骨橋蛋白和地塞米松對(duì)前交叉韌帶重建的干預(yù)作用研究.pdf

1、第一部分、前交叉韌帶重建動(dòng)物模型的建立及評(píng)價(jià)
　　 目的：建立兔半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的動(dòng)物模型，觀察骨隧道內(nèi)腱骨界面的組織學(xué)轉(zhuǎn)歸情況，探討重建韌帶的生物力學(xué)特點(diǎn)。
　　 方法：選用20只成年新西蘭大白兔，體重2.0～2.5Kg，雌雄不拘，隨機(jī)等分為A、B兩組。按2ml/Kg計(jì)算所需麻醉劑10％烏來(lái)糖溶液的用量，經(jīng)耳緣靜脈麻醉。所有動(dòng)物均行自體半腱肌肌腱單股單束移植重建雙側(cè)前交叉韌帶，術(shù)畢不予任何外固定。自手術(shù)當(dāng)日起，

2、連續(xù)三日應(yīng)用青霉素80萬(wàn)單位肌肉注射。
　　 術(shù)后觀察記錄造模動(dòng)物的活動(dòng)狀況、進(jìn)食水情況及傷口反應(yīng)。于術(shù)后4周及12周時(shí)，以耳緣靜脈空氣栓塞法分別處死A組及B組實(shí)驗(yàn)用兔，將手術(shù)成功的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本半數(shù)留做病理組織學(xué)檢測(cè)，采用蘇木精和伊紅染色，光學(xué)顯微鏡觀察腱骨界面生長(zhǎng)情況；另一半標(biāo)本以CSS-44020型生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)儀測(cè)試重建韌帶的最大拉力載荷值。
　　 結(jié)果：
　　 (1)一般情況：術(shù)后動(dòng)物飲水行為通常無(wú)明顯改變，

3、術(shù)后第二日起，絕大多數(shù)動(dòng)物恢復(fù)正常進(jìn)食，活動(dòng)量在術(shù)日降至最低，術(shù)后第一日起，活動(dòng)量即明顯增加。術(shù)后有1例動(dòng)物表現(xiàn)為重度膝關(guān)節(jié)滑膜炎，少數(shù)動(dòng)物因腹瀉死亡或重建的前交叉韌帶斷裂而致標(biāo)本廢用。
　　 (2)病理組織學(xué)檢查
　　 A組：隧道側(cè)壁多處骨髓腔開(kāi)放，骨髓內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞呈束狀排列，與隧道側(cè)壁垂直，依次進(jìn)入腱骨界面區(qū)；腱骨交界處有新生膠原纖維填充，可見(jiàn)大量核呈橢圓形的成纖維母細(xì)胞與新生血管形成；腱骨界面未見(jiàn)新生骨小梁；與移

4、植物毗鄰的骨髓腔內(nèi)慢性炎癥細(xì)胞聚集。
　　 B組：骨隧道內(nèi)的膠原纖維束較四周時(shí)排列更加密集有序，靠近腱骨交界處的細(xì)胞較多，基本上形成了韌帶-軟骨止點(diǎn)四層結(jié)構(gòu)的雛形，形成了明顯的潮線。部分區(qū)域可見(jiàn)腱骨交界處新生的骨小梁長(zhǎng)入肌腱組織中。
　　 (3)生物力學(xué)檢測(cè)
　　 術(shù)后4周檢測(cè)A組移植物的最大載荷為10.325±0.863N;術(shù)后8周檢測(cè)B組的最大載荷為17.508±2.363N，其方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果均為P＞0.0

