我國社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)建模與相關政策研究.pdf

1、中央反復強調“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務既是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，有效緩解群眾看病難、看病貴問題的切入點，也是帶動和促進衛(wèi)生綜合改革的交匯點”，承載了轉型時期推動改革，保障民生和促進和諧的重要意義，并出臺一系列相關政策助推社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，但是通過文獻復習和現(xiàn)場調研，現(xiàn)況研究表明城市社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展程度和速度仍不盡如人意，沒有起到公共衛(wèi)生網底和基本醫(yī)療基底的作用．因此尋找城市社區(qū)衛(wèi)生服務的制約因素，獲得其發(fā)展規(guī)律和內部驅動機制，探索高敏感性和可操作

2、性的“高杠桿”政策解，既可為區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務資源配置、政府投入水平和方式的相關政策的制定等提供理論支撐與方法學依據(jù)，又可推動社區(qū)衛(wèi)生服務更快更好地發(fā)展，提高衛(wèi)生服務公平性，具有強烈的現(xiàn)實意義和學術價值． 本研究受國家自然科學基金重點項目《基于人群健康的醫(yī)學服務管理研究》(項目批準號：70333002)資助． 本研究依據(jù)衛(wèi)生服務研究、政策研究理論和復雜科學建模技術，以現(xiàn)場調查資料、現(xiàn)有資料以及專家咨詢資料為基礎，采取定性研

3、究與定量研究、描述性分析與模型量化研究相結合的方式，綜合運用文獻歸納法、系統(tǒng)分析法、單因素與多因素統(tǒng)計分析、直線相關與回歸及實證研究等方法，通過分析社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)況，明確其發(fā)展中的制約因素，歸納出系統(tǒng)主要主要問題所在；通過對社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)進行邏輯定性分析，界定系統(tǒng)邊界和主體，劃分系統(tǒng)主要模塊，明確系統(tǒng)行為的主要決定因素，并進行相關分析，定性揭示問題產生的深層次結構因素；通過構建社區(qū)衛(wèi)生服務SD模型，并進行模型模擬、干預實驗，獲

4、得系統(tǒng)行為特征，定性預測系統(tǒng)未來發(fā)展趨勢，探索有具有可操作性和高敏感性的的政策干預方式和干預強度，并提出相應政策建議。 資料來源主要有現(xiàn)場調查全國95個縣(區(qū))的2000-2005年社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務量、服務質量、衛(wèi)生費用和衛(wèi)生資源指標；人群衛(wèi)生服務需求與利用指標；補充抽樣調查資料包括1．2萬人群問卷調查、47個醫(yī)療衛(wèi)生機構、100余人次專家問卷咨詢與訪談、30余次論證會，并對上海市臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務中心、濟南市市中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生

5、服務中心等機構進行典型調查。 現(xiàn)有資料的收集和利用包括1993年、1998年以及2003年三次國家衛(wèi)生服務調查分析報告；1995-2005年國家統(tǒng)計年鑒與報袁、衛(wèi)生改革文件等資料400余份；查閱國內外關于社區(qū)衛(wèi)生服務、全科醫(yī)學(醫(yī)師)、健康教育、醫(yī)療保險、微觀衛(wèi)生資源配置、復雜科學研究和系統(tǒng)動力學建模的各類文獻500余篇，并歸納分析之。 研究方法：運用描述性統(tǒng)計分析和系統(tǒng)分析方法，分析城市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)現(xiàn)況以及影響因素

6、，并進行國內外相關比較；在邏輯定性分析中，運用實體-聯(lián)系方法構建了社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)概念模型；運用多因素分析、系統(tǒng)分析及主體關聯(lián)分析法構建了社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)邏輯模型；綜合運用系統(tǒng)動力學、計量經濟學的生產分析法、直線相關與回歸、專家咨詢、現(xiàn)場調研等多種方法，以 Vensim 軟件為平臺，構建社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)SD模型，并進行模擬和干預實驗．主要研究結果如下： 現(xiàn)況研究：1．國內社區(qū)衛(wèi)生服務歷經發(fā)展，涌現(xiàn)出六種模式，適合于不同衛(wèi)生資源配

