預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,周璐安圖心內(nèi)科2017-2-17,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)定義,氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類(lèi)型之一,VAP的流行病學(xué)特點(diǎn),高發(fā)病率 高死亡率 高醫(yī)療花費(fèi),VAP對(duì)預(yù)后的影響,,病死率(%),住院時(shí)間(d),,,VAP發(fā)生機(jī)制,環(huán)境因素：微生物超

2、標(biāo)及交叉感染醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)格及呼吸機(jī)及管路受細(xì)菌污染氣管插管：直接損傷咽喉部；會(huì)厭功能下降，上呼吸道過(guò)濾功 能消失；咳嗽反射減弱，呼吸道生理防御功能破壞機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣道粘膜損傷，咳嗽反射抑制，纖毛清除能力下降口咽部定置菌誤吸；聲門(mén)下分泌物潴留經(jīng)氣囊側(cè)流入肺內(nèi) 胃腸內(nèi)容物反流誤吸，細(xì)菌移位氣管導(dǎo)管生物膜形成,,誤吸,細(xì)菌定植,VAP的防治,有關(guān)能預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎（包括VAP）的措施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育（IA

3、）在ICU或其他高發(fā)人群開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率與趨勢(shì)、病原菌及其耐藥性、感染控制的薄弱環(huán)節(jié)與存在問(wèn)題等調(diào)查，并將結(jié)果定期反饋（IA）,醫(yī)務(wù)人員的教育和感染調(diào)查,宿主因素的預(yù)防,年齡＞60歲 提高保健，保持身體健康 吸煙 戒煙基礎(chǔ)疾病 積極治療。如COPD、哮喘等免疫功能抑制 減少激素 提高免疫力

4、 減少醫(yī)院獲得性致病菌暴露營(yíng)養(yǎng)不良 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)均衡臥床、生活不能自理 加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身扣背 謹(jǐn)慎使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物 經(jīng)常保持30–45度半臥位,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施與消化道相關(guān)控制策略與患者體位相關(guān)策略與人工氣道相關(guān)策略機(jī)械通氣相關(guān)策略

5、其它措施,,一般性措施,手衛(wèi)生 戴手套 穿脫隔離衣 洗必泰口腔護(hù)理,手衛(wèi)生,,接觸病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接觸有氣管插管或氣管切開(kāi)的病人前后，或接觸病人正在使用的呼吸治療設(shè)施前后，均應(yīng)洗手（IA）,,控制醫(yī)院感染：最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％,戴手套,,處理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品時(shí)，應(yīng)戴手套（IA

6、） 下列情況應(yīng)更換手套并洗手： 接觸病人之后；接觸呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前（ IA ）接觸同一病人污染的身體部位和呼吸道或呼吸治療設(shè)備之間（IA）,隔離衣,如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）,洗必泰口腔護(hù)理,總共3項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，口腔使用洗必泰消毒劑可能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)，而且這一措施具有安全性和可行性以及較好的成本效益比。 推薦

7、意見(jiàn)：應(yīng)當(dāng)考慮口腔使用洗必泰消毒劑。 q6h口腔護(hù)理,Seguin的研究顯示，對(duì)于重度顱腦損傷患者，口腔使用碘仿能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率?？谇皇褂玫夥掳踩仔?，且具有很好的成本效益比。尚無(wú)充分資料推薦在重度顱腦損傷以外的危重病患者使用。 推薦意見(jiàn)：重度顱腦損傷患者應(yīng)考慮口腔使用碘仿消毒劑。,Kollef的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，口腔使用iseganan消毒劑對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率沒(méi)有影響。 推薦意見(jiàn)：不推

8、薦使用iseganan（局部抗微生物多肽）。,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防避免胃過(guò)度擴(kuò)張鼻胃管減少胃腔內(nèi)定植細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)支持,與消化道相關(guān)控制策略,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,機(jī)械通氣病人常應(yīng)用改變胃液PH值的藥物來(lái)預(yù)防應(yīng)激潰瘍，胃液PH值升高時(shí)常伴隨胃液中細(xì)菌數(shù)量的增加，應(yīng)用升高胃液PH值藥物與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關(guān)理論上講使用不升高胃酸的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物可減少胃部細(xì)菌定植，院內(nèi)感染也隨之降低盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻

