消化道出血錢紅梅

1、2024/3/20,上消化道大出血的急救與護(hù)理安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科錢紅梅,2024/3/20,上消化道大量出血,是內(nèi)科常見(jiàn)的致命性醫(yī)療急癥，短時(shí)內(nèi)可危及生命,死亡率高達(dá)5-10%上消化道出血指Treitz韌帶以上的消化道出血食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血胃-空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血上消化道大量出血在短期內(nèi)上消化道失血量大于1000ml或循環(huán)血量20%,2024/3/20,病因,常見(jiàn)病因消化

2、性潰瘍急性胃黏膜病變門脈高壓食道胃底靜脈曲張出血胃癌食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss 綜合征）,2024/3/20,病因分類,靜脈曲張性出血：胃-食管靜脈曲張是因?yàn)?門脈高壓而導(dǎo)致的側(cè)枝循環(huán)的靜脈血管擴(kuò)張，膨大乃致破裂大量出血非靜脈曲張性出血：食管或胃十二指腸黏膜下的血管因潰瘍和糜爛等損傷所導(dǎo)致的出血靜脈曲張出血和非靜脈曲張出血的診斷的不同，治療方法不同，二者的鑒別極為重要,2024/3/2

3、0,部位分類：,食管疾?。貉装Y（糜爛）、潰瘍、腫瘤、損傷胃十二指腸疾?。貉装Y（糜爛）、潰瘍、腫瘤，損傷、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafory?。^蟲(chóng)病上胃腸道鄰近器官/組織疾?。耗懙馈⒁认俪鲅?、動(dòng)脈瘤破入上胃腸道，縱隔腫瘤破入食管全身性疾?。貉苄约膊?血液病 結(jié)締組織病 急性傳染病，應(yīng)激狀態(tài),2024/3/20,臨床表現(xiàn),失血的癥狀隨嚴(yán)重程度變化較大間斷、小量的隱性出血：以大便隱血陽(yáng)性及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn)急

4、性大量出血： 除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、失血性休克,2024/3/20,臨床表現(xiàn),嘔血與黑便 一般出血均有黑便，可伴或不伴嘔血嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣（經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素），若出血量大而迅速，則為鮮紅色或有血塊黑便多為柏油樣（Hb經(jīng)腸道硫化物作用形成硫化鐵），出血量大，速度快可以呈鮮紅血便出血時(shí)嘔吐物和大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性,2024/3/20,臨床表現(xiàn),失血性循環(huán)衰竭 其程度的輕重與失血的量與速度成正比

5、急性上消化道出血為顯性失血：除嘔血、黑便外會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速、口渴、直立性低血壓、暈厥、大量出血可以造成失血性休克,2024/3/20,臨床表現(xiàn),血象變化 Hb↓、 RBC↓、 Ret↑（網(wǎng)織紅細(xì)胞）、WBC ↑ 、脾亢者例外發(fā)熱 一般不超過(guò)38.5度，持續(xù)3-5天氮質(zhì)血癥 BUN↑腸原性氮質(zhì)血癥:大量血液在腸道其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起腎性腎前性氮質(zhì)血癥:失血后低容量所致,2024/3/20,診斷（是否UGH）,臨床初步

6、診斷嘔血和/黑便，周圍循環(huán)的衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物/大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性早期識(shí)別上消化道出血 去偽存真有“嘔血”、“黑便”而不是上消化道出血：排除 口、鼻、咽、呼吸道出血進(jìn)食引起黑便的食物、藥物（鐵劑,鉍劑),禽畜血液.內(nèi)鏡檢查 出血后24--48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查 ,可直接觀察出血部位,明確出血病因,同時(shí)進(jìn)行止血治療.,2024/3/20,治療護(hù)理要點(diǎn),迅速恢復(fù)病人的生命體征并使其穩(wěn)定估計(jì)出血量及嚴(yán)重程度確定出血部位估計(jì)

7、最可能的原因?yàn)榧痹\胃鏡做準(zhǔn)備內(nèi)鏡下治療,2024/3/20,護(hù)理評(píng)估(出血病因評(píng)估),消化性潰瘍并出血是上消化道出血最常見(jiàn)病因，占50%，包括胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍,以球潰居多長(zhǎng)期性、周期性，節(jié)律性上腹部疼痛常有潰瘍病史或反復(fù)嘔血或黑便史腹痛可因進(jìn)食或服用抑酸劑緩解胃鏡檢查可直接觀察到潰瘍，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血（滲血、涌血、血痂或見(jiàn)裸露血管）X線鋇餐檢查可見(jiàn)典型的龕影,2024/3/20,消化性潰瘍并活動(dòng)性出血,,GU,DU

8、,DU,DU,2024/3/20,護(hù)理評(píng)估(出血病因評(píng)估),急性胃粘膜病變 化學(xué)因素：藥物（NSAID、皮質(zhì)激素、鐵劑、氯化鉀、抗生素、抗腫瘤藥）應(yīng)激狀態(tài)：敗血癥、MOF，休克，大手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，精神心身應(yīng)激，大面積燒傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,重癥胰腺炎 ，機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 急診胃鏡檢查：確診手段要求在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡下表現(xiàn)：胃黏膜彌漫分布的多發(fā)糜爛、淺表潰瘍、

