內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究.pdf

1、研究背景:腎切除術(shù)是泌尿外科常見(jiàn)手術(shù)。自1990年Clayman首次運(yùn)用腹腔鏡作腎臟切除術(shù)后,隨著器械設(shè)備的發(fā)展和操作技術(shù)的提高,腹腔鏡腎切除手術(shù)在泌尿外科開(kāi)始廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)常用的腹腔鏡腎切除手術(shù)一般采用經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后途徑的手術(shù)入路。腹腔鏡腎切除手術(shù)與開(kāi)放性的腎切除術(shù)相比,腹腔鏡腎切除術(shù)具有出血少、切口小、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑量小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；但也出現(xiàn)了出血、腸道及實(shí)質(zhì)性臟器損傷、術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥。
　　 隨著科技的進(jìn)步及微創(chuàng)技

2、術(shù)在外科領(lǐng)域的發(fā)展,最大程度的減少手術(shù)創(chuàng)傷和達(dá)到美容效果,已經(jīng)成為在保證治療效果基礎(chǔ)上的外科手術(shù)的追求。2002年Gettman首次發(fā)表了經(jīng)陰道內(nèi)鏡下腎切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告,實(shí)驗(yàn)證明了經(jīng)陰道腎切除術(shù)的可行性。2004年Kalloo等發(fā)表了經(jīng)口、胃置入內(nèi)鏡行腹腔探查和肝活檢手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告,術(shù)后腹壁無(wú)瘢痕,從而正式提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,N

3、OTES)的概念。此后,一些學(xué)者報(bào)道了經(jīng)陰道腎切除術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的可行性及重復(fù)性,并提出單純經(jīng)陰道腎切除術(shù)是可行的,可以達(dá)到更加微創(chuàng)的效果。2007年Branco等成功實(shí)施了臨床上第1例經(jīng)皮通道輔助下經(jīng)陰道腎切除術(shù),患者是一位因右腎功能缺失導(dǎo)致右側(cè)腹疼痛及反復(fù)性尿路感染的23歲女性,術(shù)后三天即可回歸正常的日常活動(dòng)且無(wú)腹部疼痛及生殖器官的并發(fā)癥。Antonio等實(shí)施了14例經(jīng)陰道混合腎切除術(shù),證明了手術(shù)的可行性及可重復(fù)性,且其中10例為腎癌患

4、者。此手術(shù)的成功,對(duì)于女性腎癌患者來(lái)說(shuō),進(jìn)行腎切除術(shù)時(shí)可以有更多的選擇。隨后Kaoik等實(shí)施臨床上了第一例單純經(jīng)自然腔道(陰道)內(nèi)鏡下腎切除術(shù)。
　　 與此同時(shí),一些高精尖手術(shù)設(shè)備的不斷問(wèn)世使得NOTES在泌尿外科實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域的探索如虎添翼。2007年,Clayman等運(yùn)用先進(jìn)的“經(jīng)通道多腔手術(shù)平臺(tái)”(transPort multilumen operating platform)在動(dòng)物模型上成功完成了混合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下腎切除手術(shù)

5、。Zeltser及其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小組借助“磁性錨定導(dǎo)航系統(tǒng)”(magnetic anchoringand guidance system,MAGS),先后完成了經(jīng)陰道入路的混合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下腎切除手術(shù)以及完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)。2008年,Haber等運(yùn)用達(dá)芬奇(Da Vinci)系統(tǒng)對(duì)30例實(shí)驗(yàn)豬實(shí)施了R-NOTES,其中10例為腎盂成形術(shù),10例為腎部分切除術(shù),10例為根治性腎切除術(shù),實(shí)驗(yàn)證明該類手術(shù)在動(dòng)物模型上非常安全且效果良好。<

6、br>　　 經(jīng)陰道入路腎切除術(shù)與比常規(guī)的腹腔鏡腎切除術(shù)的相比有諸多優(yōu)點(diǎn)如:(1)手術(shù)入路隱匿,不形成體表尤其是腹壁可見(jiàn)的切口及瘢痕,能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如術(shù)后腹壁疼痛、傷口感染、切口疝等)；(2)提供“無(wú)瘢痕”手術(shù),患者皮膚切口小,術(shù)后疼痛減少,術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短；(3)較少接觸腹膜及腹腔內(nèi)臟器官,可以有效降低術(shù)后腹膜反應(yīng)以及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)適用于某些實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在難度或限制的特殊病員群體,如病態(tài)性肥

