山東省圍手術期預防用藥干預研究與骨科手術部位感染流行病學研究.pdf

1、目的:
　　 1.合理的圍手術期預防用抗菌藥物不僅可以減少手術部位感染（surgical site infections，SSIs）的發(fā)生，還可以減少細菌耐藥性的產生，減少抗菌藥物的毒副作用及醫(yī)療資源的浪費。本文通過對山東省綜合醫(yī)院清潔手術預防用抗菌藥物的研究，探尋干預措施對清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物及其手術部位感染的影響，為促進臨床抗菌藥物的合理使用提供參考依據。
　　 2.不同的國家、地區(qū)和醫(yī)院的細菌流行病學特點

2、和耐藥模式均有所差異，甚至在不同時期細菌類型及其耐藥模式也有不同的變化。因此，確定引起本院骨科手術部位感染的致病菌類型及其耐藥模式，對本院骨科SSIs的防治更有針對性。
　　 3.骨科SSIs一旦發(fā)生其后果往往是災難性的，輕則延長患者的住院時間，增加醫(yī)療費用，重則并發(fā)肢體關節(jié)嚴重功能障礙，導致手術失敗。明確本院骨科SSIs的危險因素，進行術前、術中及術后控制，可有效地預防骨科SSIs的發(fā)生。
　　 方法:
　　

3、1.山東省綜合醫(yī)院清潔手術預防用抗菌藥物的干預研究采用回顧性研究和干預性研究方法，分別對山東省40家醫(yī)院2010年9月～2011年1月出院的清潔手術病歷（對照組）以及2011年9月～2012年1月出院的清潔手術病歷（干預組）進行統計分析。參照衛(wèi)生部2004年公布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及2009年公布的《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）制定了清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物的合理性

4、評價標準，對抗菌藥物的使用情況進行定性、定量評價及分析。干預方法是山東省各醫(yī)院按照2011年國家抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的要求，根據自身具體情況，針對圍手術期預防用藥的實際問題，制定具體的干預方案。通過對兩組病歷的抗菌藥物應用情況、合理性評價結果、抗菌藥物費用、SSIs等情況的比較分析，評價山東省清潔手術圍手術期預防用藥干預方案的可行性和有效性。
　　 2.骨科手術部位感染的流行病學研究采取回顧性研究方法對某院2010年

5、1月到2012年1月出院的骨科手術進行統計分析。查閱骨科手術病歷，確定引起骨科手術部位感染的致病菌類型及耐藥模式。另外，選取如下相關因素進行分析:年齡、性別、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病、植入物、手術史、預防用抗菌藥物合理性、手術時間、引流管置放情況、ASA分級、NNIS得分、術前住院時間。應用SPSS17.0軟件統計，采用logistic回歸模型對納入因素與骨科SSIs的相關性進行統計學分析，確定骨科SSIs的危險因素。
　　

6、 結果:
　　 1.在山東省綜合醫(yī)院清潔手術預防用抗菌藥物的干預研究中，對照組共收集了1355例清潔手術，干預組收集了1316份清潔手術病歷。對兩組病歷的基本情況（性別、年齡、糖尿病史、手術時間等方面）進行統計學分析，發(fā)現兩組病歷的基本情況無統計學差異，具有可比性。干預前，有93.7％的患者使用了抗菌藥物進行預防，而干預后，僅有66.2％的患者進行了預防用藥。另外，經過干預后，干預組的圍手術期預防用藥的合理性明顯提高，抗菌藥物品

7、種選擇合理性由干預前的33.5％提高到了53.0％;預防用藥時機的正確性由37.0％提高到了50.7％;術后24h內停藥的患者由干預前的15.1％提高到了37.4％;清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物整體合理性的加權平均值從干預前的0.63提高到了0.81。與對照組比較，干預組抗菌藥物用藥天數明顯縮短（從干預前的4.56±3.05天降到2.96±2.76天）;抗菌藥物費用明顯減少，從干預前的667.5元降到319.1元;清潔手術的抗菌藥物使

8、用強度明顯降低，從干預前的51DDD/100人天降到27DDD/100人天。干預前后，手術部位感染率分別為1.03％和1.14％(p=0.79)，無統計學差異。
　　 2.2061例骨科手術患者中術后發(fā)生SSIs的患者為45例，骨科術后感染率為2.18％。其中，32例(71.11％)是切口淺部感染，9例(20.0％)是切口深部感染，4例(8.89％)為器官/腔隙感染。從骨科手術到診斷SSIs時間的中位數是8天。在45例感染患者中

9、，有33例(73.33％)細菌培養(yǎng)顯陽性，共檢出35株病原菌。在引起骨科SSIs的微生物中，65.71％(n=23)的細菌是革蘭陽性菌，34.29％(n=12)是革蘭陰性菌。前三位致病菌依次是凝固酶陰性葡萄球菌(42.86％)，金黃色葡萄球菌(11.43％)和大腸埃希菌(11.43％)。在凝固酶陰性葡萄球菌中，80％的細菌對甲氧西林耐藥，93.3％的細菌對青霉素耐藥。在4例金黃色葡萄球菌感染的患者中，有1株細菌對甲氧西林耐藥即耐甲氧西林

10、金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)。在革蘭陰性菌中，8株(66.7％)細菌對頭孢呋辛耐藥，9株(75％)細菌對氨芐西林舒巴坦耐藥。在所有引起骨科SSIs的病原菌中，68.6％的細菌對頭孢呋辛耐藥。
　　 3.通過logistic回歸模型分析，得出糖尿病(OR,9.747;95％CI，3.740-25.400)、吸煙史(OR，2.412;95％CI，1

11、.119-5.200)、之前有類似手術史(OR,2.046;95％CI，1.018-4.112)、抗菌藥物預防應用不合理(OR,4.708;95％CI，2.135-10.386)和手術時間長(手術時間大于3h)(OR,4.482;95％CI，2.255-8.910)是骨科SSIs獨立的危險因素。
　　 結論:
　　 1.在衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的前提下，山東省各醫(yī)院實施的關于合理應用抗菌藥物的干預措施明顯

12、改善了全省的清潔手術圍手術期預防用藥的合理性，在不影響患者治療效果的前提下，預防用抗菌藥物的使用量明顯降低。但是，清潔手術圍手術期預防用藥的合理性比例仍然不是很高，尤其是術后用藥時間，和衛(wèi)生部的管理要求相比還有很大的差距，仍然需要繼續(xù)加大抗菌藥物不合理使用的干預力度和廣度，督促各醫(yī)院繼續(xù)實施有效的干預措施，進一步提高清潔手術圍手術期預防用藥的合理性。
　　 2.通過對引起本院骨科SSIs致病菌的研究發(fā)現，現有指南所推薦的骨科圍手

13、術期預防用抗菌藥物品種可能已經不能有效地預防骨科的手術部位感染。因此，本研究建議適當的調整骨科圍手術期預防用抗菌藥物品種，使抗菌藥物能覆蓋到可能的致病菌，減少骨科SSIs的發(fā)生。
　　 3.通過Logistic多因素回歸分析研究顯示，糖尿病、不合理的圍手術期預防用藥、手術時間長、之前有類似手術史和吸煙等因素是骨科SSIs獨立的危險因素。因此，合理控制患者術前的血糖水平、合理的圍手術期預防用藥、縮短手術操作時間以及術前戒煙等措施，