手術部位感染與預防控制分析解析

1、2024/2/19,Dr.HU Bijie,1,手術部位感染與預防控制,復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市院內感染質量控制中心胡必杰,2024/2/19,Dr.HU Bijie,2,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.,2024/2/19,Dr.HU Biji

2、e,3,SSI＝手術切口感染,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,4,SSI＝皮膚軟組織感染,Skin/skin structure infections that:Involve deep, soft tissueRequire surgical interventionAre associated with significant underlying disease that complicate the resp

3、onse to treatment,Cellulitis,Abscess,Ulcer,cSSSI Definition,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,5,手術部位感染SSI Surgical Site Infection,淺表切開Superficial incisional 深部切口Deep incisional器官和腔隙Organ/Space,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,6,表淺切口感染

4、,手術后30天內發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：表淺切口流膿，有或沒有實驗室證據。通過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱和外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。,2024/2/19,Dr.HU Bijie,7,下列情況不歸屬淺部切口感染,縫針處膿腫（僅限于縫針穿透

5、處極小范圍的炎癥和分泌物）；會陰側切或包皮環(huán)切術后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。,2024/2/19,Dr.HU Bijie,8,深部切口感染,術后30天（有植入物術后1年）內發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一深部切口流膿，不是來自器官/腔隙。切口自然裂開外科醫(yī)生有目的地開放切口，病人具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（＞38℃）并除外其他原因，局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性。直接檢查、再次手術、組織病

6、理學或放射檢查時發(fā)現深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。2～4項，需要嚴密隨訪，搜集更多的相關證據資料。與微生物專家、感染控制人員及外科醫(yī)生一起討論。同時累及淺部及深部切口的感染只報深部切口感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染,2024/2/19,Dr.HU Bijie,9,器官/腔隙感染,術后30天（有植入物術后1年）內發(fā)生與手術有關，感染累及術中解剖部位如

7、器官或腔隙，并非切口，包括術中打開的器官或操作的部位。至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發(fā)現器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。涂片陽性：白細胞≥10對確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髖關節(jié)，經手術永久置體內,2

8、024/2/19,Dr.HU Bijie,10,國外不同部位切口SSI發(fā)生率,* 美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數據未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計,美國*,英國,2024/2/19,Dr.HU Bijie,11,國內不同部位切口SSI發(fā)生率,中國,中國上海市,從各類手術SSI發(fā)生情況來看，以切口淺層SSI占主導，其次是切口深層SSI，器官或腔隙軟組織SSI發(fā)生概率較低小于10%,2024/2/19,Dr.HU Bijie,12,S

9、SI一種重要的醫(yī)院感染,2024/2/19,Dr.HU Bijie,13,美國年外科手術超3000萬例，260萬例次發(fā)生SSI；發(fā)病率：腹腔外2-5%，腹腔手術高達 20%醫(yī)院感染中的14%為SSI導致住院時間延長（平均7天） Archives of Surgery 2005導致費用增加（ 3000 –50 000美元) 若美國每年感染

10、下降20％，可節(jié)約14億美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦如果采取循證預防措施，可大幅降低感染發(fā)生率,Background,2024/2/19,Dr.HU Bijie,14,醫(yī)院感染常見部位構成,Urinary Tract Infection30%,Bloodstream Infection18%,Surgical Site Infection (SS

11、I)16%,Pneumonia15%,Others21%,N=1.9 million infections,2024/2/19,Dr.HU Bijie,15,SSI是外科手術后最常見的感染,十九世紀中葉，手術切口感染率為70％-80％目前感染率: 清潔傷口 2.1%清潔-污染傷口 3.3%污染傷口 7.1% (Am

12、. J. Med. 1999),2024/2/19,Dr.HU Bijie,16,發(fā)達國家的SSI發(fā)生率研究,SSI發(fā)生率(%),美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)報道數據,2024/2/19,Dr.HU Bijie,17,發(fā)達國家的SSI發(fā)生率研究,SSI發(fā)生率(%),2024/2/19,Dr.HU Bijie,18,發(fā)展中國家的SSI發(fā)生率研究,SSI發(fā)生率(%),2024/2/19,Dr.HU Bijie,19,不同手術的SSI

13、發(fā)生差異較大,各類不同手術切口感染率不同，即使同一種手術，不同部位的皮膚切開，其SSI發(fā)生率不同頸部切口比腹部切口抵抗力高腰部手術SSI發(fā)生率6.8%腹股溝手術SSI發(fā)生率25%當手術涉及或切除有腔器官時，手術后SSI發(fā)生率將增加3~5倍或更高,2024/2/19,Dr.HU Bijie,20,不同外科手術的SSI發(fā)生率研究,Yalcin報道的4146例手術表明了不同手術SSI發(fā)生率的極大差異,2024/2/19,Dr.HU B