7、胖患者及腹壁感染等。但它的缺點(diǎn)是不可忽視的:(1)此手術(shù)的最佳手術(shù)入路尚未明確;(2)新設(shè)備與器械的開(kāi)發(fā)；(3)并發(fā)癥的問(wèn)題:術(shù)中容易引起出血及腸道損傷等并發(fā)癥；臨床上進(jìn)行此類手術(shù)不久,其遠(yuǎn)期并發(fā)癥還不確定,但存在不孕不育癥、交媾困難和泌尿系統(tǒng)功能紊亂的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的可能。這些可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,是進(jìn)行此類手術(shù)可行性及推廣此類手術(shù)的最大障礙。造成諸多手術(shù)并發(fā)癥的因?yàn)樵诤艽蟪潭壬吓c術(shù)者對(duì)于該位置的解剖關(guān)系不明確有關(guān)。
　　 本課題的研究

8、目的是通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)入路進(jìn)行解剖學(xué)觀察研究,闡明此手術(shù)入路中相對(duì)恒定同時(shí)容易觀察到的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)作為手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn),并對(duì)其周圍毗鄰進(jìn)行了詳細(xì)描述,同時(shí)對(duì)該手術(shù)入路中相關(guān)的周圍重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察測(cè)量,確立手術(shù)相對(duì)安全操作范圍。在此基礎(chǔ)上,遵循臨床實(shí)際操作過(guò)程,模擬內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)入路進(jìn)行觀察,驗(yàn)證前期研究中所確立的手術(shù)標(biāo)志點(diǎn)的實(shí)用性,以期為臨床內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　 本課題研究分以下兩個(gè)部分:<

9、br>　　 第一章內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)解剖標(biāo)志的確立
　　 目的:通過(guò)解剖學(xué)研究,為內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ),找出標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu),確立手術(shù)標(biāo)識(shí)點(diǎn),并對(duì)其周圍毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察描述,以期加快此手術(shù)方式在臨床上應(yīng)用。
　　 方法:選取8例經(jīng)10％福爾馬林防腐固定的成年女性腹盆部標(biāo)本(均無(wú)腹盆腔手術(shù)史),在腹壁臍部作十字型切口,打開(kāi)腹壁,暴露出盆腔結(jié)構(gòu)及腹部腸管,切除部分腸管及后壁腹膜,暴露出腹盆部后壁的血管與神

10、經(jīng),遵循手術(shù)入路由下到上依次觀察其解剖特點(diǎn),尋找相對(duì)恒定且易觀察的解剖結(jié)構(gòu),確立其為手術(shù)的標(biāo)識(shí)點(diǎn),并利用解剖工具對(duì)標(biāo)識(shí)點(diǎn)周圍毗鄰關(guān)系進(jìn)行解剖觀察。
　　 結(jié)果:在8例經(jīng)10％福爾馬林防腐固定的成年女性腹盆部標(biāo)本中,遵循內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)入路手術(shù)入路由下到上依次觀察其解剖特點(diǎn),確立相對(duì)恒定且易觀察的解剖結(jié)構(gòu)其為手術(shù)的標(biāo)識(shí)點(diǎn),包括:子宮直腸陷凹、直腸、卵巢、卵巢懸韌帶、髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、輸尿管、腰大肌、生殖股神經(jīng)。術(shù)中可對(duì)照標(biāo)

11、志點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)相互之間的解剖位置關(guān)系來(lái)確定手術(shù)視野內(nèi)結(jié)構(gòu),以便在較長(zhǎng)且彎曲的手術(shù)入路中避免并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 結(jié)論:本研究選擇相對(duì)恒定且易觀察的解剖結(jié)構(gòu)其為內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)的標(biāo)識(shí)點(diǎn),并對(duì)這些標(biāo)志點(diǎn)的特點(diǎn)及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)描述。術(shù)中以這些標(biāo)識(shí)點(diǎn)為依據(jù),并熟練掌握這些標(biāo)識(shí)點(diǎn)特點(diǎn)及其周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,就可以有的放矢,能達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果,又能避免損傷重要結(jié)構(gòu),減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 第二章內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手

