腎病(DN)的關(guān)系進(jìn)行分析性研究，探討T2DM合并NAFLD后加快DN發(fā)生發(fā)展的可能病因，為臨床

2、防治DN提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　1.描述性研究:采用ISM方法對2型糖尿病整合康復(fù)治療的影響因素進(jìn)行分析，找出2型糖尿病整合康復(fù)治療影響因素間的定性關(guān)系。首先組織實(shí)施ISM小組，確立以“2型糖尿病整合康復(fù)治療”為核心問題，然后通過文獻(xiàn)檢索和專家分析、評定相結(jié)合的方式，確定2型糖尿病整合康復(fù)治療的影響因素及其相互關(guān)系，再根據(jù)各因素相關(guān)性建立鄰接矩陣和可達(dá)矩陣，將該可達(dá)矩陣分解后建立2型糖尿病整合康復(fù)治療的解釋結(jié)構(gòu)模型。

3、對已建立的解釋結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行分析，進(jìn)一步構(gòu)建2型糖尿病整合康復(fù)治療的的立體模型。
　　2.分析性研究:采用回顧性隊(duì)列研究的方法探討T2DM患者合并NAFLD與DN的相關(guān)性。采用回顧性隊(duì)列研究的方法回顧性查閱近10年（2004年1月至2014年01月）在天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科多次住院（兩次住院間隔為7年）的T2DM患者的病例資料，選取第一次住院時(shí)無糖尿病急慢性并發(fā)癥的T2DM病例，按是否合并NAFLD將其分為T2DM合并NAFLD

4、組（A組）和單純T2DM組（B組），比較A組、B組患者7年后再入院時(shí)DN的累積發(fā)病率和CKD分期情況，計(jì)算相對危險(xiǎn)度(RR)、歸因危險(xiǎn)度(AP)和歸因危險(xiǎn)度百分比（ARP）;根據(jù)肝內(nèi)脂肪含量將A組分為A1、A2和A3亞組，比較A1、A2、A3亞組患者7年后再入院時(shí)DN的累積發(fā)病率，大量白蛋白尿、微量白蛋白尿的發(fā)生情況和GFR的降低水平;利用相加交互模型分析NAFLD與其它因素的相加交互作用對DN發(fā)生的影響，計(jì)算交互作用相對超額危險(xiǎn)度（R

5、ERI）、交互作用歸因比(AP)和交互作用指數(shù)(S);并應(yīng)用相關(guān)分析和多元逐步回歸分析分析A組各亞組中△尿白蛋白/肌酐、△GFR與NAFLD交互因素兩次住院差值的相關(guān)性。
　　結(jié)果：
　　1.描述性研究結(jié)果:通過大量文獻(xiàn)查閱及ISM小組討論方法，最終確定2型糖尿病整合康復(fù)治療影響因素包括教育、運(yùn)動、營養(yǎng)、西醫(yī)、非主流醫(yī)學(xué)、糖尿病、肥胖、NAFLD、睡眠障礙、骨質(zhì)疏松、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病大血管

6、病變等14個因素。ISM分析后得到一個具有四層的多級遞階結(jié)構(gòu)模型。基礎(chǔ)層為教育，為糖尿病治療的基石。第二層為運(yùn)動、西醫(yī)、非主流醫(yī)學(xué)和營養(yǎng)治療四種治療方法，以上四種治療方法相互作用，缺一不可，在2型糖尿病整合康復(fù)治療體系中發(fā)揮橋梁作用。第三層和第四層為糖尿病及其并發(fā)癥和合并癥，其以T2DM為核心，諸多因素間也緊密相聯(lián)，同時(shí)通過2型糖尿病整合康復(fù)治療結(jié)構(gòu)模型發(fā)現(xiàn)NAFLD與DN之間研究甚少，且關(guān)系存在爭議，有待進(jìn)一步深入研究。
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7、.分析性研究結(jié)果:第一次住院時(shí)A組、B組年齡、性別、病程等基線一致，具有可比性。第二次住院時(shí)A組患者DN的累積發(fā)病率為58.58％，B組患者DN的累積發(fā)病率為37.22％，卡方檢驗(yàn)x2=15.94(P＜0.01)。A組患者發(fā)生DN的相對危險(xiǎn)度(RR)為1.57，歸因危險(xiǎn)度(AR)為21.36％，歸因危險(xiǎn)度百分比（ARP）為36.46％;A組與B組的DN患者中CKD1期所占比率（分別為65.65％和83.58％）高于CKD2(28.28％