9、出血灶等急性胃粘膜病損,2024/3/20,正常,急性出血性胃炎,2024/3/20,護(hù)理評(píng)估(出血病因評(píng)估),食管胃底靜脈破裂出血,由各種病因造成門脈高壓疾病引起的食管胃底靜脈破裂出血，最多見(jiàn)于肝硬化，其次肝癌，占上消化道出血的25%起病急驟、兇險(xiǎn)、出血量大、病死率高有慢性肝病和肝硬化病史或既往有食管靜脈曲張出血史黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等肝硬化體征肝酶升高，血小板減少，凝血障礙胃鏡檢查可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張并見(jiàn)出血,2

10、024/3/20,食道胃底靜脈曲張出血,2024/3/20,護(hù)理評(píng)估(出血病因評(píng)估),胃癌并出血老年，男性厭食、體重下降、腹脹痛或吞咽困難大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性及缺鐵性貧血胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫塊或浸潤(rùn)潰瘍病灶并有近期出血跡象（滲血、血凝塊或可見(jiàn)裸露血管）,2024/3/20,胃癌并活動(dòng)性出血,,2024/3/20,護(hù)理評(píng)估(出血病因評(píng)估),賁門黏膜撕裂癥并出血（ Mallory-Weiss 綜合征） 由于各種原因引起劇烈嘔吐，干嘔和

11、腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓升高，造成門-食管遠(yuǎn)端的粘膜和粘膜下層撕裂而引起的出血占上消化道出血的5%可大量出血，亦可呈現(xiàn)中、小量出血先有惡心、嘔吐或干嘔，繼而出現(xiàn)嘔血常有飲酒、化療或服藥史多數(shù)撕裂易愈合，24-48小時(shí)即愈合，如內(nèi)鏡檢查過(guò)晚可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)急診內(nèi)鏡檢查見(jiàn)胃-食管交界處的縱性潰瘍,2024/3/20,賁門黏膜撕裂癥并出血,2024/3/20,護(hù)理評(píng)估（出血量評(píng)估）,出血量的估計(jì)最為重要評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，作出相應(yīng)搶救治療關(guān)

12、鍵是血壓和心率的動(dòng)態(tài)觀察——生命體征體位變化后患者循環(huán)不足癥狀加重，收縮壓下降20mmHg或脈搏增加20次/min，提示失血量較大-傾斜試驗(yàn),2024/3/20,護(hù)理評(píng)估（出血量評(píng)估）,嘔血和黑便的量可供參考大便隱血陽(yáng)性 出血量>5ml/d黑糞 出血量50-70ml/d嘔血 出血量>250ml （短期內(nèi)）周圍循環(huán)不足 出血量>500ml（短期內(nèi)）休克表現(xiàn) 出血量>1000ml （短期內(nèi)）,

13、2024/3/20,出血嚴(yán)重程度的判斷,2024/3/20,出血狀態(tài)評(píng)估,出血是否停止的判斷 生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止/減少，腸鳴音正常出血停止后三天大便轉(zhuǎn)黃,2024/3/20,出血狀態(tài)評(píng)估,繼續(xù)出血/再出血反復(fù)嘔血、黑便、腸鳴音亢進(jìn)休克表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血難以糾正生命體征不穩(wěn)定 、HR又復(fù)增快、BP下降Hb↓、 RBC↓、 Ret持續(xù)↑門脈高壓病人原有脾大,如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大BUN持續(xù)/再次升高,2024/3/2

14、0,預(yù)后不良的高危出血病人的評(píng)估,年齡〉60歲初次出血量大，休克者出血不止或復(fù)發(fā)性出血住院治療再出血存在多種慢性疾病嚴(yán)重的出血胃管內(nèi)抽吸為紅色嘔血/黑便需多次輸血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,病變的類型食管靜脈曲張出血胃癌血管病變內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)近期出血性血痂裸露血管潰瘍部位（球后潰瘍，高位小彎側(cè)潰瘍）潰瘍大小,2024/3/20,急救措施及護(hù)理,本病是常見(jiàn)的臨床急癥 ,及早識(shí)別出血征象,嚴(yán)密觀察病情變化,迅速準(zhǔn)確的搶救治

15、療和細(xì)致的臨床護(hù)理,是搶救病人生命的重要環(huán)節(jié).積極補(bǔ)充血容量 先救命，后治病是首要的搶救措施 適當(dāng)補(bǔ)液以維持臟器的血液灌流和充分供氧是治療成功的關(guān)鍵應(yīng)迅速建立至少兩條大的靜脈通道以便快速輸液或輸血 食管胃底靜脈曲張出血,血壓不宜過(guò)高,2024/3/20,急救措施及護(hù)理,一般急救及護(hù)理措施 絕對(duì)臥床休息,平臥體位，避免搬動(dòng)及體位變化ABC（保持呼吸道通暢,備中心吸引,吸氧、氣管插管，維持呼吸；開(kāi)放靜脈，維持循環(huán)）