12、術(shù)入路的應(yīng)用解剖
　　 目的:通過(guò)解剖學(xué)研究,測(cè)量了與內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)入路的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù),以期為該手術(shù)入路提供解剖學(xué)依據(jù),并確立了手術(shù)的相對(duì)安全操作范圍。模擬經(jīng)陰道內(nèi)鏡下腎切除手術(shù),內(nèi)鏡下觀察前期所確立的解剖學(xué)標(biāo)識(shí)點(diǎn),驗(yàn)證前期研究標(biāo)識(shí)點(diǎn)的實(shí)用性,進(jìn)一步證明該手術(shù)的可行性及安全性。
　　 方法:利用8例經(jīng)10％福爾馬林防腐固定的成年女性腹盆部標(biāo)本均無(wú)腹盆腔手術(shù)史,在標(biāo)本臍下0.5cm處作十字型切口,打開(kāi)腹腔,切除橫

13、切口水平面以下的空、回腸,升降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸,顯示髂血管及卵巢血管束,及盆腔的結(jié)構(gòu)如直腸、子宮等。切除后壁腹膜,清晰顯示腹膜后方的重要結(jié)構(gòu)如髂血管、卵巢血管束、輸尿管和生殖股神經(jīng),測(cè)量交點(diǎn)處髂外動(dòng)脈與卵巢血管束的夾角范圍,交點(diǎn)處髂外動(dòng)脈到生殖股神經(jīng)的距離,交點(diǎn)處與輸尿管的距離,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閉合切口,運(yùn)用腹腔鏡設(shè)備(Stryker11

14、88高清攝像主機(jī),X8000全自動(dòng)冷光源),內(nèi)鏡下模擬手術(shù)入路進(jìn)行觀察,觀察由下到上重要解剖結(jié)構(gòu)如髂外動(dòng)脈、卵巢血管及生殖股神經(jīng)之間的毗鄰關(guān)系。確定卵巢血管束與髂外動(dòng)脈的交點(diǎn)位置。觀察生殖股神經(jīng)的走行及其與腰大肌的關(guān)系。
　　 結(jié)果:內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)中,觀測(cè)到髂外動(dòng)脈與卵巢血管相交處的角度,左側(cè)為(21.11±1.05)°,右側(cè)為(29.60±0.98)°,右側(cè)極顯著性大于左側(cè)(P<0.01)。髂外動(dòng)脈與卵巢血管相交處至生

15、殖股神經(jīng)的距離,左側(cè)為(13.23±1.45)mm,右側(cè)為(13.40±0.91)mm,右側(cè)大于左側(cè)且無(wú)顯著性差異(P>0.05),交點(diǎn)至輸尿管的距離,左側(cè)為(7.19±0.71),右側(cè)為(7.41±0.76)。在內(nèi)鏡下模擬手術(shù)入路并觀測(cè)相關(guān)結(jié)構(gòu),經(jīng)陰道后穹作切口進(jìn)入盆腔,于直腸子宮之間上行穿行,在盆腔兩側(cè)可見(jiàn)卵巢、卵巢懸韌帶、髂血管,在子宮外上方跨過(guò)髂血管,在腰大肌的前方由內(nèi)向外可清晰辨別出輸尿管(盆段)、卵巢血管、生殖股神經(jīng)。當(dāng)內(nèi)鏡

16、通過(guò)盆腔行至髂外動(dòng)脈處,確定髂外動(dòng)脈與卵巢血管束相交處為解剖標(biāo)志點(diǎn),沿髂外動(dòng)脈外上方,在腰大肌外側(cè)緣切口后壁筋膜,可以較為容易進(jìn)入到腹膜后間隙,沿腰大肌的外側(cè)緣向上就可以到達(dá)腎區(qū)進(jìn)行手術(shù)操作。
　　 結(jié)論:本研究在前期確定了內(nèi)鏡下經(jīng)陰道腎切除手術(shù)的解剖標(biāo)識(shí)點(diǎn)后,觀測(cè)了手術(shù)入路過(guò)程中,在腹盆腔重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,提出由腰大肌外側(cè)進(jìn)入腹膜后間隙的相對(duì)操作安全范圍,且由腰大肌外側(cè)緣向上可較為容易達(dá)到腎區(qū)。通過(guò)內(nèi)鏡下模擬手術(shù)入路,證