消化道出血經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)出血原因及臨床療效的分析.pdf

1、非靜脈曲張性消化道出血（Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding，NVGB）是臨床常見急癥。約80％NVGB患者可經(jīng)藥物保守治療止血。藥物止血失敗的NVGB患者，內(nèi)鏡為首選治療方法，其止血率約為90％。約5％的NVGB患者內(nèi)鏡止血失敗，需要外科手術(shù)治療。外科手術(shù)能切除病灶，迅速止血，但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大于30％。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，動脈栓塞已成為繼外科手術(shù)后，又一治療NVGB的積極、安全、有效的治

2、療方法。動脈栓塞術(shù)后的NVGB患者存在再出血的風(fēng)險，再出血率約為40％。目前，動脈栓塞術(shù)后再出血的具體原因不明，可能與多種因素有關(guān)。另外，關(guān)于動脈栓塞術(shù)后再出血治療的療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率等仍缺乏相關(guān)臨床研究，尚待進(jìn)一步的認(rèn)識及總結(jié)。 第一部分消化道出血經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)出血原因的初步分析。 目的:初步分析消化道出血經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)出血的原因。 材料與方法:回顧性分析南方醫(yī)院2000年1月

3、至2008年6月消化道出血經(jīng)動脈栓塞治療患者60例。男49例，女11例，年齡48.5±18.3歲。診斷為胃潰瘍7例，十二指腸潰瘍12例，胃Dieulafoy病7例，十二指腸Dieulafoy病4例，胃癌2例，壺腹癌4例，空腸惡性腫瘤3例，十二指腸憩室1例，胃潰瘍縫扎止血術(shù)后2例，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后2例，胃大部切除，胃腸吻合術(shù)后12例，Odiss括約肌切開和十二指腸縫合術(shù)后1例，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例，十二指腸動靜脈畸形2例。所有患者均

4、為內(nèi)科保守治療（藥物或內(nèi)鏡）止血失敗，由于患者一般情況差，不適合立即行外科手術(shù)，或者患者拒絕外科手術(shù)。所有患者均采用右側(cè)股動脈穿刺入路。經(jīng)動脈鞘插入導(dǎo)管依次至腹腔干、腸系膜上和腸系膜下動脈造影。其中1例術(shù)前已明確診斷為直腸癌的患者，除進(jìn)行腸系膜下動脈造影外，還進(jìn)行了雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。血管造影后，仔細(xì)分析出血動脈的走行、分支、直徑、血流動力學(xué)改變及靶器官的側(cè)支循環(huán)情況，以確定栓塞水平及栓塞劑種類和大小。如造影發(fā)現(xiàn)空回腸和結(jié)腸出血，栓塞水平

5、嚴(yán)格控制在出血動脈近端，栓塞范圍控制在4～5支直動脈。胃、十二指腸及直腸出血，則盡量進(jìn)行超選擇插管栓塞。如造影未見明確出血血管的胃或十二指腸出血，則根據(jù)臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示部位行胃左或胃十二指腸動脈試驗(yàn)性栓塞術(shù)。栓塞材料選擇明膠海綿顆粒和（或）鋼圈。栓塞結(jié)束后即刻造影復(fù)查，如果栓塞血管閉塞，則證明栓塞成功。36例患者經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期無再出血，24例患者術(shù)后再發(fā)出血。回顧性分析性別、胃腸手術(shù)、胃腸血管畸形、惡性腫瘤胃腸道出血、

6、術(shù)前輸血量、術(shù)前失血程度、栓塞材料、術(shù)前出凝血功能、試驗(yàn)性栓塞、十二指腸出血及選擇動脈栓塞的時間是否為動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)消化道出血的危險因素，并比較動脈栓塞術(shù)前與術(shù)后失血程度的變化情況。 結(jié)果:60例患者行動脈造影檢查，造影陽性37例。造影陽性表現(xiàn)為對比劑外溢于胃腸道內(nèi)20例，局部腫瘤血管和腫瘤染色10例，畸形血管團(tuán)及動脈瘤6例，局部血管密集，粗細(xì)不均1例。造影陽性的患者成功經(jīng)導(dǎo)管插管栓塞出血動脈35例，栓塞失敗2例，均為

7、胰十二指腸動脈吻合支出血。造影陰性23例，行試驗(yàn)性栓塞術(shù)。其中試驗(yàn)性栓塞胃左動脈5例，胃十二指腸動脈13例，胃左和胃十二指腸動脈5例。栓塞技術(shù)成功率（成功栓塞目標(biāo)血管）為96.7％（58/60）。栓塞術(shù)后成功止血36例，再發(fā)出血24例。栓塞臨床成功率（栓塞術(shù)后7天無再發(fā)出血）為60％（36/60）。栓塞材料采用明膠海綿顆粒22例，鋼圈7例，明膠海綿和鋼圈31例。24例再出血患者，術(shù)前失血量為少量7例、中等量5例、大量12例。術(shù)后失血量為

