休克的液體復(fù)蘇陸一鳴解讀

1、休克的液體復(fù)蘇,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 陸一鳴,提綱,為什么治療休克必須要液體復(fù)蘇?如何選擇液體復(fù)蘇藥物?創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇感染性休克液體復(fù)蘇怎樣正確實施和評價液體復(fù)蘇是否成功?,為何要關(guān)注休克與液體復(fù)蘇問題,休克時急診科最常見問題隨著休克的進展，各種類型的休克都存在容量丟失的問題糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù)目前液體復(fù)蘇的概念及治療方法還遠不明確急診科患者的病情特點增加了液體復(fù)蘇的難度,休克的定義,休

2、克是指在感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴重創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，組織血液灌流不足造成細胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細胞受損的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。,休克的定義,組織血液灌流不足組織缺氧無氧代謝, 酸中毒炎性介質(zhì)循環(huán)重分布早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)細胞損傷感染并發(fā)癥MODS,,各型休克發(fā)生 發(fā)展的共同點（1）,,

3、各型休克發(fā)生 發(fā)展的共同點（2）,液體復(fù)蘇的目的,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,液體復(fù)蘇終點標準,以往的觀點血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債,,仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS,氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點之一,新增指標-1,? 心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2

4、）? 氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）? 氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）,液體復(fù)蘇終點標準（1）,血乳酸,新增指標-2,組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度。,指標 ≤2mmol/L。,液體復(fù)蘇終點標準（2）,堿缺失,反映全身組織灌流和酸中毒情況,≤ -15 mmol/L，則有生命危險,≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加,?,?,新增指標-3,液體復(fù)蘇終點標準（3）

5、,? 混和靜脈血氧飽和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）? 靜脈高碳酸血癥（Venous Hypercarbia）? 組織氧水平（Tissue Oxygen Levels）,其他指標,液體復(fù)蘇終點標準（4）,胃粘膜內(nèi)pH (pHi ),反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況,正常值：pHi>7.30,新增指標-4,液體復(fù)蘇終點標準（5）,如何選擇復(fù)蘇液體？,應(yīng)遵循的原則是：時刻考慮使用液體

6、的目的，“缺什么補什么”，按需補充。通常要同時兼顧晶體及膠體的需求，及比例。明膠和羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，在容量復(fù)蘇中具有較高的使用價值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補充凝血因子。（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000衛(wèi)生部輸血指南),,,●生理鹽水●林格氏液,,●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全

7、血●紅細胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復(fù)蘇的種類,,● 急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%● 單純擴容，嚴禁使用血漿制品 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,擴容效果不理想● 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學(xué)改善并不理 想 (Ahnefeld 1965)● 全血

8、輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險性大● 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV● 免疫抑制,血制品不可單純用于擴容！,晶體還是膠體？,復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復(fù)蘇過程中應(yīng)該保證一定的晶膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴容劑的首選,晶膠之爭焦點,晶體優(yōu)點擴容有效（靜脈輸 注后即達峰，但持續(xù)時間短）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶

9、體缺點大量才能滿足擴容效果導(dǎo)致組織、器官水腫,,膠體優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達 峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫,,,●生理鹽水●林格氏液,,●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復(fù)蘇的種類,,優(yōu)點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注

10、后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,等滲晶體的優(yōu)缺點,缺點只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙,液體支持還是容量支持？,液體療法晶體用于脫水的治療細胞間隙的補充(80%)對血液流變學(xué)及毛細血管漏有較弱的作用,容量治療膠

11、體+晶體低血容量/休克 主要補充血管內(nèi)的欠缺主要改善血液動力學(xué)指標部分膠體有改善毛細血管漏的功效,,,●生理鹽水●林格氏液,,●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復(fù)蘇的種類,,膠體,2004年的NATA會議在評論有關(guān)膠體擴容問題時指出膠體溶液在擴容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個人愛好明膠和羥乙基淀粉（

12、HES）是臨床上最常用的人工膠體,天然膠體—白蛋白,是否使用白蛋白進行容量擴充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加ICU停留時間延長醫(yī)療費用增加,贊成不用者：白蛋白可造成有害作用,引起液體負荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機制,贊成使用者：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的

13、75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細胞凋亡改變毛細血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）,國內(nèi)目前臨床比較一致的做法,不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？　30？　35？,,,,,,,,,SAFE study任何死亡原因的相對風(fēng)險度,,,,,,,,,

