子宮廣泛切除術(shù)中子宮深靜脈的應(yīng)用解剖研究.pdf

1、宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一。雖然建立了有效的篩查制度，但由于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源的匱乏，宮頸癌依然是導(dǎo)致婦女死亡的主要原因之一。手術(shù)治療適用于Ⅰ期和Ⅱa期的早期患者，其5年生存率在85％左右。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，也由于宮頸癌發(fā)病的年輕化，保留女性生殖內(nèi)分泌功能的要求也更為突出，使得早期和局部晚期的宮頸癌患者越來(lái)越傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療宮頸癌經(jīng)歷了一百余年的歷程，但宮旁組織和盆腔淋巴結(jié)的切除仍是整個(gè)手術(shù)的核心。目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用

2、的子宮廣泛性切除術(shù)的手術(shù)方式是Piver五型手術(shù)，其中Ⅱ、Ⅲ型手術(shù)方式是手術(shù)治療宮頸癌的主流術(shù)式。宮頸癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)的原因在于宮旁組織和陰道旁組織切除范圍不足，其中，主韌帶的處理至關(guān)重要。如何在術(shù)中減少出血、減少盆腔植物神經(jīng)的損傷是關(guān)鍵問(wèn)題，而子宮深靜脈是與其相關(guān)的重要的解剖標(biāo)志，因此，設(shè)計(jì)了本課題。
　　 目的：本文從應(yīng)用解剖學(xué)角度研究了子宮深靜脈的走行、匯入子宮深靜脈的各屬支、各屬支匯入子宮深靜脈處距宮頸的距離；子宮深靜脈匯

3、入髂內(nèi)靜脈的部位及其距宮頸的距離；觀察子宮深靜脈及其各屬支和盆腔植物神經(jīng)、子宮主骶韌帶、輸尿管及膀胱宮頸陰道韌帶前后葉的關(guān)系等，從而為減少術(shù)中出血和盆腔植物神經(jīng)損傷提供解剖學(xué)的基礎(chǔ)。
　　 方法：
　　 1、尸體材料：10％福爾馬林固定的成年女性尸體8具，死亡年齡42～64歲，平均年齡51歲；身高154～162cm，平均身高157cm;死亡原因均為疾病。所有尸體標(biāo)本外觀無(wú)畸形，盆腔臟器發(fā)育正常、無(wú)缺失、無(wú)泌尿生殖道膨出表

4、現(xiàn)，無(wú)盆腔及會(huì)陰手術(shù)史。
　　 2、尸體的動(dòng)靜脈灌注：取左旁正中縱行切口，在腹主動(dòng)脈前壁做一個(gè)0.5cm小切口，結(jié)扎切口上端，于腹主動(dòng)脈內(nèi)快速注入300ml生理鹽水后吸出，再用配制的紅色染料充填液150～200ml自切口內(nèi)灌注，于下腔靜脈前壁做一個(gè)0.5cm小切口，同法用藍(lán)色染料充填液進(jìn)行灌注。自然晾干24h再放入10％福爾馬林中浸泡，48h待乙酸乙酯完全揮發(fā)后進(jìn)行解剖。
　　 3、尸體解剖步驟：在原先縱行切口的基礎(chǔ)上，

5、自臍向左右兩側(cè)的髂前上棘各做一斜行切口，充分暴露盆腔臟器。以宮頸癌手術(shù)的方式進(jìn)行盆腔解剖，以左側(cè)為例：斷扎圓韌帶，剪開(kāi)闊韌帶前葉、后葉，高位切斷、結(jié)扎卵巢血管。顯露盆腔筋膜，鈍性打開(kāi)膀胱側(cè)間隙，打開(kāi)直腸側(cè)間隙，清掃盆腔淋巴結(jié)，顯露主韌帶的血管、脂肪及神經(jīng)組織，暴露岡林間隙，解剖出膀胱子宮間隙、膀胱陰道間隙和子宮直腸間隙，顯露出膀胱子宮陰道韌帶、子宮骶骨韌帶。滾動(dòng)游離輸尿管，顯露隧道入口處，解剖出陰道側(cè)間隙。期間測(cè)量主韌帶、子宮子宮骶韌帶

