低濃度小劑量羅哌卡因靜脈局部麻醉在手外科的臨床研究.pdf

1、研究背景及目的:靜脈局部麻醉技術(shù)又稱Bier’s阻滯，距今已有100年的歷史。它具有操作簡(jiǎn)便、安全實(shí)用、成功率高(94-98％)的特點(diǎn)，特別適用于上肢遠(yuǎn)端短小手術(shù)。研究表明，與全身麻醉或臂叢阻滯相比，門(mén)診手部手術(shù)患者應(yīng)用IVRA還具有鎮(zhèn)痛更好、總費(fèi)用更低以及院內(nèi)滯留時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)。北美麻醉投訴賠償?shù)幕仡櫿{(diào)查中也顯示IVRA在區(qū)域阻滯中投訴賠償率是最低的。臂叢阻滯成功率僅70％左右，目前采用超聲定位或神經(jīng)刺激儀定位，提高了成功率，但儀器貴

2、重，現(xiàn)許多醫(yī)院并沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)，對(duì)短小手術(shù)采用IVRA操作簡(jiǎn)便，安全實(shí)用。 許多局麻藥都曾用于靜脈局部麻醉，其中最具代表的有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。0.5％利多卡因40-60ml或者3mg／kg的利多卡因已經(jīng)成為上肢靜脈局部麻醉的標(biāo)準(zhǔn)藥物。然而利多卡因作用時(shí)間短，松止血帶后快速入血1分鐘至幾分鐘內(nèi)痛覺(jué)恢復(fù)無(wú)法滿足手術(shù)的需要且易發(fā)生輕度毒性反應(yīng)。布比卡因早期松止血帶后能提供較長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間而得到推廣，但由于其不可逆轉(zhuǎn)的心臟毒性作用并導(dǎo)

3、致患者猝死現(xiàn)已被禁止在靜脈局部麻醉中使用。羅哌卡因的化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，但為單一的"S"型鏡像體，其對(duì)心肌鈉通道的占有特性為"快速占有、快速離開(kāi)"，故羅哌卡因的心臟毒性作用較布比卡因小。目前羅哌卡因已成功用于靜脈局部麻醉并認(rèn)為其可能取代利多卡因，松止血帶后阻滯時(shí)間更長(zhǎng)，不良反應(yīng)更少。Atanassoff，PG等研究提示：0.2％羅哌卡因40ml較0.5％的利多卡因40ml靜脈局部麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率更低。因此，0.2％羅哌卡

4、因40ml作為一個(gè)安全有效的劑量已被廣泛推薦使用。局麻藥毒性反應(yīng)、麻醉效果均與其濃度劑量直接相關(guān)，然而目前國(guó)內(nèi)外還未見(jiàn)低濃度羅哌卡因靜脈局部麻醉的相關(guān)研究。基于此，本課題旨在研究低濃度小劑量羅哌卡因在靜脈局部麻醉中的麻醉效果以及相關(guān)并發(fā)癥。 研究對(duì)象和方法:病例選擇與分組入選標(biāo)準(zhǔn)： ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡18-45歲，體重40-80kg，擬行手外科手術(shù)成年患者80例，簽署知情同意書(shū)，在術(shù)前隨機(jī)分為4組，每組20例，分別按照下述配方

5、行靜脈局部麻醉： R1組0.2％進(jìn)口鹽酸羅哌卡因40ml(阿斯利康)； R2組0.125％進(jìn)口鹽酸羅哌卡因40ml(阿斯利康)； R3組0.125％國(guó)產(chǎn)康博寧注射用鹽酸羅哌卡因40ml； L組，對(duì)照組 0.5％鹽酸利多卡因40ml； 排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)有靜脈系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷及穿刺困難者； 2)肢體功能減退或急慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏等各種原因不能用止血帶者； 3)孕、產(chǎn)、哺乳婦女；

6、4)心、肝、腎功能異常者； 5)已知對(duì)選用局麻藥過(guò)敏、高敏者； 6)手術(shù)時(shí)間>1小時(shí)者； 7)術(shù)中充氣止血帶未達(dá)到統(tǒng)一的部分循環(huán)阻斷標(biāo)準(zhǔn)者； 8)術(shù)中輔用其它麻醉方式者： 麻醉方法與術(shù)中管理每例病人入室前均未給鎮(zhèn)靜類、鎮(zhèn)痛類等術(shù)前用藥。局麻藥由非數(shù)據(jù)收集的專人配制?；颊呷胧液蟀闯Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸頻率及脈博氧飽和度。 然后建立雙靜脈通道，其中一通道位于手術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端，另一通道位于非手

7、術(shù)側(cè)的其它有效輸液部位。麻醉開(kāi)始前靜脈注射力月西1-2mg使患者鎮(zhèn)靜。采用雙氣囊袖帶縛于患側(cè)肘關(guān)節(jié)下，驅(qū)血后將近心氣囊壓力調(diào)至超過(guò)該側(cè)肢體收縮壓100mmHg，手術(shù)側(cè)部分循環(huán)阻斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)均為：該側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，脈博氧飽和度圖呈一直線。此時(shí)前臂扎一根橡皮止血帶，由專人經(jīng)已建立的靜脈通道先注入10ml局麻藥，起效后松開(kāi)橡皮止血帶緩慢注射剩余藥液(90秒以上)。注藥后將肢體下垂，無(wú)痛后即可消毒施行手術(shù)。切忌注藥后20分鐘內(nèi)不要松開(kāi)氣壓

