上消化道出血課件

1、護(hù)理病例討論上消化道出血病人的護(hù)理,2017年11月,上消化道出血病人的護(hù)理,病例介紹,討論學(xué)習(xí),疾病知識(shí),病例介紹,病例介紹,（一）基本信息,床號(hào)：04床姓名：XXX住院號(hào)：179791性別：男年齡：68歲職業(yè)：退休入院時(shí)間：2017年08月19日09時(shí)19分,病例介紹,（二）簡(jiǎn)要病情,患者于4天前受涼后發(fā)熱，呈不規(guī)則熱伴咳嗽，有少許白色泡沫痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等對(duì)癥處理。入院前半天突發(fā)嘔吐，兩次為咖啡渣樣物

2、，每次約50ml左右，解黑稀便兩次，每次約300ml，伴頭暈心慌，遂疾呼120現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)入我院急診科，急診醫(yī)師考慮“上消化道大出血并休克、支氣管肺炎”，予以告病危，CCU，氧療，暫禁食水，對(duì)癥支持治療，急行胸腹CT，提示：雙肺感染，左肺上葉鈣化灶，右肺中葉及左肺下葉小結(jié)節(jié)影。膽囊改變，右腎斑片狀低密度影，胃竇及胃體明顯擴(kuò)張。請(qǐng)?？茣?huì)診后建議轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步診治，門診以“上消化道出血病并失血性休克、肺部感染”收住入院。,病例介紹,（二）簡(jiǎn)要

3、病情,患者入科時(shí)神志清楚，精神差，急性面容，表情痛苦，口唇蒼白，平車推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約為2.5mm，對(duì)光反射靈敏。體溫36℃，脈搏86次/分，呼吸16次/分，血壓86/42mmHg。患者入科后予以重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥瘡，氧療，留置胃管，予以胃腸減壓。留置導(dǎo)尿，引流出色黃質(zhì)清的尿液，予右鎖骨下深靜脈置管，循環(huán)用藥；予去甲腎上腺素組控制血壓，生長(zhǎng)抑素組抑酸、維生素K1止血、紅細(xì)胞2U、血漿400ml

4、補(bǔ)充血容量、控制血糖、抗感染及對(duì)癥支持治療。12:19時(shí)，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下急行胃鏡檢查，可見(jiàn)胃竇部巨大潰瘍并活動(dòng)性出血，行床旁胃鏡下給予藥物及鈦夾止血，12:40胃腸減壓引流出約800ml鮮紅色胃內(nèi)容物。胃鏡下止血不佳，13:00停止床旁內(nèi)鏡下止血。13:09時(shí)，請(qǐng)普外科醫(yī)生會(huì)診建議急行手術(shù)治療。14:00患者入手術(shù)室。,病例介紹,（二）簡(jiǎn)要病情,患者于14:00入手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)+胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)。手術(shù)順利，出血少，術(shù)畢

5、患者轉(zhuǎn)入我科。術(shù)后情況，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼吸機(jī)控制通氣。查體：脈搏65次/分，呼吸15次/分，血壓112/61mmHg,Sp02%:100%。雙側(cè)瞳孔等大等圓（D=1.5mm），對(duì)光反射遲鈍，腹部傷口敷料干燥，未見(jiàn)明顯滲血滲液，可見(jiàn)腹腔引流管，引出暗紅色血性液體。,8月20日，評(píng)估患者意識(shí)及自主呼吸功能后，予以撤離呼吸機(jī)，拔出氣管插管，患者自主呼吸平穩(wěn)，血壓偏低，予以去甲腎上腺素組維持，積極補(bǔ)液后，平均動(dòng)脈血壓維持在65mmHg左右

6、，今日復(fù)查腹部CT提示，肝周游離氣體，結(jié)腸內(nèi)容物增多，部分結(jié)腸擴(kuò)張、積氣，請(qǐng)示普外科醫(yī)師后，考慮患者術(shù)后第一天，現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，暫不于灌腸等處理，密觀患者病情變化。8月21，患者因病情較前穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普外科。,病例介紹,（二）簡(jiǎn)要病情,過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)食物過(guò)敏史。家族史：無(wú)家族遺傳病史。既往史：否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腦埂塞史，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)病毒性肝炎病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。,病例介紹,（二

7、）簡(jiǎn)要病情,9月7日，患者訴神清，精神可，傷口處無(wú)疼痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)畏寒發(fā)熱，二便調(diào)。經(jīng)治療，現(xiàn)患者一般情況可，病理診斷明確，辦理出院。,病例介紹,（三）診斷,中醫(yī)診斷便血病氣血虧虛證,西醫(yī)診斷1、胃竇部巨大潰瘍出血 2、失血性休克 3、低蛋白血癥 4、胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)后5、支氣管肺炎,病例介紹,（四）治療要點(diǎn),一，予以重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥

8、瘡。二，呼吸機(jī)控制通氣、上胃管，胃腸引流。三，建立靜脈通道，循環(huán)用藥。四，控制血壓，控制血糖。五，止血。六，對(duì)癥及支持治療。七，抗感染治療。八，完善相關(guān)檢查。,病例介紹,（五）出入量統(tǒng)計(jì),病例介紹,實(shí)驗(yàn)室檢查,討論學(xué)習(xí),根據(jù)患者臨床表現(xiàn)如何評(píng)估患者出血量？上消化道出血和下消化道出血如何鑒別？,討論學(xué)習(xí),討論學(xué)習(xí),出血量的估計(jì)＊成人消化道出血每日5-10ml——糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性＊出血量每日50-70ml——黑便，柏油樣