6、的長(zhǎng)度，觀察子宮深靜脈與周圍組織的關(guān)系，觀測(cè)子宮深靜脈匯入髂內(nèi)靜脈的部位及其距離宮頸外緣的長(zhǎng)度、子宮深靜脈各屬支匯入子宮深靜脈的部位距宮頸外緣的長(zhǎng)度等。分離出盆從、下腹下叢，觀察他們與子宮深靜脈的關(guān)系。
　　 結(jié)果：
　　 1、主韌帶長(zhǎng)度：右側(cè)主韌帶長(zhǎng)度4.6～6.6cm，平均5.4cm;左側(cè)主韌帶長(zhǎng)度4.3～6.4cm，平均5.5cm。
　　 2、子宮深靜脈長(zhǎng)度及毗鄰關(guān)系：子宮深靜脈匯入髂內(nèi)靜脈主干者12條（1

7、2/16，占75％），3條匯入髂內(nèi)靜脈前干（3/16，占18.8％），1條匯入髂內(nèi)靜脈后干（1/16，占6.3％）。子宮深靜脈入髂內(nèi)靜脈處距離宮頸外緣的長(zhǎng)度右側(cè)為5.0～7.0cm，平均5.6cm;左側(cè)為4.9～6.1cm，平均5.7cm。子宮深靜脈入髂內(nèi)靜脈處距離宮頸外緣的垂直長(zhǎng)度右側(cè)3.3～3.7cm，平均3.5cm;左側(cè)3.2～3.8cm，平均3.5cm。子宮深靜脈有3～4條屬支：其中1條沿子宮方向走行，命名為子宮深靜脈宮頸支；另

8、2～3條走向于膀胱，命名為子宮深靜脈膀胱支，其中有2條屬支的13條(13/16，占81.3％)，有3條屬支的3條（3/16，占18.8％），自上而下命名為膀胱上支、膀胱中支、膀胱下支。子宮深靜脈上方走行有臍閉鎖動(dòng)脈、膀胱上動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、閉孔動(dòng)靜脈，其下方有膀胱中下動(dòng)靜脈、直腸中下動(dòng)靜脈交錯(cuò)形成血管網(wǎng)。
　　 3、輸尿管隧道前后葉與子宮深靜脈的關(guān)系：有1～3條膀胱宮頸靜脈走行于隧道前葉中，1條屬支的11條(11/16，占68.8

9、％)，2條屬支的4條（4/16，占25％），3條屬支的1條（1/16，占6.3％），均匯入子宮深靜脈的宮頸支。膀胱支與宮頸支匯合組成子宮深靜脈，測(cè)量子宮深靜脈的宮頸支與膀胱支交匯處距離宮頸外緣水平的兩點(diǎn)間的長(zhǎng)度右側(cè)為2.1～3.8cm，平均2.8cm;左側(cè)為1.8～4.0cm，平均2.8cm。子宮深靜脈宮頸支與膀胱支交匯處距離宮頸外緣的垂直距離，右側(cè)為1.4～1.7cm，平均1.5cm;左側(cè)為1.3～1.7cm，平均1.5cm。

10、　　 4、子宮骶骨韌帶和陰道直腸韌帶與子宮深靜脈的關(guān)系：主韌帶和骶韌帶在宮頸周圍形成主骶韌帶復(fù)合體，骶韌帶周圍的靜脈叢匯集成1～2條血管，并匯入至子宮深靜脈的宮頸支。子宮骶韌帶長(zhǎng)度右側(cè)6.2～7.0cm，平均6.6cm;左側(cè)6.2～7.4cm，平均6.7cm。
　　 5、盆腔植物神經(jīng)與子宮深靜脈的關(guān)系：腹下神經(jīng)移行于輸尿管下方的輸尿管系膜內(nèi)，在直腸側(cè)韌帶的外上方，和呈片狀的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合，形成下腹下神經(jīng)叢，分為：膀胱支和子宮

11、支，支配膀胱和子宮。二者的匯合處位于子宮深靜脈的下方，下腹下神經(jīng)叢則位于子宮深靜脈膀胱支的背、內(nèi)側(cè)。
　　 結(jié)論：
　　 1、子宮深靜脈在較多變異的盆腔血管中具有相對(duì)恒定的特點(diǎn)，從而成為宮頸癌根治性手術(shù)中的重要解剖學(xué)標(biāo)志。
　　 2、對(duì)于國(guó)內(nèi)外常用的Ⅱ型子宮根治性切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可將子宮深靜脈宮頸支和膀胱支分叉處作為切除二分之一主韌帶的解剖外側(cè)界標(biāo)志，將子宮深靜脈主干視為主韌帶和骶韌帶切除的下界標(biāo)志，不僅能夠保留膀胱