14、ijie,21,英美兩國不同外科手術SSI發(fā)生率比較,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,22,切口的清潔程度,SSI發(fā)生率(%),178所醫(yī)院醫(yī)院感染危險因素調查分析.,2024/2/19,Dr.HU Bijie,23,Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of Infection,Type of ProcedureRate of Infec

15、tionClean 30 %,Adapted from Nichols RL. Am J Surg. 1996;172:68-74.,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,24,切口污染程度加重，SSI發(fā)病率上升,SSI發(fā)生率(%),2024/2/19,Dr.HU Bijie,25,不同規(guī)模醫(yī)院SSI發(fā)病率研究,醫(yī)院規(guī)模越小，SSI發(fā)病率越高，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，SSI發(fā)病率呈現下降趨勢當醫(yī)院規(guī)模進一步擴大至900張以上

16、床位時，SSI發(fā)病率又出現上升趨勢,2024/2/19,Dr.HU Bijie,26,我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.04%；2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數據顯示SSI占院內感染的9.16%,我國的SSI發(fā)生率研究,2024/2/19,Dr.HU Bijie,27,2003年上海市

17、院內感染監(jiān)測網HAI結果,2024/2/19,Dr.HU Bijie,28,2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況,,SSI構成比＝5.5%,2024/2/19,Dr.HU Bijie,29,SSI的主要病原菌,Adapted from Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:247-278.,,,*CoNS = coagulase-negative st

18、aphylococci.,Percent,2024/2/19,Dr.HU Bijie,30,不同膿腫的病原菌分布,Adapted from Brook I. J Antimicrob Chemother. 2002;50:805-810.,% of Patients,2024/2/19,Dr.HU Bijie,31,Relative Distribution of Bacteria From Superficial to Deep I

19、nfections,,,,,StaphylococcusStreptococcus,Gram-negativeBacilli,Anaerobes,Superficial infection,Deep infection,,Nichols RL, et al. Clin Infect Dis. 2001;33(suppl 2):S84-S93.,2024/2/19,Dr.HU Bijie,32,目前我國SSI監(jiān)測存在的問題,合在

20、全部出院病人統(tǒng)計，低估SSI對外科病人的影響；沒有分層分析和危險因素調整后的比較；漏報嚴重：隨訪時間不夠（30天和1年），技術性漏報；監(jiān)測系統(tǒng)先天不足：讓醫(yī)生報告；微生物監(jiān)測開展過少,2024/2/19,Dr.HU Bijie,33,美國NNIS已經采用目標性監(jiān)測,NNIS System,AUR,ICU,HRN,SurgicalPatient,,,,,,,抗菌藥物應用和耐藥性AntimicrobialUse and

21、Resistance,成人與兒童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric),高危新生兒High Risk Nursery (NICU),危險度調整的手術部位感染Risk adjustedSSIs byProcedures,2024/2/19,Dr.HU Bijie,34,WHO－衛(wèi)生部合作項目,SSI的目標性監(jiān)測試點醫(yī)院：北京協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院；人民醫(yī)院；上海中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院；

22、湖南湘雅醫(yī)院2006年6月份開始科室：普外科為主,2024/2/19,Dr.HU Bijie,35,SSI的損失不可低估,2024/2/19,Dr.HU Bijie,36,SSI造成的損失,延長住院時間；增加醫(yī)療花費；增加病人痛苦；導致手術失??；增加病人死亡,2024/2/19,Dr.HU Bijie,37,SSI是醫(yī)院感染的一種主要形式，大量數據已表明外科手術切口感染占醫(yī)院感染的比例達到10%及以上，影響醫(yī)療服務質量和患者

23、的預后國內外將SSI發(fā)生率作為衡量醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要指標，以便有效控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量,2024/2/19,Dr.HU Bijie,38,SSI延長了患者住院時間,SSI患者平均住院時間延長(天),患者平均住院費用增加：美國2434美元；英國1041英鎊,2024/2/19,Dr.HU Bijie,39,SSI增加了治療成本,治療總成本(美元),SSI患者在門診、急診、X線檢查、醫(yī)療設備使用、家庭衛(wèi)生服務利用、抗生素治療、

24、再次入院等醫(yī)療資源消耗上都要明顯高于非感染患者,,3382美元,2024/2/19,Dr.HU Bijie,40,一項SSI患者住院時間和治療成本/費用的歸因研究：平均每位SSI住院天數10.2天，直接由感染引起的醫(yī)療費用為3937美元,SSI增加了治療成本,2024/2/19,Dr.HU Bijie,41,1997年調查某醫(yī)院術后病人切口感染情況，研究數據表明SSI患者的藥費和住院費用是非SSI患者的2.27倍2002年對剖胸術后

25、切口感染進行經濟損失的病例對照研究感染組住院總費用比對照組增加了88.71%，其中處置費和床位費的差別達到統(tǒng)計學顯著意義感染組住院天數比對照組增加了92.99%增加了床位費用支出以及增加醫(yī)院內多重感染和耐藥菌定植的機會,我國SSI發(fā)生的經濟學研究,2024/2/19,Dr.HU Bijie,42,SSI：控制為上,2024/2/19,Dr.HU Bijie,43,部分關于SSI的數據,年齡：Mario研究老年發(fā)生SSI的OR＝1.