9、滯劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,避免胃過(guò)度擴(kuò)張,應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等措施來(lái)增加胃腸蠕動(dòng)，避免腹脹無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。,鼻胃管,機(jī)械通氣患者大多留置胃管，以去除胃腸道分泌物、預(yù)防胃膨脹和提供營(yíng)養(yǎng)支持留置胃管一般不認(rèn)為是VAP發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素但留置胃管可減弱食道下端括約肌功能、口咽部分泌物滯留、胃食道返流，提供了細(xì)菌遷移至口咽部的通路留置胃管是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,中山醫(yī)院SICU 52例VAP 經(jīng)證明28.8％（15

10、/52）肺部感染病原體同胃內(nèi)細(xì)菌存在同源性,建議選用直徑小的鼻胃管限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用注意鼻飼后有無(wú)胃潴留，監(jiān)測(cè)胃殘余容量如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可考慮放置鼻腸管、經(jīng)皮胃造瘺、經(jīng)皮空腸造瘺,減少胃腔內(nèi)定植細(xì)菌,選擇性腸道去污（SDD）：通過(guò)口服腸道不吸收的抗生素以清除腸道病原微生物。,結(jié)果：SDD明顯降低了VAP發(fā)生率,多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究（n=213）,VAP發(fā)生率(%),SDD會(huì)引起耐藥G+細(xì)菌感染的增加，如

11、MRSA 近年來(lái)VAP病原學(xué)中G+球菌的感染率及其耐藥性也日趨增加,,不推薦常規(guī)應(yīng)用SDD,益生菌：能夠?qū)λ拗鞯哪承┘膊顟B(tài)起治療或預(yù)防作用的單一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率,,1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖 2)改變細(xì)胞表面糖基化模式 3)促進(jìn)粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥

12、反應(yīng),益生菌作用機(jī)制,作用機(jī)制1、3、4使益生菌代替SDD用于預(yù)防VAP成為可能。,營(yíng)養(yǎng)支持,提供充足營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施，早期腸道營(yíng)養(yǎng)有利于危重病人康復(fù)但腸道營(yíng)養(yǎng)可能增加胃部細(xì)菌定植、胃食管返流和誤吸若早期胃腸道不能耐受較大容積營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng),半臥位動(dòng)力翻身床俯臥位,與病人體位相關(guān)策略,半臥位,抬高床頭 30-45o（ⅠB）,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率 仰臥23％ 半臥5％,改良式變換體位法(

13、左側(cè)30º~45º—半臥位—右側(cè)30º~45º, 在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高30º)明顯降低機(jī)械通氣VAP 的發(fā)生降低機(jī)械通氣患者肺不張的發(fā)生率增加患者的舒適度。,動(dòng)力翻身床,已有7項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，使用翻身床能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。但是，可行性、安全性以及醫(yī)療費(fèi)用等方面的問(wèn)題可能限制了翻身床的普遍使用。 推薦意見(jiàn)：應(yīng)當(dāng)考慮使用翻身床,俯臥位,臨床研究表明，俯臥位能夠減少呼吸

14、機(jī)相關(guān)性肺炎。但是，臨床實(shí)施俯臥位可能存在一定的困難。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。,問(wèn)題 壓痛 影響生命體征監(jiān)測(cè) 增加護(hù)理量,基本原理 改變V/Q 比例改善氧合降低呼吸功 (WOB)促進(jìn)分泌物排出,插管途徑選擇全面檢查上頜竇炎氣囊壓力氣管插管的選擇聲門(mén)下分泌物吸引氣道內(nèi)吸引系統(tǒng)氣管切開(kāi),與人工氣道相關(guān)策略,插管途徑選擇,,Holzapfel的研究表明，與經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管相比，經(jīng)口氣管內(nèi)插管能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