14、,,,0.5 1.0 2.0,AlbuminBetter,SalineBetter,0.99 (0.91-1,09)1.36 (0.99-1.86)0.96 (0.88-1.06)0.87 (0.74-1.02)1.05 (0.94-1.17)0.93 (0.61-1.41)1.00 (0.91-1.09),總數(shù)726/3473729/

15、3460創(chuàng)傷 是81/59659/590 否641/2831666/2830重度膿毒血癥 是185/603217/615 否518/2734492/2720ARDS 是24/6128/66 否697/3365697/3354,適應(yīng)癥 白蛋白 生理鹽水

16、 風(fēng)險比值 (CI) 死亡例數(shù)/總例數(shù),N Engl J Med 2004;350:2247,① 三大類：琥珀酰明膠、交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠② 擴容維持時間相對較短 ③ 副反應(yīng)較少，對腎功能、凝血影響最小,明膠,人工膠體發(fā)展簡史（1）,蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種 擴容效果與其它膠

17、體溶液相比并無明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重造成腎功能障礙（24小時不超過1000毫升） 右旋糖苷已逐漸退出臨床使用,右旋糖苷,人工膠體發(fā)展簡史（2）,玉米或土豆淀粉改造而成，是一種新型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率低擴容強度主要決定于分子量的大小，取代級的高低無生物制品的傳染病威脅,羥乙基淀粉,人工膠體發(fā)展簡史（3）,Schorgen study,32

18、8例膿毒血癥患者,166例不合格,162例合格,33例未登記:未獲同意,129例隨機分組,65例羥乙基淀粉組,64例明膠組,,,,,,,,,明膠與羥乙基淀粉對腎功能影響對比,Schortgen F. et al. Lancet 2001;357:911-916,Schorgen study,N=64,N=65,P=0.018,,,,,,,,,,,G,,,Renal threshold: 30.000 - 40.000Förs

19、ter 1998,,,,,,,,G,A,A,70,,70,,130,130,,,Observation periods of HES studies w/o renal impairment,volume replacement,hemodynamicstabilization,fluid-homeostasis,coagulation,sideeffects,,,,,,,,,暴力打擊,組織灌注和細胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病

20、生問題,,重要臟器損傷大出血,有效循環(huán)血量銳減,創(chuàng)傷性 休克,,,休克,劇烈疼痛恐懼等,,,低排血量綜合征,組織灌注不足,氧輸送降低,線粒體功能障礙,細胞腫脹損傷,,,,,炎性介質(zhì),,,,感染,,,內(nèi)皮損傷,低血容量,創(chuàng)傷低血容量的后果,傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（

21、正壓）液體復(fù)蘇。,嚴重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點（1）,限制性、延遲性液體復(fù)蘇： 近年來，動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。,急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好,嚴重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點（2）,,實驗證實,活動性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入,開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢

22、復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙孿解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,嚴重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點（3）,高滲液疏通微循環(huán)的作用解決了等滲液不能解決的細胞內(nèi)液增加的問題 增加組織供氧，細胞功能改善和提高氧利用率,高滲鹽液①組織脫水?組織水腫↓②激活Na-K ATP酶 ?泵出進入細胞內(nèi)的Na并帶出水 ?細胞水腫↓,高滲液治療創(chuàng)傷性休克,非正常時,休克時,正常時,高滲液的

23、藥理作用改善微循環(huán)，減輕組織水腫擴充血容量，升高血壓，增加心肌收縮力通過血液稀釋改善血液粘滯度擴張內(nèi)臟及冠狀動脈收縮靜脈，使血液重新分布利尿，糾正酸中毒,高滲液治療創(chuàng)傷性休克,高張鹽水 (7.5%),容積滲克分子濃度高(2400 mOsm/l)小容量復(fù)蘇減少心肺復(fù)蘇中的腦無灌流－再灌流 --Fischer M Resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫 --Sheikh AA Crit.Care M

24、ed. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時間 --Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制 --Coimbra R J.Surg.Res. 1996,國外高滲液的缺點氯化鈉的濃度太高或注入的速度過快導(dǎo)致心律失常、少尿、抽搐濃度過高的高滲鹽水使組織細胞脫水可以引起中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙、腎衰、低鉀,高滲液研究和應(yīng)用中存在的問題及對策,創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇,傳統(tǒng)觀點——低

25、血壓應(yīng)盡快提升血壓現(xiàn)代觀點——延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進行復(fù)蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要允許性低血壓：復(fù)蘇的要求橈動脈血壓（80-90mmHg），意識清楚在手術(shù)徹底止血后再進行充分復(fù)蘇,Meta-analysis Art. Colloids vs. Crystalloids Schierhout & Roberts BMJ 1998;