5、5，即兩樣本所在的各總體的方差齊。兩組間比較結(jié)果顯示，A組重建韌帶抗?fàn)坷瓘?qiáng)度明顯低于B組，其比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 術(shù)后第4周時(shí)大部分移植物的脫出或斷裂部位在股骨隧道內(nèi)，而術(shù)后第12周時(shí)大部分在關(guān)節(jié)腔內(nèi)斷裂，且多位于靠近脛骨隧道內(nèi)口處。
　　 結(jié)論：(1)只要操作環(huán)節(jié)科學(xué)規(guī)范，前交叉韌帶修復(fù)重建時(shí)股骨側(cè)懸吊固定移植肌腱的手術(shù)方式完全可以形成理想的腱骨間止點(diǎn)結(jié)構(gòu)。(2)腱骨止點(diǎn)結(jié)構(gòu)形成后，移植物的組

6、織學(xué)轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)及隧道內(nèi)口的“反鐘擺/反雨刷效應(yīng)”使其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)靠近脛骨隧道內(nèi)口的部位最易被牽拉斷裂。
　　 第二部分、骨橋蛋白和地塞米松對(duì)兔前交叉韌帶重建后腱骨愈合的影響
　　 目的：通過(guò)兔自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶的動(dòng)物模型，初步探討骨隧道內(nèi)局部分別給予骨橋蛋白和地塞米松對(duì)早期腱骨愈合的影響。
　　 材料與方法：將40只成年的新西蘭大白兔隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組10只。每只白兔雙后肢分別取自體半腱肌

7、肌腱作為移植物進(jìn)行前交叉韌帶自體重建。A組，作為對(duì)照組單純進(jìn)行前叉韌帶重建；B組，重建完成后明膠海綿填充腱骨間隙；C組，明膠海綿填充腱骨間隙后注入0.1ml濃度為0.05mg/L的骨橋蛋白溶液；D組，明膠海綿填充腱骨間隙后注入0.1ml濃度為5g/L的地塞米松溶液。
　　 于術(shù)后第12周以耳緣靜脈空氣栓塞法處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物取材。將各組取材標(biāo)本半數(shù)留做病理組織學(xué)檢測(cè)，半數(shù)留做生物力學(xué)檢測(cè)。具體檢測(cè)方法同第一部分。
　　 應(yīng)用S

8、AS-V8.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先采用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)對(duì)各組檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，若存在組間差異，則采用單因素方差分析的Q檢驗(yàn)對(duì)各組進(jìn)行兩兩比較，以P＜0.05為有顯著性差異。
　　 結(jié)果：
　　 (1)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：A組（空白對(duì)照組）：骨隧道內(nèi)的膠原纖維束排列密集有序，基本上形成了韌帶-軟骨止點(diǎn)四層結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)了明顯的潮線。可見(jiàn)側(cè)壁局部的骨質(zhì)向肌腱方向的形成與推進(jìn)。B組（明膠海綿組）：膠原纖維

9、粗大密集，排列有序，有部分止點(diǎn)結(jié)構(gòu)形成，可見(jiàn)隧道側(cè)壁向膠原纖維方向的成骨。C組（骨橋蛋白組）：出現(xiàn)比較成熟的止點(diǎn)結(jié)構(gòu)，隧道側(cè)壁的新生骨小梁向肌腱內(nèi)長(zhǎng)入，可見(jiàn)活躍的軟骨內(nèi)化骨過(guò)程。D組（地塞米松組）：隧道側(cè)壁的骨質(zhì)呈疏松狀，在其周圍可見(jiàn)較多的脂肪空泡，隧道內(nèi)存在較為稀疏的Dex束，腱性組織中未見(jiàn)成骨現(xiàn)象。
　　 (2)生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果：A組（空白對(duì)照組）平均最大載荷值為16.21±1.365N;B組（骨膜組）平均最大載荷值為15.