26、6(95%CI 1.2-2.3)；糖尿?。篠SI發(fā)生率是對照組的1.5倍（4.5% vs 3.0%）；肥胖：SSI發(fā)生率較高，可達13.5%-16.5%；嚴重營養(yǎng)不良：SSI發(fā)生率可達20%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人發(fā)現存在遠離切口的感染灶與SSI具有相關性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血癥：SSI發(fā)生率高于正常組（29% vs 15%）；術前住院時間：意大利研究OR＝1.7(9

27、5%CI為1.2-2.4)；手術時間：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI為1.0-2.8)；引流管使用時間：超過9天的OR＝6.0(95%CI為2.5-12.5)；腹部手術：越南河內SSI較高，OR＝4.46(P非急診，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急癥5.1% vs 3842例擇期2.9%,2024/2/19,Dr.HU Bijie,44

28、,SSI – 影響因素,2024/2/19,Dr.HU Bijie,45,第33屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2006.6.11~15, Tampa）會議主題：改變潮流，轉向感染預防,2024/2/19,Dr.HU Bijie,46,2024/2/19,Dr.HU Bijie,47,Prevent SSI by implementing four components of care,1. 合理使用抗菌藥物Appropriate

29、use of antibiotics:Administered within 60 minutes before incisionProphylactic antibiotic consistent with guidelinesAntibiotic D/C’d within 24 hours of surgical end time2. 正確的去毛方法Appropriate hair removal (clipping

30、if needed; never shaving)3. 心臟手術病人血糖控制Maintenance of postoperative glucose control* for major cardiac surgery patients 結腸手術病人維持體溫正常Establishment of postoperative normothermia* for colorectal surgery patients* These

31、components of care are supported by clinical trials and experimental evidence in the specified populations; they may prove valuable for other surgical patients as well.,2024/2/19,Dr.HU Bijie,48,美國預防SSI的倡議,健康改善組織-十萬生命運動始

32、于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動6種干預措施 –針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例,2024/2/19,Dr.HU Bijie,49,預防SSI干預方法,根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持結腸直腸手術患者的正常體溫血糖控制強制性感染報告：向公眾報告NI率,2024/2/19,Dr.HU Bijie,50,外科抗生素預防性應用,

33、圍術期抗生素應用究竟有無作用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？,2024/2/19,Dr.HU Bijie,51,,,,,,,抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC,

34、et al.. N Engl J Med 1992;326:281,,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,52,結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時,2847例選擇性清潔或清潔污染切口,2024/2/19,Dr.HU Bijie,53,Prophylactic A

35、ntibiotic Use1988-1998,,,,,?,?,*,#,*pre-op nurse responsible, check list#standing order in O.R.?remove standing order?replace standing order,Burke. Clin Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S78,2024/2/19,Dr.HU Bijie,54,抗生素單

36、次與多次給藥預防大手術SSI效果比較的系統(tǒng)綜述,干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人總計： 單次比多次的OR為1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13婦產科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (

37、0.62, 2.09)其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75盲法評價(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)非盲評價(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10多劑>24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多劑<24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95,2024/2

38、/19,Dr.HU Bijie,55,Dr. Chuanyao TongAssistant Prof.Dept. of AnesthesiologyWake Forest UniversityNorth Carolina,Dr. Cong YuDept. of AnesthesiologySwedish Medical Center, Seattle,WA,2024/2/19,Dr.HU Bijie,56,,,下半年,上

39、半年,2024/2/19,Dr.HU Bijie,57,復查（2005年9月）408例圍術期預防性用藥天數分布,天,例,≤48h2005.4: 11.8%2005.9: 18.1%,>7d2005.4: 19.9%2005.9: 13.5%,2024/2/19,Dr.HU Bijie,58,手術區(qū)域備皮問題關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系,備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛

40、0.6%備皮時間術前24小時前>20%術前24小時內7.1%術前即刻3.1%方法/時間術前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2024/2/19,Dr.HU Bijie,59,術前備皮,只有當毛發(fā)確實會干擾手術時才備皮術前備皮自19世紀60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高

