非控制性出血休克早期液體復(fù)蘇方案的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、休克的救治一直是外科發(fā)展中的難題。戰(zhàn)創(chuàng)傷休克的早期救治對(duì)于提高傷員的成活率至關(guān)重要。自從等滲晶體液應(yīng)用于休克的復(fù)蘇以來(lái)，休克的病死率和急性腎衰發(fā)生率已顯著下降。但對(duì)于非控制性出血休克，早期以達(dá)到正常血壓為目標(biāo)的積極的液體復(fù)蘇又會(huì)因血栓移位、血液稀釋等原因而增加出血，反而加速死亡或使死亡率增高。因此，非控制性出血休克的早期復(fù)蘇已成為休克救治中的一個(gè)突出問(wèn)題。近年來(lái)，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)于非控制性出血休克，適度的低壓復(fù)蘇比不復(fù)蘇以及正壓復(fù)蘇

2、能獲得更長(zhǎng)的動(dòng)物存活時(shí)間。但具體應(yīng)維持多高的血壓水平才能獲得更好的復(fù)蘇效果，以及較低的血壓水平能維持多長(zhǎng)時(shí)間而不明顯增加死亡率還不清楚。關(guān)于休克復(fù)蘇中使用膠體液還是晶體液，也還存在較多的爭(zhēng)議。在非控制性出血休克的早期低壓復(fù)蘇中，使用何種復(fù)蘇液體能取得更好的結(jié)果也不明確。近年的一些實(shí)驗(yàn)研究表明，控制性輕度或中度低體溫能保護(hù)失血性休克動(dòng)物的器官功能，延長(zhǎng)存活時(shí)間。究竟控制性低體溫能否用于非控制性出血休克的治療，控制性低體溫如何與低壓復(fù)蘇搭配

3、應(yīng)用，值得進(jìn)一步研究。本實(shí)驗(yàn)分別采用大鼠和豬的非控制性出血休克模型，模擬實(shí)質(zhì)性臟器損傷后非控制性出血休克的臨床救治過(guò)程，研究有效的早期液體復(fù)蘇方案，包括復(fù)蘇液體的種類，適宜的復(fù)蘇壓力及允許時(shí)間，以及低體溫的應(yīng)用，以便為非控制性出血休克的早期液體復(fù)蘇提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 主要方法與結(jié)果： 一、采用大鼠非控制性出血休克模型，比較3種不同分子量的羥乙基淀粉(hydroxyethyl-starch，HES)溶液的早期低壓復(fù)蘇效果，結(jié)果

4、顯示：用HES進(jìn)行非控制性出血休克的早期低壓復(fù)蘇，較之不復(fù)蘇組顯著延長(zhǎng)了大鼠的存活時(shí)間。不同分子量的HES對(duì)非控制性出血休克大鼠的早期復(fù)蘇效果不同，HES130和HES200較之HES40能明顯改善休克大鼠的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少液體用量，減少出血，延長(zhǎng)休克大鼠的存活時(shí)間。 二、采用大鼠的非控制性出血休克模型，比較6種不同液體配方的早期低壓復(fù)蘇效果，結(jié)果顯示：在常用的休克復(fù)蘇液體中，乳酸林格氏液(LactatedRinger’s，

5、LR)+HES200(按2:1體積比)的配方液體對(duì)非控制性出血休克大鼠的早期復(fù)蘇效果較為理想，表現(xiàn)為較少的出血量，較少的液體用量，以及能明顯改善休克大鼠的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，延長(zhǎng)休克大鼠存活時(shí)間。 三、采用大鼠的非控制性出血休克模型，比較不同復(fù)蘇壓力的早期復(fù)蘇效果，結(jié)果顯示：低壓復(fù)蘇組的出血量高于不復(fù)蘇組，而存活時(shí)間顯著長(zhǎng)于不復(fù)蘇組；50mmHg組的出血量顯著低于60～80mmHg組，血細(xì)胞比容顯著高于70和80mmHg組，50～7

