保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的盆腔解剖學(xué)基礎(chǔ).pdf

1、目的:宮頸癌作為常見婦科惡性腫瘤之一，每年大約有一半的新發(fā)病例死于此類癌癥。發(fā)達(dá)國(guó)家在過去的幾十年里已成功降低了宮頸癌的發(fā)病率及死亡率，但宮頸癌在發(fā)展中國(guó)家仍是女性高發(fā)的惡性腫瘤之一。我國(guó)作為世界上人口最多的國(guó)家，對(duì)宮頸癌的診治已取得顯著成果，但仍面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。宮頸癌的治療以手術(shù)為主，可使早期宮頸癌的5年生存率達(dá)到90％以上，是人類戰(zhàn)勝癌癥所邁出的重要一步。但因手術(shù)切除范圍大，患者術(shù)后的生活質(zhì)量受到顯著影響:膀胱功能障礙（尿意喪失、尿

2、失禁、尿潴留等）、結(jié)直腸功能紊亂（便秘、排便習(xí)慣的改變等）及性功能障礙（陰道干澀、性喚起障礙和性交痛等）并發(fā)癥，尤其以膀胱功能障礙最為顯著，其發(fā)病率高達(dá)70％-85％，主要原因是盆腔內(nèi)臟神經(jīng)(pelvicsplanchnicnerve，PSN)及下腹下神經(jīng)叢(inferiorhypogastricplexus，IHP)發(fā)出的膀胱支損傷所致，因此有學(xué)者提出了保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)(nerve-sparingradicalhysterec

3、tomy，NSRH)。由于盆腔內(nèi)臟器官位置較深，不易暴露;各器官之間聯(lián)系緊密，空隙較小，不易手術(shù)操作;血管走行方向及血管數(shù)量變異較大，不易辨識(shí);以及對(duì)于盆腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)精細(xì)解剖的認(rèn)識(shí)存在一定缺陷，使得手術(shù)的推廣及應(yīng)用受到一定限制。需要對(duì)女性盆腔內(nèi)臟器官及血管、神經(jīng)之間的解剖位置關(guān)系進(jìn)行充分了解，因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了此課題。本文通過對(duì)女性尸體進(jìn)行精細(xì)解剖得出閉孔血管的變異情況，以及其與閉孔神經(jīng)之間的位置關(guān)系、子宮深靜脈在主韌帶中的分布及走行規(guī)律

4、、膀胱宮頸韌帶中血管的分布情況以及下腹下神經(jīng)叢中膀胱支的分布特點(diǎn)，觀察并得出盆腔內(nèi)血管、神經(jīng)走行規(guī)律，以及盆腔內(nèi)組織器官和血管、神經(jīng)之間的位置關(guān)系，為臨床提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　 方法:以保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的方式，對(duì)15例成年女性尸體標(biāo)本進(jìn)行精細(xì)的盆腔解剖，采集術(shù)中及術(shù)后的血管、神經(jīng)的照片。重點(diǎn)觀察子宮深靜脈在盆腔的相對(duì)位置及其屬支的構(gòu)成情況，膀胱宮頸韌帶中血管的組成及走形方向，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下神經(jīng)叢及其發(fā)出神經(jīng)分支的走

5、行特點(diǎn)并統(tǒng)計(jì)盆腔內(nèi)變異的血管分支。
　　 結(jié)果:1.閉孔血管變異較大，大部分的閉孔動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈干;23.3％起源于臀下陰部動(dòng)脈干;20％起源于臀下動(dòng)脈，約6.7％來自髂外動(dòng)脈，且常出現(xiàn)變異的閉孔靜脈，手術(shù)中需要注意。2.子宮深靜脈位置相對(duì)固定，位于主韌帶的上半部分（子宮動(dòng)脈下方，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)上方），可以作為保留神經(jīng)術(shù)式切除的標(biāo)志點(diǎn)。其屬支較多且變異常見，一般有3-6條，其中以3條較多見，約占63.3％。膀胱屬支有35條，起于

6、膀胱底及側(cè)壁，后匯入DUV。3膀胱宮頸韌帶分為前、后兩層，前層主要含膀胱上靜脈及2條并行走形的膀胱宮頸血管;后層主要含膀胱中靜脈、膀胱下靜脈、膀胱下動(dòng)脈，這些血管與周圍結(jié)締組織聯(lián)系緊密，解剖分離較困難。4.子宮深靜脈下方可見呈“+”型的神經(jīng)板，頭側(cè)為腹下神經(jīng)，尾側(cè)為膀胱支，腹側(cè)為宮頸支，背側(cè)為盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。下腹下神經(jīng)叢發(fā)出的膀胱支走行在陰道旁軟組織中，大部分位于輸尿管入膀胱處的內(nèi)側(cè)與背側(cè)。膀胱支繼續(xù)前行又可細(xì)分為膀胱上支和膀胱下支，分布

7、于膀胱側(cè)壁及膀胱側(cè)后壁。
　　 結(jié)論:1.子宮深靜脈可以作為保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的標(biāo)志點(diǎn)，識(shí)別該血管是保留主韌帶中神經(jīng)部的首要步驟。2.膀胱宮頸韌帶位置較深，前層含有2條并行的膀胱宮頸血管，后層中含有膀胱下動(dòng)脈、膀胱中靜脈、膀胱下靜脈及其分支，血管交錯(cuò)形成吻合支，管壁較薄易出血，是手術(shù)出血的主要部位。3.膀胱支又可細(xì)分為膀胱上支和膀胱下支，保留神經(jīng)的手術(shù)中主要損傷的是膀胱上支，腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及膀胱下支能夠很好的保留。