類彈性蛋白多肽黏膜下注射應(yīng)用于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的:
　　內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于早期消化道腫瘤切除的微創(chuàng)治療技術(shù)。但是穿孔和出血仍然是ESD治療過程中最主要的并發(fā)癥。有研究表明使用有效的黏膜下注射劑，形成黏膜下液體墊，充分抬舉病變，使得黏膜下層與肌層充分的分離，是提高ESD有效性和安全性最簡單有效的措施。本研究通過應(yīng)用生物熱敏性凝膠制劑即類彈性蛋白多肽(elastin-like polype

2、ptide，ELP)作為一種新型的黏膜下注射劑與傳統(tǒng)黏膜下注射劑進(jìn)行對比研究，評價(jià)其在ESD治療中的有效性及安全性，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
　　材料和方法:
　　1.初級動(dòng)物實(shí)驗(yàn):54只雄性SD大鼠根據(jù)胃壁黏膜下注射不同的注射劑隨機(jī)分為三組(n=18)。不同的注射劑分別為ELP，透明質(zhì)酸鈉（sodium hyaluronate，SH）、生理鹽水(normal saline，NS)。每組根據(jù)觀察不同注射劑注射后胃黏膜抬舉高

3、度、黏膜剝離時(shí)出血量以及病理組織學(xué)表現(xiàn)隨機(jī)分為三個(gè)亞組(n=6)，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。
　　2.ESD模擬實(shí)驗(yàn):實(shí)驗(yàn)共用6只小型豬，根據(jù)黏膜下注射不同注射劑分為兩組，實(shí)驗(yàn)組(Ⅰ)和甘油果糖對照組。實(shí)驗(yàn)組因以不同濃度(1000uM、500uM、250uM)ELP組分別用Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-3表示。上述注射劑隨機(jī)注射于每個(gè)豬胃胃底、胃體、胃竇、胃角四個(gè)部位，分別進(jìn)行胃部ESD手術(shù)。
　　結(jié)果:
　　1.初級動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
　　1.1

4、黏膜下注射后抬舉高度及維持時(shí)間
　　觀察60min內(nèi)黏膜抬舉高度。ELP、SH和NS組注射后抬舉高度分別為4.14±0.37mm、3.77±0.43mm、3.43±0.67mm。隨著時(shí)間的推移，ELP組黏膜抬舉高度始終大于SH、NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。60min時(shí)，三組不同注射劑維持黏膜抬舉高度保留率分別為80％、62％和20％，ELP組與SH或NS組相比黏膜抬舉高度下降趨勢更為緩慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0

5、5)。
　　1.2胃黏膜剝離時(shí)的出血量比較
　　黏膜剝離后觀察20min，ELP組、SH組、NS組出血量分別為854.8±98.9mg、726.3±104.8mg、1144.0±112.4mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ELP與SH較NS可明顯減少出血量。
　　1.3黏膜下注射后組織病理學(xué)改變
　　觀察發(fā)現(xiàn)ELP組維持黏膜抬舉高度明顯大于SH、NS組;ELP注射部位的周圍組織中未見明顯的炎性細(xì)胞浸潤，未見

6、組織細(xì)胞明顯的壞死。
　　2.ESD模擬實(shí)驗(yàn)
　　2.1 ESD操作時(shí)間比較
　?、?1、Ⅰ-2、Ⅰ-3和對照組ESD操作時(shí)間分別為55.23±2.43min、38.88±2.55min、57.48±3.21min和58.79±2.52min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，Ⅰ-2組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)（表4）;Ⅰ-2組與Ⅰ-1、Ⅰ-3組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;其余各組手術(shù)操作時(shí)間比較

7、，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　2.2各組黏膜下注射量比較
　?、?1、Ⅰ-2、Ⅰ-3和對照組首次注射量分別為10.00±1.45ml、10.16±1.25ml、14.42±2.06ml、15.00±2.14 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;注射總量分別10.00±1.45ml、10.16±1.25ml、24.92±4.01ml、27.58±3.93ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅰ-1、Ⅰ-2組分別

8、與對照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。Ⅰ-1、Ⅰ-2組與Ⅰ-3組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.3各組注射劑注射壓力比較
　　Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-3和對照組黏膜下注射壓力分別為264.33±4.76kpa、247.50±4.18kpa、246.30±4.08kpa、230.66±3.55kpa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅰ-2組與對照組注射壓力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);Ⅰ-2組與

9、Ⅰ-1、Ⅰ-3組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.4 ESD并發(fā)癥的觀察
　　所有ESD操作例數(shù)鏡下無一例穿孔;Ⅰ-1、Ⅰ-2組未見明顯出血;Ⅰ-3和對照組分別可見術(shù)中4例、6例不同程度的出血，進(jìn)行APC電凝止血成功。
　　2.5 ESD術(shù)后創(chuàng)面及創(chuàng)面愈合
　　觀察剝離標(biāo)本，均可見包含手術(shù)標(biāo)記點(diǎn)區(qū)域，內(nèi)鏡下未見標(biāo)記區(qū)域黏膜殘留，黏膜剝離完整;術(shù)后一周、兩周、四周復(fù)查胃鏡，可見手術(shù)區(qū)域人工潰瘍逐漸縮

10、小、愈合，各組并無明顯差異。
　　結(jié)論:
　　1、黏膜下注射ELP后能夠獲得更好的抬舉高度，維持時(shí)間較為持久，利于手術(shù)操作，并且未對注射部位及周圍組織造成明顯損傷，均證實(shí)黏膜下注射ELP的注射效果優(yōu)于傳統(tǒng)注射劑。
　　2、500μM濃度的ELP更易注射，可以更為有效的分離黏膜下組織，不影響術(shù)后愈合，提高ESD的有效性，可以作為黏膜下注射ELP較為合適的濃度。
　　3、ELP的熱敏凝膠特性具有預(yù)防穿孔、減少出血，提