9、便＊胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml嘔血＊出血量超過(guò)400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。＊出血量超過(guò)1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),疾病知識(shí),疾病知識(shí),上消化道出血病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人的主要護(hù)理診斷、措施上消化道大出血的病情觀察上消化道大出血的治療配合學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血的病情觀察。,疾病知識(shí),概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及

10、胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。,疾病知識(shí),上消化道出血病因,胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血等,疾病知識(shí),上消化道出血病因,消化性潰瘍,食管胃底靜脈曲張,疾病知識(shí),上消化道出血病因,急性胃粘膜病變,胃腫瘤,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決

11、于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或褐色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,疾病知識(shí),臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象,疾病知識(shí),臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、發(fā)熱、脈搏細(xì)

12、速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高,1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,疾病知識(shí),臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致

13、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,疾病知識(shí),臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象,1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常,疾病知識(shí),臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便2、失

14、血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象,疾病知識(shí),輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜,疾病知識(shí),輔助檢查（內(nèi)鏡下直視）,疾病知識(shí),輔助檢查,疾病知識(shí),治療要點(diǎn),治療原則：止血補(bǔ)充血容量去除病因防治并發(fā)癥

15、,疾病知識(shí),治療要點(diǎn),止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三（四)腔二囊管壓迫止血。,疾病知識(shí),治療要點(diǎn),三(四)腔二囊管 三(四)腔二囊管壓迫止血該管的兩個(gè)氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內(nèi)的三個(gè)腔分別通往兩個(gè)氣囊和病人的胃

16、腔，四腔管較三膠管多了一條在食管囊上方開口的管腔，用以抽吸食管內(nèi)積蓄的分泌物或血液。用氣囊壓迫食管胃底曲張靜脈，其止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高，故不推薦作為首選止血措施，目前只在藥物治療不能控制出血對(duì)暫時(shí)使用，以爭(zhēng)取時(shí)間準(zhǔn)備內(nèi)鏡止血等治療措施。,疾病知識(shí),治療要點(diǎn),補(bǔ)充血容量可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。,疾病知識(shí),護(hù)理診斷/問(wèn)題,出血有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失

17、過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識(shí)有關(guān),疾病知識(shí),護(hù)理措施,一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo),疾病知識(shí),護(hù)理措施,1.一般護(hù)理,休息與體位：體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給

18、予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì) 和鈉的攝入。,疾病知識(shí),護(hù)理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：1、生命體征觀察2、病人出血先兆觀察3、觀察出血方式,疾病知識(shí),護(hù)理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：1、生命體征觀察 血壓 心率 呼吸 體溫 神志血壓心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)觀察。如收縮壓120次/分，伴有面色蒼白

19、，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，則提示進(jìn)入休克狀態(tài)，需積極搶救。周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)是估計(jì)急性大出血嚴(yán)重程度最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。,疾病知識(shí),護(hù)理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：2、病人出血先兆觀察 嘔血先兆 便血先兆,疾病知識(shí),護(hù)理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：3、觀察出血方式嘔血及便血的 顏色、性質(zhì)、量和次數(shù),疾

20、病知識(shí),護(hù)理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)： 出血量的估計(jì)＊成人消化道出血每日5-10ml——糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性＊出血量每日50-70ml——黑便，柏油樣便＊胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml嘔血＊出血量超過(guò)400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。＊出血量超過(guò)1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),疾病知識(shí),護(hù)理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)： 出血量的估計(jì),疾病知識(shí),護(hù)理措施,2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：繼續(xù)或再

21、次出血的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定。4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高。5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高。6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。,疾病知識(shí),護(hù)理措施,3.治療配合用藥護(hù)理：建立靜脈通道，遵

22、醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三（四）腔二囊管壓迫止血的護(hù)理,疾病知識(shí),護(hù)理措施,3.治療配合三（四)腔二囊管壓迫止血的護(hù)理 插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標(biāo)記，檢查兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局部麻醉，經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時(shí)抽取胃液

23、，檢查管端確在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。先向胃囊注氣約150～200ml,至囊內(nèi)約50mmHg(6.7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈。如單用胃囊壓迫已止血，則食管囊不必充氣。如未能止血，繼向食管囊注氣約100ml至囊內(nèi)壓約40mmHg(5.3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經(jīng)牽引裝作持續(xù)牽引。將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽曉觀察出血是否停止，并記錄引

24、流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，可減少氨在腸道的吸收，以免血氨增高而誘發(fā)肝性腦病。 出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管，對(duì)昏迷病人亦可繼續(xù)留置管道用于注入流質(zhì)食物和藥液。拔管前口服液狀石蠟20～30ml，潤(rùn)滑黏膜及管、囊的外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢、輕巧的動(dòng)作拔管。氣囊壓迫一般以3～4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)。,疾病知識(shí),護(hù)理措施,4.心理護(hù)理觀察病人的

25、心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。,疾病知識(shí),護(hù)理措施,5.健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)異常應(yīng)識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長(zhǎng)期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意藥物的使用應(yīng)盡量少用