pci術(shù)后消化道出血陳多學(xué)

1、如何認(rèn)識(shí)和處理PCI術(shù)后出血現(xiàn)象——由16床的病情想到的……,陳 多 學(xué),病情簡(jiǎn)要,患者楊某某，男性，49歲，古井鎮(zhèn)中學(xué)老師，否認(rèn)心血管病史，吸煙，少量飲酒，近1月來(lái)經(jīng)常泛酸、上腹部疼痛不適，餐后疼痛加重因突發(fā)持續(xù)性胸悶胸痛6小時(shí)于2011年2月28日11：:00左右急診入我科，查體：BP115/70mmHg，平臥位，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率80次/分，無(wú)雜音，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高

2、初步診斷為冠心病，ST段抬高型急性心肌梗死 治療策略：急診CAG+PCI,CAG結(jié)果,LCA基本正常RCA中段末端以遠(yuǎn)急性完全閉塞，后降支和左室后側(cè)支不顯影,PCI經(jīng)過(guò),在JR4.0指引導(dǎo)管支撐下，BMW導(dǎo)絲順利通過(guò)RCA急性閉塞性病變，造影發(fā)現(xiàn)病變狹窄約85%左右，后降支無(wú)病變，左室后側(cè)枝近端70%左右狹窄，前向血流TIMI2級(jí)左右，閉塞處血栓負(fù)荷較重，血壓下降，最低60/40mmHg左右，反復(fù)靜推小劑量多巴胺和微泵，無(wú)明顯的胸悶

3、胸痛加重，無(wú)明顯出汗，無(wú)明顯的再灌注性心律失常血栓抽吸？球囊擴(kuò)張？要植入支架嗎？,PCI經(jīng)過(guò),血栓抽吸植入2.75*23mmFirebird2支架1枚支架術(shù)后造影：支架后血流TIMI2-3級(jí)，經(jīng)冠脈內(nèi)推注替羅非班3ml,PCI術(shù)前用藥,拜阿司匹林 0.3 嚼服硫酸氫氯吡格雷 0.3 嚼服鹽酸替羅非班3ml，靜推后，以3ml/h的速度微泵,PCI術(shù)后,下午2時(shí)半左右結(jié)束手術(shù)，安返病房晚上6時(shí)許，惡心，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)

4、容物，約1000ml，顏色較淡，無(wú)黑便停用替羅非班，囑奧美拉唑40mg，iv，st晚上7時(shí)半，再次惡心，嘔吐血凝塊約100ml再用奧美拉唑40mg，iv，st，凝血酶2000u，口服，st，禁食水，入量較少，術(shù)后小便僅1次，量約300ml，加大補(bǔ)液量，夜間共補(bǔ)充液體約2000ml，消化科和上級(jí)會(huì)診，查心肌酶學(xué)，血常規(guī)，血型等,術(shù)后如何使用抗血小板藥物？,支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)天晚上，告訴患者和家屬潛在風(fēng)險(xiǎn)，難以取舍，

5、明天起暫時(shí)停用拜阿司匹林和氯吡格雷第2天，主任查房，拜阿司匹林0.1，qd，氯吡格雷75mg，bid第3天，訴“昨天早餐時(shí)服用拜阿司匹林0.1后有胃部不適，今天無(wú)不適”，術(shù)后大便未解第4天， ……以后呢 ？ ……,PCI術(shù)后如何處理消化道出血？,PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)兩聯(lián)抗血小板治療阿司匹林+氯吡格雷BMS 4月以上DES 12月以上,抗血小板治療時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn),單用阿司匹林作用機(jī)制：阻斷TXA2合成，抑制血小板功能

6、抑制前列腺素合成，導(dǎo)致粘膜糜爛結(jié)果：導(dǎo)致新發(fā)粘膜損傷和加重原有病變，增加出血風(fēng)險(xiǎn),抗血小板治療時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn),單用氯吡格雷氯吡格雷是否導(dǎo)致胃粘膜損傷，尚不清楚因其影響正常止血通路，可能引起粘膜受損的患者再發(fā)出血,抗血小板治療時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn),阿司匹林+氯吡格雷胃粘膜出血風(fēng)險(xiǎn)增加華法林+阿司匹林+氯吡格雷胃粘膜出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加,PCI術(shù)后出血的后果,PCI后出血是不良預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子 OASIS和CURE試驗(yàn)機(jī)制：1.