10、31±1.026N;C組（植骨組）平均最大載荷值24.83±4.674N;D組（膠原海綿組）平均最大載荷值12.00±1.554N。
　　 四組之間的最大載荷比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=25.303;P＜0.05)，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較：A組與B組最大載荷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1.365;P＞0.05);A組最大載荷小于C組的最大載荷(H=3.256;P＜0.05);A、B、C組最大載荷均大于D組(H=3.240;P＜0.05)

11、;B組最大載荷小于C組的最大載荷(H=3.361;P＜0.05);C組最大載荷大于D兩組(H=3.240;P＜0.05)。
　　 結(jié)論：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中向腱骨間隙補(bǔ)充適量的骨橋蛋白，可增強(qiáng)骨隧道壁的成骨作用，促進(jìn)腱骨止點(diǎn)結(jié)構(gòu)的形成，增加早期腱骨愈合的強(qiáng)度；若以高濃度地塞米松作用于此處，將對(duì)早期腱骨愈合產(chǎn)生抑制作用。
　　 第三部分、關(guān)節(jié)鏡下RetroButton-異體肌腱-界面螺釘重建前交叉韌帶
　　 目

12、的：探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用RetroButton-異體肌腱-界面螺釘重建前交叉韌帶的操作方法與近期臨床效果。
　　 方法：2009年6月-2009年10月，對(duì)23例前交叉韌帶損傷患者于關(guān)節(jié)鏡下行RetroButton-異體肌腱-界面螺釘修復(fù)重建。男15例，女8例；年齡19～46歲，平均32.5歲。左膝17例，右膝6例。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷13例，交通事故傷8例，建筑傷2例。合并單純內(nèi)側(cè)半月板損傷11例，單純外側(cè)半月板損傷6例，內(nèi)、外側(cè)半

13、月板同時(shí)損傷3例，合并明顯關(guān)節(jié)軟骨損傷者5例。本組患者均無(wú)后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶或后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。損傷至手術(shù)時(shí)間3周～32個(gè)月。按照Lysholm評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主觀評(píng)估；按照Lachman試驗(yàn)和關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量?jī)x(KT1000)檢查進(jìn)行客觀評(píng)估。
　　 結(jié)果：術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，患膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀明顯改善。無(wú)高熱、感染或明顯排異反應(yīng)，1例患者術(shù)后3天起即表現(xiàn)為頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)積液

14、，經(jīng)關(guān)節(jié)腔灌洗7次后穩(wěn)定，持續(xù)約3周?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間10～17個(gè)月，平均14.7個(gè)月。末次隨訪時(shí)與手術(shù)前相比，主觀評(píng)估指標(biāo)中的IKDC評(píng)分與Lysholm評(píng)分及客觀評(píng)估指標(biāo)中的Lachman試驗(yàn)與KT-1000檢測(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用RetroButton-異體肌腱-界面螺釘重建前交叉韌帶操作安全、簡(jiǎn)便，近期療效滿意。
　　 第四部分、同種異體髕腱重建前交叉韌帶術(shù)后的免疫

15、抑制研究
　　 目的：探討在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用同種異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑的必要性。
　　 方法：選取單純前交叉韌帶損傷的患者56例，行關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用深凍異體肌腱兩條四股單束修復(fù)重建術(shù)，其股骨側(cè)和脛骨側(cè)固定分別應(yīng)用RetroButton和可吸收界面螺釘各一枚。將上述患者等分為兩組，一組為試驗(yàn)組，手術(shù)當(dāng)日起即給予地塞美松10mg入壺，每日一次，連用三日；另一組為對(duì)照組，術(shù)后不給予任何免疫抑制劑，其他處理兩組完全相同

16、。觀察術(shù)后的自覺(jué)癥狀、傷口長(zhǎng)合、記錄術(shù)前1日至術(shù)后第7天的最高體溫，同時(shí)檢測(cè)其術(shù)前、術(shù)后第1、第3及第7天的C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率。對(duì)檢測(cè)結(jié)果使用SAS-V8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組各時(shí)點(diǎn)均數(shù)值的比較均采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，以P＜0.05為有顯著性差異。
　　 結(jié)果：兩組患者膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀均明顯改善，無(wú)過(guò)伸痛。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合。僅對(duì)照組一例患者發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)頑固性滑膜炎反應(yīng)，經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)沖洗7次后方才穩(wěn)定。試驗(yàn)