26、316: 961.,48 studies (37 meeting incl. criteria, 26 eligible studies, mortality 19 trials - 1315 pat.) Coll. vs Cryst. - Relative riskTrauma (6)1.30 (0.95-1.77)Surgery (7)

27、 0.55 (0.18-1.65)Burns (4) 1.21 (0.88-1.66)Other (2) 1.08 (0.73-1.61),Colloids increased the risk of mortality!,,在循證基礎(chǔ)上應(yīng)用膠體,Evidence-based colloid use in the critically il

28、l: ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004,非失血性休克的復(fù)蘇過程中首選膠體 (III)HES在體外循環(huán)的病人 (meta-analysis)和膿毒血癥病人應(yīng)慎用 (II-A)在創(chuàng)傷性腦損傷的病人避免應(yīng)用膠體 (I),Grades of evidence obtained fromIat least one properly randomized con

29、trolled trialII-Awell-designed controlled trials w/o randomization or RCTs w/o blindingII-Bwell-designed cohort or case-control analytic studiesII-Cmultiple time series, uncontrolled cohort studies, and case series

30、IIIExpert opinion,,Management : guidelines,Initial resuscitationDiagnosisAntibiotic therapySource controlFluid therapyVasopressorsInotropic therapySteroidsRh APCBlood product administration,k.Mechanical venti

31、lationl. Sedation m. Glucose controln. Renal replacemento. Bicarbonate therapyp. Deep vein thrombosis prophylaxisq. Stress ulcer prophylaxis,Dellinger R Int Care Med 2004;30:536-555,早期復(fù)蘇治療,« Early G

32、oal-Directed Therapy »早期目標治療,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,單一中心臨床研究 263 個急診科收治病人有嚴重感染或感染性休克隨機化: EGDT vs 常規(guī)治療結(jié)果 : 醫(yī)院死亡率 (28d),技術(shù)路線(2),插入漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz導(dǎo)管),,肺毛壓PCWP≥18mmHg,強心藥(dobutamine <20ug/kg

33、/min),,達到達標值,,肺毛壓PCWP＜18mmHg,繼續(xù)補液,,,Early Goal Directed Therapy : Results,EGDT : ? mortality 16% at 28 d12% at 60 d,,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,Initial Fluid Resuscitation,診斷明確即應(yīng)開始進行液體復(fù)蘇。 6h內(nèi)的液體復(fù)蘇

34、目標： ①CVP8-12 cmH2O ②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg/h ④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%Grade B,,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,感染性休克液體復(fù)蘇,感染性休克 >> 低容量 >> 積極液體復(fù)蘇治療容量試驗: 500-

35、1000 ml晶體或 300-500 ml膠體 30 min內(nèi)輸完，評估病人的反應(yīng)晶體或膠體?? 目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持哪一類!,Dellinger Crit Care Med 2003;31:946-955,,VISEP study,G. Marx, MDDept. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine,Friedrich-Schiller-Univers

36、ity, Jena,Germany (德國耶拿大學(xué)),30個中心隨機對照臨床試驗,最新的（2007年）評價HES治療重度膿毒血癥和感染性休克病人的多中心試驗！,VISEP Trial (HES vs. Crystalloid) - Patient enrolment per site -,Hemohes ® 10% Fa. B. Braun (HES 200 / 0.5)羥乙基淀粉平均分子量 200 000分子

37、取代級 0.45-0.55C2/C6 比值 6:1生產(chǎn)商推薦的每日最大用量 ≤ 20 ml / kg BW/日 ≈ 2.0 g / kg (75kg的病人≈ 1,500 ml/日)擴容效能 130-150%擴容效果: 中等 (3-4 hours),容量治療用藥,初級觀察終點： 28天的死亡率 平均SOFA評分次級觀察終點：達到血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)的時間急性腎功能衰竭的頻率采用血管加壓素治療的頻

38、率 (天數(shù))平均SOFA 亞評分之間的差異并發(fā)癥（含出血事件）的發(fā)生率機械通氣的時間 (天)ICU停留時間 (天)90-天的死亡率,VISEP 研究,起病24小時之內(nèi)的重度膿毒血癥和感染性休克（發(fā)病12小時之內(nèi)的ICU獲得性重度膿毒血癥/感染性休克）。,納入標準,年齡 1000 ml HES 嚴重的急慢性腎功能障礙 (既往已知的肌酐水平 >320 µmol/L 或需要透析治療)顱內(nèi)出血,隨機化分組時FiO2