41、,2024/2/19,Dr.HU Bijie,60,術前備皮,倡議方針回顧教育清除手術室所有的剃刀放置手術剪在手術室制定脫毛規(guī)程試驗過程中在單獨表格上記錄備皮情況,2024/2/19,Dr.HU Bijie,61,住院時間,在美國，超過70％的手術是門診手術心臟或其他重大手術患者在手術的當天入院心臟手術的住院時間為5天所有手術的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）,2024/2/19,Dr.HU Biji

42、e,62,溫度控制,術中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30 分鐘的預熱表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,63,溫度控制,200 名結腸直腸手術患者對照組- 常規(guī)術中加溫護理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處

43、理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組 – SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,2024/2/19,Dr.HU Bijie,64,患者加溫,證明可降低感染的發(fā)病率 (OR Manager 2004)每個手術

44、室投資一個加溫機器投入使用傳導性加溫器的效能高于對流性加熱器，熱傳遞也更快,2024/2/19,Dr.HU Bijie,65,電熱毯,2024/2/19,Dr.HU Bijie,66,倡導正常體溫,職責分工術前30分鐘，患者預熱結果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手術室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液,2024/2/19,Dr.HU Bijie,67,2006年第16屆歐洲

45、臨床微生物與感染性疾病會議ECCMID，醫(yī)院感染的壁報部分,P657 - National Resource for Infection Control (NRIC)P658 - An independent review of computerised systems for alert organism and alert condition surveillanceP662 - Alcoholic hand disinfec

46、tant use in a general hospital: impact of an interventionP663 - Does sufficient hand hygiene influence hospital-acquired infections?P665 - Handwashing and glove use frequencies of intensive care nursesP667 - Nosocomia

47、l meningitis after spinal anaesthesiaP668 - Infections after open heart surgeryP669 - Surgical site infections after colon surgeryP670 - Hospital-acquired infection: a hospital-wide prevalence study at a London hospit

48、alP675 - Prosthetic joint infections: results of a collaborative protocol between orthopaedist surgeons and infectious diseases physicians…………,2024/2/19,Dr.HU Bijie,68,外科手術醫(yī)生感染專率監(jiān)測,國外有成功的經驗報告，降低SSI約20％；國內山東聊城市人民醫(yī)院，湘

49、雅醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院等,2024/2/19,Dr.HU Bijie,69,抗生素涂層產品,薇喬抗菌縫線一種合成的可吸收無菌縫線，由90％的乙交酯和10％L－丙交酯的共聚物制成，縫線包含一種廣譜抗菌物三氯生Triclosan 抑制細菌生長豬模型上研究表明可預防感染不能降低皮膚上的細菌數目能降低患者感染的危險性,抑制細菌生長,2024/2/19,Dr.HU Bijie,70,并不鼓勵常規(guī)進行環(huán)境或空氣的微生物培養(yǎng)如果

50、流行病學需要或為研究和教學的目的，可進行環(huán)境微生物的培養(yǎng),環(huán)境微生物培養(yǎng),2024/2/19,Dr.HU Bijie,71,入口處風淋的作用？,,2024/2/19,Dr.HU Bijie,72,部長令：《醫(yī)院感染管理辦法》,配套的技術性規(guī)范文件《內窺鏡消毒技術規(guī)范》《口腔科器械消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療廢物處置》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南》《醫(yī)院感染監(jiān)測指南》《醫(yī)療機構空氣消毒凈化技術指南》《醫(yī)療機構隔

51、離技術指南》,2024/2/19,Dr.HU Bijie,73,重點部位醫(yī)院感染質量管理考核內容,手術部位感染擇期手術病人，術前住院日應少于3天。如無反指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術前備皮。如屬必須，應在手術當天備皮，或在手術室內備皮。盡量使用不損傷皮膚的脫毛方法替代傳統(tǒng)的剃毛方法。注意手術切口護理和引流，換藥要嚴格無菌操作技術。,2006年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染控制質量管理評價標準》,2024/2/19,Dr.HU

52、 Bijie,74,醫(yī)院感染控制標準委員會“十一五”制、修訂標準項目,重點部門醫(yī)院感染的控制標準手術部醫(yī)院感染控制標準ICU的感染控制標準消毒供應中心技術標準急診科（室）的感染控制標準重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染控制標準控制呼吸機相關肺炎的感染控制規(guī)范血管導管相關感染控制規(guī)范靜脈輸液留置針感染控制規(guī)范導尿管相關尿路感染控制規(guī)范透析病人醫(yī)院感染控制規(guī)范心臟移植病人醫(yī)院感染的預防指南肝移植病人醫(yī)院感染的預防指南,2024/2/1