6、0mmHg組的肝功指標(biāo)顯著低于40mmHg組，存活時(shí)間顯著長(zhǎng)于不復(fù)蘇組和80mmHg組。提示適度的低壓復(fù)蘇[維持平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)50～60mmHg]較之常壓復(fù)蘇(MAP80mmHg)，能明顯減少出血，減輕血液的稀釋，延長(zhǎng)動(dòng)物存活時(shí)間。 四、采用大鼠的非控制性出血休克模型，研究低壓維持時(shí)間對(duì)早期復(fù)蘇效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：隨著低壓維持時(shí)間的延長(zhǎng)，輸液量和出血量增加，而存活時(shí)間降低，提示早

7、期低壓復(fù)蘇維持時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)盡快采取止血措施控制出血。 五、采用大鼠非控制性出血休克模型，研究控制性低體溫對(duì)早期低壓復(fù)蘇效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：輕度和中度低體溫組的存活時(shí)間顯著長(zhǎng)于重度低體溫組；在休克及復(fù)蘇后，輕度低體溫組的pH值和堿剩余顯著高于常溫組和重度低體溫組；輕度和中度低體溫組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于重度低體溫組。提示輕中度控制性低體溫能改善非控制性出血休克的早期復(fù)蘇效果。 六、采用豬的非控制性出血休克模型，研究低壓

8、復(fù)蘇與控制性低體溫聯(lián)用對(duì)大動(dòng)物非控制性出血休克的早期復(fù)蘇效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在應(yīng)用控制性輕度低體溫的條件下，60mmHg組的存活率顯著高于40和50mmHg組，其pH值和堿剩余(Baseexcess，BE)也顯著高于40和50mmHg組，提示在應(yīng)用控制性輕度低體溫的條件下，早期復(fù)蘇維持MAP在60mmHg是較為合適的。 七、采用大鼠的非控制性出血休克模型，研究低壓復(fù)蘇及控制性輕度低體溫對(duì)休克動(dòng)物器官功能的影響及其機(jī)制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：休克

9、及復(fù)蘇后，70mmHg常溫組的血漿總膽紅素顯著高于正常值，其心肌型肌酸激酶同工酶(MBisoenzymeofcreatinekinase，CKMB)則顯著高于正常值和50mmHg低溫組；50mmHg常溫組、70mmHg低溫和常溫組的肝細(xì)胞線粒體呼吸控制率(Respiratorycontrolrate，RCR)顯著低于正常值，而50mmHg低溫組的RCR與正常值比較無(wú)顯著差異，其中70mmHg常溫組的RCR還顯著低于50mmHg低溫組，7

10、0mmHg常溫和低溫組的血漿D-乳酸顯著高于正常值和50mmHg低溫組。提示適度的低壓復(fù)蘇和控制性輕度低體溫均能保護(hù)休克動(dòng)物的器官功能，而二者聯(lián)用的保護(hù)作用最為明顯，其機(jī)理可能與減輕線粒體的損傷、保護(hù)腸粘膜屏障功能有關(guān)。 結(jié)論： l、不同分子量的HES對(duì)非控制性出血休克的早期復(fù)蘇效果不同，HES130和HES200的復(fù)蘇效果優(yōu)于HES40。而在常用的休克復(fù)蘇液體中，以LR+HES200(按2：1體積比)的配方液體對(duì)非控制

11、性出血休克大鼠的早期復(fù)蘇效果最為理想。 2、對(duì)于非控制性出血休克，在確定性手術(shù)止血之前進(jìn)行低壓復(fù)蘇，能顯著延長(zhǎng)休克動(dòng)物的存活時(shí)間；適度的低壓復(fù)蘇(MAP50～60mmHg)較之常壓復(fù)蘇(MAP80mmHg)，能明顯減少出血，減少液體用量，減輕血液的稀釋，延長(zhǎng)動(dòng)物存活時(shí)間。但太低的復(fù)蘇壓力則抑制心功能，加重肝功能損害。 3、對(duì)于非控制性出血休克，早期低壓復(fù)蘇階段應(yīng)用控制性輕度和中度低體溫，能明顯改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，緩解酸中