7、置水平的城市．2．社區(qū)衛(wèi)生服務體系不完善，系統(tǒng)資源不足，系統(tǒng)發(fā)展緩慢，群眾看病難、看病貴的問題仍很突出，不能有效滿足人群社區(qū)衛(wèi)生服務需求．3．社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能發(fā)揮不健全，缺乏競爭力．社區(qū)衛(wèi)生服務機構往往突出醫(yī)療功能淡化公共衛(wèi)生服務，使自身趨同于純粹的醫(yī)療機構，系統(tǒng)低效且沒有成為整個衛(wèi)生系統(tǒng)的基底． 邏輯定性分析結果：系統(tǒng)主體為人群、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、政府和醫(yī)療保障機構，四類主體間相互關聯(lián)與作用決定了社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的存在和發(fā)

8、展，為模型構建進行了前期模塊劃分，并闡釋了問題產生的途徑和機制，明確起主要作用的回路，聚焦了系統(tǒng)問題的深層原因：1．系統(tǒng)整體性投入不足，2．社區(qū)衛(wèi)生資源在系統(tǒng)內部分配不科學，3居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務信任度低． SD模型模擬結果：直觀地描述了社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展緩慢的情況，印證了社區(qū)衛(wèi)生資源相較于醫(yī)療服務系統(tǒng)嚴重弱勢的現(xiàn)狀．在系統(tǒng)規(guī)制、結構及投入水平不變的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展受到抑制，進而制約了人群的就醫(yī)選擇；同時系統(tǒng)熱衷于富人所享

9、受的準公共服務，以經濟承受能力細分了服務人群，致使系統(tǒng)的有效覆蓋人群在逐步萎縮；由于對于預保健公共服務的投入薄弱，導致無法承擔起公共衛(wèi)生系統(tǒng)網底的作用，醫(yī)療服務供給缺口過大，系統(tǒng)無法滿足常見病和慢性病的診療需求． SD模型干預實驗結果：1．對政府以加大投入(財政資金和衛(wèi)生資源)和擴大醫(yī)保為主的干預手段評估有效：政府對于社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)年度投入(財政資金和衛(wèi)生資源)以1000億元為宜。2．盡快提高醫(yī)保覆蓋程度對于社區(qū)衛(wèi)生服務的可持

10、續(xù)發(fā)展具有重要意義3．而對于政策性手段，如加強機構監(jiān)管、監(jiān)控社區(qū)衛(wèi)生服務質量、人事制度改革和采取藥品收支兩條線等評估尚需進一步研究． 促進城市社區(qū)衛(wèi)生服務快速發(fā)展的政策建議：1．堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，完善服務功能。2．采取多種手段，破除社會資本進入行業(yè)的障礙，努力加大社區(qū)衛(wèi)生投入。3．加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的產權管理。4．實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生服務相互借力的發(fā)展態(tài)勢。 本研究探索了復雜系統(tǒng)科學建模方法在宏觀衛(wèi)生服

11、務研究中的應用，并對系統(tǒng)的以資源擁有、服務供給和績效表達進行了基本量化，獲得了社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)模型，在社區(qū)衛(wèi)生服務政策實驗工具研究上實現(xiàn)突破，并經模擬和干預，總結提煉了系統(tǒng)行為特征，篩選了政策建議． 本研究是系統(tǒng)動力學在城市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的首次建模嘗試，由于模型數(shù)據(jù)量大、方程眾多，工作量巨大；并且各地讓區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展水平參差不齊，影響因素和數(shù)據(jù)的篩選甚難，下一步將加強現(xiàn)場調研數(shù)據(jù)采集，建立細化的人群和疾病譜模型，改善SD模型，