不同更換時間對密閉式吸痰管尖端菌群定植及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響.pdf

1、目的：
　　 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)是醫(yī)院獲得性感染的首要死亡因為，目前其死亡率高達(dá)30％。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的因素。通過預(yù)防技術(shù)雖然可以防止或是減少VAP的發(fā)病率，但是預(yù)防技術(shù)涉及臨床工作的多個方面，故ICU中機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的幾率極高。因此，如何防治VAP是當(dāng)前IC

2、U醫(yī)護(hù)人員乃至整個危重病醫(yī)學(xué)界的重大研究課題之一。
　　 由于VAP的發(fā)生需要兩個重要環(huán)節(jié)：呼吸道內(nèi)菌群的定植和被污染的氣道分泌物、治療液體或氣霧進(jìn)入下呼吸道，因此預(yù)防VAP發(fā)生的措施主要集中在防治呼吸道內(nèi)菌群定植及減少誤吸兩者上。而在護(hù)理上的重點除了環(huán)境的管理、洗手、抬高床頭、重視口腔護(hù)理、防止返流和誤吸、注意氣囊壓力、使用濕化裝置、更換呼吸回路、及時傾倒?jié)窕旱韧?，就是及時清除口咽部呼吸道分泌物。
　　 氣道內(nèi)吸引可

3、清除氣道分泌物，是預(yù)防VAP的措施之一。然而，早期氣道內(nèi)吸引采用的開放式吸痰系統(tǒng)(Open Suetioning System，OSS)可導(dǎo)致呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題，故密閉式吸痰系統(tǒng)(Closed SuctioningSystem，CSS)應(yīng)運而生。CSS在20世紀(jì)80年開始在臨床使用，解決了中斷呼吸機(jī)治療、交叉感染及環(huán)境污染的問題。到目前為止，雖然國內(nèi)外有關(guān)CSS與OSS吸痰之間的研究顯示兩者VAP的發(fā)生率及其病死率

4、上均無顯著性差異，但CSS并不增加VAP的發(fā)生率，所以有些研究開始關(guān)注應(yīng)用CSS與OSS費用比較的問題。可見，為了在合理費用范圍內(nèi)，應(yīng)用CSS首先需要解決的是在不增加VAP發(fā)生率的基礎(chǔ)上，確定CSS的最佳更換時間。目前CSS最佳更換時間尚未有臨床應(yīng)用指南，因此，多中心、隨機(jī)、對照臨床研究尤為重要。其中密閉式吸痰管(Closed suctioning catheter，CSC)尖端菌群定植在VAP發(fā)生過程中的影響目前還不明確。目前國外相關(guān)

5、研究中CSC更換時間多設(shè)定在24h、48h、72h，國內(nèi)僅見一篇24h和48h對照研究，延長至72h更換尚未見報道。為此，本研究對某三甲醫(yī)院正行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行24h、72h更換CSC的隨機(jī)對照臨床研究，觀察不同CSC更換時間是否對CSC尖端菌群定植及VAP的發(fā)生有影響，同時分別尋找與CSC尖端菌群定植、與VAP發(fā)生有關(guān)的危險因素，旨在為臨床CSC的使用提供參考依據(jù)。
　　 對象與方法
　　 對象：2009年4月～20

6、10年2月在我院呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室及外科重癥監(jiān)護(hù)室等處需要接受機(jī)械通氣治療的70例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；在某三甲醫(yī)院開始接受機(jī)械通氣治療的患者；無免疫功能低下疾??；機(jī)械通氣時間>72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；入院時已行機(jī)械通氣；合并免疫功能低下疾病(包括AIDS、中性粒細(xì)胞缺乏癥、實體器官移植后、全身使用免疫抑制劑等)；機(jī)械通氣時間<72h。
　　 分組：將入選患者用SPSS13.0軟件隨機(jī)分為24h組(每

7、24h更換一次密閉式吸痰管)、72h組(每72h更換一次密閉式吸痰管)各35例，其中24h組有2例因機(jī)械通氣時間<72h被剔除，72h組4例因機(jī)械通氣時間<72h、2例因自行更改更換時間被剔除，實際完成62例(24h組33例，n=33，72h組29例，n=29)。
　　 方法：
　　 1、詳細(xì)記錄入選患者的年齡、性別、急性生理和慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分、插管方式、合并基礎(chǔ)疾病(包括COPD、肺部感染、肺癌、腦

8、部疾病)、吸煙史、是否留置胃管、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、是否應(yīng)用制酸劑及行纖維支氣管鏡檢查的次數(shù)等基本資料。
　　 2、兩組患者均在機(jī)械通氣開始時取痰進(jìn)行病原學(xué)檢查(包括痰培養(yǎng)及菌落計數(shù))。
　　 3、兩組患者在機(jī)械通氣72小時更換吸痰管后迅速取吸痰管前端5cm行病原學(xué)檢查(包括培養(yǎng)及菌落計數(shù))。
　　 4、動態(tài)觀察兩組患者的痰顏色、痰量、體溫、肺部體征、血白細(xì)胞計數(shù)及胸片的變化，出現(xiàn)任何疑似VAP的臨床征象(包括發(fā)熱、

9、痰量增加、轉(zhuǎn)膿痰、血白細(xì)胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L、伴或不伴核左移、胸片出現(xiàn)肺部浸潤陰影或在原有基礎(chǔ)上新的浸潤陰影)時留痰標(biāo)本行病原學(xué)檢查。
　　 5、設(shè)定觀察日期為10天。
　　 6、VAP診斷由不知患者隨機(jī)組別的呼吸專科醫(yī)師進(jìn)行。
　　 觀察指標(biāo)
　　 1、比較更換時間不同的兩組患者CSC尖端菌群定植率、定植菌密度及定植菌群類型的差異。
　　 2、比較不同CSC更換時間