15、。而且，其他4項(xiàng)研究也顯示，經(jīng)口氣管內(nèi)插管能夠減少鼻竇炎的危險(xiǎn)，沒(méi)有發(fā)生鼻竇炎的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率較低。推薦意見(jiàn)：推薦采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管。氣管插管注意事項(xiàng)：快速準(zhǔn)確 無(wú)菌操作 盡量避免氣道的機(jī)械性損傷,全面檢查上頜竇炎,至今僅有1項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)于經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管患者，全面檢查上頜竇炎能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但尚無(wú)研究支持經(jīng)口氣管內(nèi)插

16、管時(shí)上述策略的效果。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。,氣囊壓力,為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力及減少上氣道分泌物誤吸，充氣時(shí)可采用兩種方法 最小漏氣技術(shù)（MLT） 最小閉合容量技術(shù)（MOV）氣管插管氣囊壓力應(yīng)保持在20-25cmH2O主張使用氣囊壓力測(cè)量表監(jiān)測(cè)氣囊壓力, 安全有效, 發(fā)揮氣囊的最佳作用,氣管插管的選擇,建議：聲門(mén)下吸引氣管插管,聲門(mén)下分泌物吸引,已有5

17、項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，聲門(mén)下分泌物引流能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)。為取得更好的成本效益優(yōu)勢(shì)，僅在需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者可以考慮使用聲門(mén)下分泌物引流系統(tǒng)。推薦意見(jiàn)：推薦在預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者使用聲門(mén)下分泌物引流系統(tǒng),建議：定期（每小時(shí)）作聲門(mén)下分泌物引流,,雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭,氣道內(nèi)吸引系統(tǒng),開(kāi)放式,封閉式,共有6項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)的種類(lèi)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率沒(méi)有影響。但是，由于使用密閉

18、吸引系統(tǒng)能夠減少患者和醫(yī)務(wù)人員感染的危險(xiǎn)，因此，出于安全方面的考慮，建議使用密閉吸引系統(tǒng)。推薦意見(jiàn)：推薦使用氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)。,Kollef的研究表明，與每日更換氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)相比，不定期更換并不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。不定期更換氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)能夠降低醫(yī)療費(fèi)用推薦意見(jiàn)：推薦對(duì)每位患者更換新的氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)，或在有臨床指證時(shí)進(jìn)行更換,,氣道內(nèi)吸引,如果是開(kāi)放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分

19、泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）,,,,氣道阻力,脈氧,肺部聽(tīng)診,適 時(shí) 吸 痰,反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì),時(shí)機(jī),無(wú)菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者： 由淺入深 動(dòng)作輕柔吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除（IB）,氣管切開(kāi),氣管切開(kāi)應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行（IB）更換氣

20、切套管要注意無(wú)菌技術(shù)，重置的套管要進(jìn)行滅菌或高水平消毒（IB）,4項(xiàng)研究顯示，早期或晚期氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率并無(wú)影響。但是，這些研究存在方法學(xué)的局限性（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義不明確，以及眾多病例存在交叉），而且早期氣管切開(kāi)患者醫(yī)療費(fèi)用較高。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。,避免頻繁更換呼吸機(jī)管路,同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔，除非肉眼可見(jiàn)呼吸

21、道分泌物污染（IA） 不同病人之間使用時(shí)，則要經(jīng)過(guò)高水平消毒（IB）,Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸機(jī)管路更換頻率不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。另外，減少管路更換能夠節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見(jiàn)：推薦每名患者使用新的呼吸機(jī)管路，如果管路變臟或受損，則應(yīng)及時(shí)更換，但不應(yīng)常規(guī)定期更換呼吸機(jī)管路。,氣道濕化—濕化器種類(lèi),12項(xiàng)2級(jí)臨床試驗(yàn)顯示，采用濕熱交換器或加熱濕化器進(jìn)行氣道濕化，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率并