39、 > 0,7嚴重頭部創(chuàng)傷伴水腫心功能衰竭 (NYHA IV)應(yīng)用免疫抑制劑DNR-order預(yù)計生存期 < 28 days,排除標準,CVP ?12 mmHg平均動脈壓 ?70 mmHg中心靜脈 氧飽和度 ?70% 測定點 :第1天: 1, 2, 4, 6, 8, 12 h第2-4天: Q 12 h第4天: Q 24 h,血流動力學(xué)目標,600例病人隨機分組,297 例入 HES組,303例入乳酸

40、林格氏液組,27例沒得到知情同意,34例沒得到知情同意,1例違反了合法性標準,1例違反了合法性標準,262 ITT,275 ITT,研究對象,N=537,24h,12h,,隨機化,入選病例,晶體容量替代治療 (Sterofundin),膠體容量替代治療直至用量上限(20 mL/kgBW)(HES),,,,,,21天,ICU前,在ICU,研究流程,,100,75,50,0,% of 達到綜合目標的病人數(shù),25,血流動力學(xué)目標 (

41、CVP, MAP, ScvO2),Ringers´ lactate n=274,p=0.14,HES n=261,,,感染性休克病人存活率,平均 SOFA 評分,,,7.53,Mean,Ringers` lactaten = 274,3.62,SD,6.75,Median,8.0,Mean,HESn = 262,4.05,SD,7.29,Median,0.8,p,,,,,,,,,,,,,,,,并發(fā)癥發(fā)病率,,并發(fā)癥,,,,

42、,,Renal Replacement Therapy and cumulative dose of HES or Ringer’s lactate by various dosage groups,P=0.007 between HES dosesP=0.345 between Ringer‘s lactate doses,,,,,,,,,,,57.6%,30.9%,0%,25%,50%,75%,,,,,,,,,,,22.8%,3

43、3.0%,0%,25%,50%,75%,死亡率 (%),n=162,n=100,,,HES < 22 ml/kg BW/day,HES > 22 ml/kg BW/day *,n=162,n=99,p=0.071,P<0.0001,* on at least one study day,HES 22 ml/kg BW/天亞組死亡率,HES ≤ 22 ml/kg BW/day n=162,HES > 22 m

44、l/kg BW/day * n=99,* on at least one study day,P < 0.0001,存活率 HES 22 ml/kg/BW,,* on at least one study day,,,HES 22 ml/kg/BW,,,乳酸林格氏液 vs. HES < 22 ml/kg BW/天,應(yīng)用 HES 10% (200/0.5)實施容量治療可以更加迅速達到血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。HES組發(fā)生急

45、性腎衰和需要腎臟替代治療的頻率更頻繁。兩組在28天死亡率方面沒有顯著性差異。HES組90天的死亡率有增加的趨勢 (33.9% vs 41.0%) (p=0.11) 。,總結(jié) I（單變量分析 ）,HES累積用量的增加與90天死亡率的增加有關(guān)聯(lián) (p=0.0015)。 HES累積用量增加，而非乳酸林格氏液，可能導(dǎo)致腎衰和需求腎臟替代治療，并且與基礎(chǔ)的肌酐清除率無關(guān)。,總結(jié) II（多變量分析 ）,HES 10% (200/0.5)

46、 不推薦用于嚴重膿毒血癥的病人，以及其他具有發(fā)展成急性腎衰風(fēng)險的病人。HES的安全界限比較窄，超出推薦上限的用量應(yīng)該避免(20 ml/kg BW / day)。更新型的HES制劑是否可以安全用于有并發(fā)急性腎衰風(fēng)險的病人，尚有待商榷。,VISEP 研究 (HES vs. 乳酸林格氏液) - 結(jié)論 -,VISEP研究于2007年5月發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志！,人工腎?,感染 + 急性腎衰 :? Continuous Veno-

47、Venous HF = intermitent HD感染無急性腎衰 :? CVVH ??? ? no evidence today,Kellum Int Care Med 2002;28:29-37,Dellinger Int Care Med 2004;30:536-555,,羥乙基淀粉與明膠，哪個更安全？,如何評判液體復(fù)蘇是否成功,血流動力學(xué)監(jiān)測指標是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本依據(jù)液體復(fù)蘇往往隨著病情的動態(tài)進展，血