16、 監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HR 、BP、R 、神志 、尿量 有條件監(jiān)測(cè)中心靜脈壓嘔血、黑便Hb↓、 RBC↓、Hct、 Ret↑，Bun、Cr飲食護(hù)理 急性出血期應(yīng)禁食,出血停止后給予溫涼流質(zhì)飲食，食道靜脈曲張出血者禁食心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)沉著冷靜,操作迅速準(zhǔn)確而不忙亂,大出血時(shí)應(yīng)陪拌病人邊,給予心理安慰,2024/3/20,急救措施及護(hù)理,輸液性搶救一般輸入晶體溶液： NS 、GNS、平衡液血漿代用品 代血漿 全血及濃縮紅細(xì)

17、胞輸血指征大量活動(dòng)性出血：生命體征不穩(wěn)定、 BP↓、HR↑、暈厥收縮壓低于90mmHg/較基礎(chǔ)血壓低于25%Hb<7g/L、Hct<25%,2024/3/20,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,藥物止血 經(jīng)驗(yàn)用藥血管加壓素（Vasopressin VP）機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)的壓力，減少食道胃血流?？刂瞥鲅行?0%左右治療量0.4-0.6U/min維持量0.2

18、U/min,2024/3/20,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,不良反應(yīng)：此藥可致心臟、腸系膜、 肢體、腦缺血，在臨床產(chǎn)生腹痛，血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死禁忌癥 冠心病，高血壓，動(dòng)脈硬化VP的血管效應(yīng)限制了其在臨床的應(yīng)用，合并使用硝酸甘油可協(xié)同增加VP降低門脈壓力的效果，抵消VP血流動(dòng)力學(xué)的副作用 輸液嚴(yán)密觀察，嚴(yán)禁外滲,2024/3/20,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素（商品名思他寧

19、）為短效制劑，起效迅速，清除快，靜脈給藥3分鐘起效，15分鐘達(dá)穩(wěn)態(tài)，半衰期僅1.2～4.8分鐘給藥方法：首劑250ug沖擊量靜脈推注，3-5分鐘推完，繼250ug/h，持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再繼續(xù)給藥24-48小時(shí)，以防再出血,2024/3/20,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽 商品名 善寧）半衰期90-120分鐘，7.5-10h達(dá)穩(wěn)態(tài)給藥方法：首劑100ug沖擊量靜脈注射，繼而以25-50ug/h持

20、續(xù)靜脈滴注，出血停止后約24-48小時(shí)停藥100ug皮下注射q8h，或200ug靜脈滴注q8h維持治療,2024/3/20,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,三腔二囊管壓迫止血 藥物治療失敗，內(nèi)鏡治療難以實(shí)施時(shí)可暫時(shí)控制出血，為復(fù)蘇和進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間,2024/3/20,三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理,熟練的操作和插管后的密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到預(yù)期止血效果的關(guān)鍵插管前檢查,插管中的密切配合,插管后的密切觀察留置管道

21、期間的護(hù)理拔管護(hù)理,2024/3/20,三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理,備齊插管用物,檢查管道及氣囊是否完好潤(rùn)滑管道協(xié)助醫(yī)生經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi),先抽出胃內(nèi)積血,向胃氣囊注氣150—200ml,封閉管口,再向食管氣囊注氣100ml,封閉管口,作有效牽引防誤吸,及時(shí)清除鼻腔,口腔分泌物,并囑病人勿咽下唾液等分泌物防創(chuàng)傷,氣囊充氣壓迫12—24h應(yīng)放氣15—30min,以免食管胃底黏膜受壓過(guò)久而致糜爛,壞死防窒息,多巡視病人,床旁備換

22、管及急救物品出血停止后,放松牽引,放出囊內(nèi)氣體,保留管道繼續(xù)觀察24h,未再出血可考慮拔管,一般氣囊壓迫以3—4天為限,2024/3/20,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下注射硬化劑治療 (endoscopic sclerotherapyES）內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（EVL） 病人準(zhǔn)備 生命體征平穩(wěn),醫(yī)護(hù)人員用平車護(hù)送至內(nèi)鏡室藥品準(zhǔn)備 NS,硬化劑(無(wú)水乙醇,魚(yú)肝油酸鈉等),止血藥(凝血酶,血凝酶,去甲腎

23、上腺素),2024/3/20,內(nèi)鏡下注射硬化劑治療,2024/3/20,非靜脈曲張出血的止血治療及護(hù)理,抑制酸分泌止血質(zhì)子泵抑制劑PPI奧美拉唑藥液現(xiàn)配現(xiàn)用潘托拉唑,H2受體拮抗劑西米替丁雷尼替丁法莫替丁3.口服藥物止血生理鹽水100ml＋去甲腎上腺素８mg口服,2024/3/20,非靜脈曲張出血的止血治療及護(hù)理,內(nèi)鏡治療熱探頭電凝激光鈦夾注射藥物噴灑,手術(shù)治療胃大部切除術(shù)介入治療腹腔血管栓塞術(shù)彈簧圈