22、無(wú)差異。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。,不同病人間使用，則要更換預(yù)經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器（IB）濕化液必須無(wú)菌，液體分裝過(guò)程要無(wú)菌操作（IA）,氣道濕化—濕化器更換頻率,Davis和Thomachot的研究證實(shí)，每日更換濕熱交換器與每5～7天更換相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率輕度降低。同時(shí)，減少濕化器更換頻率可以降低醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見(jiàn)：推薦每5～7天更換濕熱交換器，或在有臨床指證時(shí)進(jìn)行更換。,聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水要定期引流、

23、傾去，操作時(shí)要當(dāng)心避免引流液流向病人側(cè)，操作后要洗手（IB）,,冷凝水,霧化器,同一病人在不同時(shí)間使用小容量給藥?kù)F化器，需要消毒和無(wú)菌水淋洗或僅作干燥（IB）；作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過(guò)24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理（IB）避免用大容量的霧化器對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行濕化，除非對(duì)其每天進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水（IA）,Lorente的研究表明，使用細(xì)菌過(guò)濾器并不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率、I

24、CU住院日或機(jī)械通氣時(shí)間，而且病死率有升高的趨勢(shì)。 推薦意見(jiàn)：不推薦使用細(xì)菌過(guò)濾器（IB）,,細(xì)菌過(guò)濾器,避免過(guò)度鎮(zhèn)靜,根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。,每日間斷喚醒,每日間斷喚醒,每日間斷喚醒,鎮(zhèn)靜休假：“每天喚醒”計(jì)劃，是指對(duì)心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機(jī)和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機(jī)，減少發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機(jī)的平均日數(shù)由7.3d降到4.9d,評(píng)估拔管可能,每日

25、間斷喚醒,每日間斷喚醒,每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。拔管前，應(yīng)先要進(jìn)行撤機(jī)篩選試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)（A級(jí)）執(zhí)行時(shí)要密切觀察患者，以防意外。,呼吸治療及有關(guān)設(shè)備裝置的消毒滅菌與維護(hù),所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施均先需要徹底清潔（IA）直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒（IB）用于呼吸道的物品經(jīng)化學(xué)劑消毒后，要用無(wú)菌水淋洗（IB）一次性用品不要重復(fù)使用，除非有資料表明物品經(jīng)

26、再處理后其對(duì)病人不具有危險(xiǎn)，并且完整性或功能沒(méi)有變化和有較好的經(jīng)濟(jì)價(jià)值（IB）,呼吸機(jī)集束干預(yù)策略,抬高床頭 鎮(zhèn)靜休假 消化道潰瘍的預(yù)防 深靜脈栓塞的預(yù)防,預(yù)防措施：彈力襪子下肢順序加壓泵高風(fēng)險(xiǎn)患者，肝素應(yīng)用,深靜脈栓塞的預(yù)防,危重患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞的機(jī)率增加，一旦發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。目前尚無(wú)證據(jù)表明DVT預(yù)防能直接降低VAP發(fā)生但證據(jù)表明把預(yù)防DVT措施及其他措施一起應(yīng)用可明顯降低

27、VAP發(fā)生率,世界各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU都在準(zhǔn)備開(kāi)始或正在執(zhí)行呼吸機(jī)集束干預(yù)治療和護(hù)理措施，來(lái)預(yù)防VAP呼吸機(jī)集束干預(yù)策略 Ventilator Bundle的推行：首先、在部門(mén)內(nèi)成立詢(xún)證醫(yī)學(xué)小組，制定具體措施然后，將措施告知和推廣給科室所有護(hù)士及醫(yī)生然后，應(yīng)用到部門(mén)內(nèi)所有上呼吸機(jī)的患者最后：進(jìn)行每天監(jiān)測(cè)，以確定上述措施持續(xù)執(zhí)行進(jìn)行審 計(jì)，以判斷護(hù)士和醫(yī)生的依從性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較集束治療前后VAP的發(fā)生率,呼吸機(jī)集束干預(yù)策略