8、少量10例，中等量11例，大量3例。術(shù)后失血程度較術(shù)前減輕11例、加重4例、無明顯變化9例。再出血患者術(shù)后失血程度較術(shù)前減輕（Z=-2.244，P=0.025）。再出血相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)5個因素與動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)消化道出血有關(guān)，分別為：胃腸手術(shù)（X2=4.356，P=0.037）、惡性腫瘤胃腸道出血（X2=0.192，P=0.039）、術(shù)前輸血量（X2=5.432，P=0.020）、術(shù)前失血程度（X2=7.086，P=0.029

9、）及選擇動脈栓塞的時間（X2=5.243，P=0.022）。性別、胃腸血管畸形、術(shù)前出凝血功能、栓塞材料、試驗(yàn)性栓塞及十二指腸出血與再發(fā)消化道出血無關(guān)（P>0.05）。 結(jié)論:胃腸手術(shù)、惡性腫瘤胃腸道出血、術(shù)前輸血量、術(shù)前失血程度及選擇動脈栓塞的時間是影響動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)消化道出血的危險因素，動脈栓塞術(shù)能減輕圍手術(shù)期消化道再出血的程度。 第二部分消化道出血經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)出血的療效分析。 目的：

10、分析消化道出血經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)出血的療效。 材料與方法：回顧性分析2000年1月至2008年6月24例消化道出血經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)出血的患者。男21例，女3例，年齡.52.2±17.9歲。再出血后行內(nèi)科保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療）10例，積極治療14例（再次動脈栓塞5例，外科手術(shù)9例）。內(nèi)科保守治療的方法采用藥物止血、擴(kuò)容補(bǔ)液及輸血。當(dāng)經(jīng)藥物止血效果不佳時，則行內(nèi)鏡檢查，明確出血部位及病變性質(zhì)。如內(nèi)鏡下見血管噴血

11、、涌血、滲血等活動性出血時，則選用鈦夾和（或）注射止血藥。如無活動性出血，則對病灶注射止血藥或電凝預(yù)防出血。如廣泛胃黏膜糜爛出血，則用凝血酶鏡下噴灑止血。再次動脈栓塞的方法為再次行腹腔干、腸系膜上或腸系膜下動脈造影。如造影發(fā)現(xiàn)出血，則盡量超選擇插管栓塞出血動脈。如造影未見明確出血血管的胃或十二指腸出血，則根據(jù)臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示部位行胃左或胃十二指腸動脈試驗(yàn)性栓塞術(shù)。栓塞結(jié)束后即刻造影復(fù)查，如果栓塞血管閉塞，則證明栓塞成功。外科手

12、術(shù)方法為經(jīng)內(nèi)科保守治療后使血壓維持在90/60mmHg以上情況下行急診手術(shù)。其中潰瘍出血行“潰瘍縫合止血”或“胃大部切除+胃空腸吻合術(shù)（畢Ⅱ式）”。胃dieulafoy病出血行“含病灶胃楔形切除術(shù)”。胃癌出血行“胃癌姑息性切除術(shù)”。全胃多發(fā)性潰瘍出血行“全胃切除，食管、空腸吻合術(shù)”。胰腺惡性腫瘤出血行“剖腹探查術(shù)”。治療后觀察內(nèi)科保守、再次動脈栓塞或外科手術(shù)治療再出血的有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況、病死率及治療后的住院時間。采用四格表資料的F

13、isher確切概率法分析。比較內(nèi)科保守與積極治療，外科手術(shù)與再次動脈栓塞治療再出血的療效及并發(fā)癥。 結(jié)果：24例栓塞術(shù)后再出血患者，采取內(nèi)科保守治療10例，積極治療14例。治療后成功止血9例，總體有效率為37.5％。其中采用內(nèi)科保守治療止血1例，有效率為10％。積極治療止血8例，有效率57.1％。兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.033）。積極治療的14例患者中，再次動脈栓塞止血2例，有效率為40％。外科手術(shù)止血4例，有效率為44％

14、。兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P=1.00）。聯(lián)合治療（外科手術(shù)+再次動脈栓塞）止血2例，有效率為66.7％。9例外科手術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率為77.7％。其中并發(fā)再出血3例，腸瘺1例，肺部感染及吻合口瘺1例，肺部感染及缺血缺氧性腦病1例，切口皮膚感染1例。5例再次動脈栓塞患者，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率為40％，均為栓塞術(shù)后再出血。3例聯(lián)合治療患者，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，發(fā)生率為66.7％，均為外科手術(shù)后再出血行再次動脈栓塞治療，