10、對VAP發(fā)生率的影響，分析發(fā)生VAP的患者的病原菌特點。
　　 3、對定植組和非定植組進(jìn)行相關(guān)因素分析，尋找本研究中可能與CSC尖端菌群定植相關(guān)的因素。
　　 4、對VAP組患者與非VAP組患者進(jìn)行相關(guān)因素分析，尋找本研究中可能與VAP發(fā)生相關(guān)的危險因素。
　　 統(tǒng)計學(xué)方法
　　 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料作正態(tài)性檢驗，如樣本符合正態(tài)分布以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，如不

11、符合正態(tài)分布則用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，如不符合則均采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)。計數(shù)資料用例數(shù)(％)表示，組間比較用x2檢驗或精確概率檢驗法。第二部分相關(guān)分析采用的是將單因素分析有顯著性差異的因素做兩變量非參數(shù)檢驗。統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水平取α=0.05。
　　 結(jié)果：
　　 第一部分
　　 CSC尖端菌群定植總發(fā)生率、24h組發(fā)生率及72

12、h發(fā)生率分別為66.1、60.6％、72.4％，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在CSC尖端定植菌的總體密度上，24h組、72h組分別為50(1000)cfu/ml、1000(4000)cfu/ml，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在CSC尖端有定植的病人中，CSC尖端定植菌的密度24h組、72h組分別為1000(2400)cfu/ml、1800(54500)cfu/ml，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　

13、 CSC尖端培養(yǎng)出的菌種分別為：鮑曼不動桿菌(12例次)、嗜麥芽假單孢菌(6例次)、銅綠假單胞菌(4例次)、大腸埃希菌(2例次)、肺炎克雷伯桿菌(4例次)、洋蔥伯克霍爾德菌(4例次)、粘金黃桿菌(1例次)、產(chǎn)氣腸桿菌(1例次)、白色念珠菌(7例次)、熱帶念珠菌(1例次)、草綠色鏈球菌(2例次)。兩組中腸桿菌占15.9％(7/44)，不動桿菌占27.4％(12/44)假單胞菌屬占31.8％(14/44)，念珠菌屬占18.2％(8/44)

14、，不同菌屬所占比例組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中CSC尖端定植菌與痰培養(yǎng)結(jié)果一致的有20例次(占45.5％，20/44)，其中24組有8例次(占40.0％)、72h組12例次(占50.0％)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。定植組與非定植組患者在年齡、性別、急性生理和慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分、插管方式、合并基礎(chǔ)疾病(包括COPD、肺部感染、肺癌、腦部疾病)、吸煙史、是否留置胃管、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用、制酸劑的應(yīng)用及

15、行纖維支氣管鏡檢查的次數(shù)等可能與導(dǎo)管定植有關(guān)的因素組間差異均無顯著意義(均P>0.05)。
　　 第二部分
　　 兩組患者共發(fā)生VAP14例，總發(fā)生率22.6％(14/62)；其中早發(fā)型10例、晚發(fā)型4例。24h組發(fā)生5例，發(fā)生率為15.2％(5/33)；72h組發(fā)生9例，發(fā)生率為31.0％(9/29)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生VAP的14例患者中痰培養(yǎng)結(jié)果陽性者有14例，陽性率為100.0％(14/1

16、4)。VAP痰培養(yǎng)出的病原菌分別有鮑曼不動桿菌(7例)、嗜麥芽假單胞菌(3例)、小動鞘氨醇單孢菌(1例)、熱帶念珠菌(1例)、洋蔥伯克霍爾德菌(1例)、銅綠假單胞菌(1例)。
　　 發(fā)生VAP的14例患者中有12例患者的吸痰管尖端定植陽性，占85.71％；其中10例痰培養(yǎng)結(jié)果與定植于CSC尖端的病原結(jié)果菌種一致，占71.4％；發(fā)生VAP患者中24h組、72h組菌落計數(shù)分別為1000(3350)cfu/ml、1000(504700

17、)cfu/ml，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　 VAP患者與未發(fā)生VAP患者的單因素組間分析結(jié)果提示：發(fā)生VAP組與未發(fā)生VAP組兩組間在是否使用制酸劑上存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.012(組間P<0.05)；與VAP發(fā)生有關(guān)的因素為制酸劑的使用情況，對VAP的發(fā)生與制酸劑的使用情況進(jìn)行兩變量非參數(shù)檢驗，kendall相關(guān)系數(shù)為0.305，P=0.016，提示VAP的發(fā)生與制酸劑的使用呈正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)關(guān)系并不密

18、切(相關(guān)系數(shù)<0.5)。
　　 結(jié)論：
　　 第一部分密閉式吸痰管不同更換時間對吸痰管尖端細(xì)菌定植率、定植菌群種類和菌群密度的影響無顯著性差異，CSC尖端定植的細(xì)菌主要為腸道來源的機(jī)會致病菌。但隨著CSC更換時間的延長，肺部來源的病原菌在CSC尖端定植的幾率增高，菌群密度也有增高趨勢。暫不能認(rèn)為每24h與每72h更換一次吸痰管對密閉式吸痰管尖端菌群定植有影響。
　　 第二部分密閉式吸痰管不同更換時間對呼吸機(jī)相關(guān)性