7、血容量減少、心動(dòng)過(guò)速、需氧量增加、灌注減少，冠脈缺血加重2. 干預(yù)手段-抗血栓治療和輸血可能增加缺血和支架內(nèi)血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)3. 輸血可能觸發(fā)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，理論上增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防措施,單純PTCA或者BMS，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估是否有植入DES的禁忌癥預(yù)防性應(yīng)用PPI和根除Hp治療，不推薦阿司匹林75-150mg/天的患者常規(guī)服用PPI,小劑量阿司匹林，75-150mg/天,目前尚無(wú)管理PCI術(shù)后抗血小板治療相關(guān)消化

8、道出血的指南,專家推薦以治療普通消化道出血為原則輸血，補(bǔ)充血流動(dòng)力學(xué)方面顯著的血液?jiǎn)适е袛嗫寡“逯委煟獧?quán)衡缺血和進(jìn)行性出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)窺鏡檢查和治療，進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療出血外科手術(shù)治療，CABG,輸血,急性失血時(shí)，首先補(bǔ)充晶體是否輸血，不取決于血紅蛋白含量，取決于患者癥狀（TIA, 暈厥，胸痛，竇速）和缺血并發(fā)癥（瓣膜性心臟病和心衰）輸血患者預(yù)后差,中斷抗血小板治療,過(guò)早停用抗血小板藥物是早期支架內(nèi)血栓形成最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

9、嚴(yán)重出血時(shí)，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24小時(shí)，在這期間，評(píng)估持續(xù)性出血風(fēng)險(xiǎn)。主要是內(nèi)窺鏡檢查根據(jù)胃粘膜損傷程度，出血1-2天內(nèi)重新服用氯吡格雷，1-2周服用阿司匹林,內(nèi)窺鏡檢查和治療,強(qiáng)烈共識(shí)：早期內(nèi)窺鏡檢查和治療可以降低再出血、輸血和外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)窺鏡的風(fēng)險(xiǎn)：鎮(zhèn)靜劑有關(guān)的心肺抑制內(nèi)窺鏡的前提：無(wú)進(jìn)行性心肌缺血和心衰有關(guān)肺低血氧飽和度,外科手術(shù)—CABG,住院期間有替羅非班、肝素或者兩者合用過(guò)度抗血小板治療,防治出血和防治缺

10、血同樣重要,《抗血小板藥物消化道損傷和治療中國(guó)專家共識(shí)》（2009年版）對(duì)支架植入術(shù)患者的建議,多種抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生出血,輕度出血,嚴(yán)重出血危及生命,繼續(xù)雙抗治療,停用所有抗凝抗血小板藥物,持續(xù)消化道出血,減少藥物種類或者劑量,《中華內(nèi)科雜志》2009年7月第48卷第7期,,,,,,,預(yù)防 = 高危人群篩查 + 使用PPI,高危人群：>65歲有消化道潰瘍或者出血病史有消化不良或者反流性食管炎病史合并Hp感染

11、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板或者抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥或者糖皮質(zhì)激素,阿司匹林+PPI，顯著降低消化性潰瘍患者出血風(fēng)險(xiǎn) Am J Gastroentetol, 2007, 102, 507- 515.阿司匹林+PPI，安全性優(yōu)于氯吡格雷 Clinical, Gastroenterology and hepatology，2006, 4, 860- 865.氯吡格雷+PPI，增加 ACS風(fēng)險(xiǎn)和死亡率 JAM

12、A, 2009, 301, 937- 944. Dutch Cohort Study. 雙聯(lián)抗血小板+PPI，安全有效COGENT Study中途停用阿司匹林是晚期支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素J Am Coll CardIiol, 2005, 45, 456- 9.,ESC對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估(CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)),藥物因素大劑量抗栓治療多個(gè)抗栓藥物聯(lián)用療程過(guò)長(zhǎng),個(gè)體因素高齡腎功能減退低體重女性低基線血

13、紅蛋白,藥物因素侵入性操作,www.crusadebleedingscore.org,有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)者如何使用抗血小板藥物 ？,停用阿司匹林，換用氯吡格雷加H2受體拮抗劑或者胃粘膜保護(hù)劑阿司匹林+PPI，最少3月以上對(duì)于存在復(fù)發(fā)性潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦氯吡格雷代替阿司匹林，推薦阿司匹林+PPI,輸血,ACS患者輸血與30天死亡率增高有關(guān)抗凝治療增加ACS患者貧血風(fēng)險(xiǎn)，輸血增加AMI和死亡 JAMA 2004,