8、止血帶。松開(kāi)橡皮止血帶10分鐘后，再給遠(yuǎn)心端止血帶充氣(壓力同前)，將近心端止血帶放氣，以減少止血帶疼痛。 術(shù)中若出現(xiàn)止血帶疼痛時(shí)可交替使用雙氣囊袖帶。整個(gè)止血帶充氣時(shí)間不宜超過(guò)1個(gè)小時(shí)。必要時(shí)使用芬太尼50ug靜脈注射以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，確?；颊呤中g(shù)結(jié)束時(shí)處于無(wú)痛狀態(tài)。 術(shù)畢放止血帶時(shí)要采取間斷充放氣法(充氣1min，放氣10s)，重復(fù)三次。放氣后注意維持患者生命體征的穩(wěn)定，做好搶救準(zhǔn)備。術(shù)后疼痛使用曲馬多100mg肌注，必要

9、時(shí)可追加。 觀察的指標(biāo): 1.記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、體重、身高、臂圍(上臂最大徑)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、ASA分級(jí)、輸液量及出血量； 2.監(jiān)測(cè)HR、Bp、R、SpO2、ECG。記錄入室時(shí)；上止血帶時(shí)；給藥后即時(shí)、5分鐘；松止血帶后即時(shí)、5分鐘、10分鐘、20分鐘、30分鐘、60分鐘各生命體征； 3.感覺(jué)神經(jīng)阻滯：使用針刺法檢測(cè)患者給藥后感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間及松止血帶后的感覺(jué)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；

10、 4.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯：吩咐患者不斷舉臂及運(yùn)動(dòng)手腕、手指、，檢測(cè)肌力減退的最短時(shí)間為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)開(kāi)始阻斷的時(shí)間；止血帶完全放氣開(kāi)始計(jì)時(shí)，觀測(cè)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間。 5.VAS(Vistlal analogue scale)評(píng)分：記錄術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS); 6.改良肢體Bromage評(píng)分：記錄術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)改良肢體Bromage評(píng)分； 7.Ramsay評(píng)分：記錄術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)Ramsay評(píng)分8.局麻藥不良反

11、應(yīng)：記錄低血壓(血壓低于基礎(chǔ)值的20％)，一過(guò)性心率減慢(心率下降>10次／min)，呼吸抑制(SpO2<94％，RR<8次／min)發(fā)生情況；記錄頭暈、耳鳴、意識(shí)消失、惡心嘔吐(PONV)、心律失常、Q-T延長(zhǎng)等的發(fā)生情況； 9.止血帶反應(yīng)：記錄出現(xiàn)出汗、煩躁、肢體脹痛等癥狀的止血帶反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間及程度分0-10級(jí);0為無(wú)疼痛，10為難以忍受的疼痛； 10.記錄術(shù)后最早需止痛藥的時(shí)間及24小時(shí)內(nèi)用量； 11.患者

12、滿意度：分3級(jí)，很滿意、基本滿意、不滿意。統(tǒng)計(jì)分析： 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS12.0對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±S)表示，采用單因素方差分析;而計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P=0.05為檢驗(yàn)水平。 結(jié)果: 1、一般資料： 80例病人隨機(jī)進(jìn)入本研究，0.2％羅哌卡因組和0.5％利多卡因組均有一例因止血帶反應(yīng)改靜脈全麻而被剔除。剩余78例，R1組19例，R2組20例，R3組20例，L組19例

13、。各組患者年齡、性別、體重、身高、臂圍(上臂最大徑)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、ASA分級(jí)、出血量、輸液量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 2、各時(shí)點(diǎn)生命體征比較： 松止血帶即時(shí)L組心率下降與其他組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；其余各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、脈博血氧飽和度在各組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 3、感覺(jué)神經(jīng)阻滯： 四組患者靜注麻藥后感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；松止血

14、帶后痛覺(jué)出現(xiàn)時(shí)間R1組與其余三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)： 4、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯： 四組患者靜注麻藥后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間R1組與L組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，R2、R3兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未阻滯無(wú)法計(jì)時(shí)；松止血帶后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間R1組與L組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，R2、R3兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未阻滯無(wú)法計(jì)恢復(fù)時(shí)間。 5、VAS評(píng)分： 四組患者術(shù)中、術(shù)后VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差

15、異(P>0.05)； 6、改良肢體Bromage評(píng)分： 術(shù)中Bromage評(píng)分R2、R3組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與R1組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，與L組比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而R1組與L組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后Bromage評(píng)分四組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 7、Ramsay評(píng)分： 四組患者術(shù)中、術(shù)后Ramsay評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)： 8、局麻藥

16、不良反應(yīng)： L組發(fā)生頭暈3例、耳鳴2例、低血壓2例與其余三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；一過(guò)性心率減慢發(fā)生率L組(9例)>R1組(4例)>R2、R3組(0例)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；四組均未發(fā)生意識(shí)消失、惡心嘔吐、心律失常、Q-T延長(zhǎng)、呼吸抑制。 9、止血帶反應(yīng)： 四組患者發(fā)生止血帶反應(yīng)時(shí)間、程度及術(shù)中必需輔助鎮(zhèn)痛藥例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 10、術(shù)后最早需止痛藥的時(shí)間及24小時(shí)

17、內(nèi)用量： R1組術(shù)后需止痛藥時(shí)間與其余三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后24小時(shí)追加止痛藥次數(shù)(每次曲馬多100mg肌注)R1組與其余三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 11、患者滿意度：各組患者滿意度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) 結(jié)論:　　1、0.2％羅哌卡因具有與0.5％利多卡因相同的靜脈局部麻醉效果，松止血帶后能提供更