8、和13.43％)和CKD3期（分別為6.06％和2.99％），在CKD1中B組比率顯著高于A組比率，在CKD2、CKD3期患者中，A組比率均顯著高于B組;依據(jù)肝臟脂肪含量將A組患者分為A1（肝脂肪含量5.95％～26.84％）、A2(肝脂肪含量26.74％～38.78％)和A3（肝脂肪含量39.04％～84.38％）三個亞組，在亞組分析中，A1、A2和A3亞組DN累積發(fā)病率、大量白蛋白尿累積發(fā)生率、微量白蛋白尿累積發(fā)生率依次升高（DN累

9、積發(fā)病率分別為46.43％、57.14％和71.93％，大量白蛋白尿累積發(fā)生率分別為8.93％、10.71％和15.79％，微量白蛋白尿累積發(fā)生率分別為37.50％、46.43％和56.14％）。NAFLD的相加模型交互作用分析中，NAFLD與HOMA-IR、FFA、TNF-α、網(wǎng)膜素-1、內(nèi)臟脂肪面積、HCY、UA之間存在正交互作用，交互作用相對超額危險(xiǎn)度（RERI）分別為4.980、3.794、3.353、2.399、2.169、2

10、.357和1.695，交互作用歸因比(AP)分別為0.617、0.409、0.433、0.372、0.193、0.348和0.399，交互作用指數(shù)分別為3.384、1.845、1.991、1.786、1.269、2.421和2.093。在NAFLD各亞組△尿白蛋白/肌酐與NAFLD交互變量差值的相關(guān)性分析中，A1亞組中△FFA、△HOMA-IR是△尿白蛋白/肌酐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;A2亞組中△HOMA-IR、△TNF-α、△網(wǎng)膜素-1是△尿

11、白蛋白/肌酐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;A3亞組中△TNF-α、△HOMA-IR、△HCY是△尿白蛋白/肌酐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;在NAFLD各亞組△GFR與NAFLD交互變量差值的相關(guān)性分析中，A1亞組中△FFA、△HOMA-IR、△尿白蛋白/肌酐是△GFR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;A2亞組中△HOMA-IR、△尿白蛋白/肌酐、△TNF-α是△GFR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;A3亞組中△TNF-α、△HOMA-IR、△網(wǎng)膜素-1是△GFR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：

12、
　　1.2型糖尿病整合康復(fù)療法是一種涵蓋糖尿病治療方法、糖尿病并發(fā)癥和合并癥在內(nèi)的系統(tǒng)管理理念，ISM運(yùn)用數(shù)學(xué)的方法合理闡釋了2型糖尿病整合康復(fù)療法各因素之間的定性關(guān)系，并科學(xué)構(gòu)建了2型糖尿病整合康復(fù)治療模型。
　　2.NAFLD是DN發(fā)病的高危因素，并且肝內(nèi)脂肪含量越多，DN的累積發(fā)病率越高。
　　3.在DN發(fā)病危險(xiǎn)因素交互作用分析中，NAFLD與內(nèi)臟脂肪面積、HOMA-IR、FFA、TNF-α、HCY、UA、網(wǎng)膜

13、素-1存在正交互作用，表明在T2DM患者中，同時(shí)合并NAFLD與以上因素中的任一項(xiàng)時(shí)，發(fā)生DN的危險(xiǎn)性均顯著高于NAFLD與以上因素單獨(dú)存在時(shí)DN發(fā)生的危險(xiǎn)性;同時(shí)說明NAFLD與以上因素可能存在共同的作用機(jī)制，對DN的發(fā)生存在不同程度的協(xié)同作用。
　　4.HOMA-IR可能是NAFLD加重腎臟損害的主要機(jī)制;NAFLD早期可能主要通過HOMA-IR和FFA對腎臟進(jìn)行損害，加大DN的發(fā)病率，隨著肝內(nèi)脂肪含量的增加，NAFLD還可調(diào)