限制性液體復(fù)蘇在多發(fā)傷合并失血性休克中的應(yīng)用.pdf

1、目的:隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在臨床中遇到多發(fā)傷的患者呈普遍上升趨勢(shì)，由于身體多處出現(xiàn)損傷，各個(gè)部位引起的總出血量往往可導(dǎo)致患者并發(fā)失血性休克，失血性休克是引起多發(fā)傷患者死亡的罪魁禍?zhǔn)?。多發(fā)傷所引起的機(jī)體休克主要為非控制性失血休克，機(jī)體在短暫的時(shí)間里出現(xiàn)紅細(xì)胞減少、有效血液循環(huán)血量降低，引起腦、心、肝、脾、腎等重要組織血流不足，最后導(dǎo)致機(jī)體各器官的損傷，引起多功能器官衰竭而死亡。目前，在臨床上提出休克后“黃金1小時(shí)”的快速救治理念，普遍得到

2、臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但是臨床醫(yī)生在臨床救治非控制性失血性休克時(shí)，時(shí)而感到困惑，到底是應(yīng)用積極性液體復(fù)蘇，還是采用限制性液體復(fù)蘇，這兩種復(fù)蘇方法是哪一種更符合臨床救治非控制性失血性休克，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)。限制性液體復(fù)蘇方法既能有效地補(bǔ)充機(jī)體重要器官的血液供應(yīng)，又不會(huì)擾亂機(jī)體各重要器官的內(nèi)環(huán)境和諸多不良后果，即可避免早期積極大容量復(fù)蘇導(dǎo)致的再出血及凝血障礙等諸多不良后果，又可維持患者器官組織的最低灌注壓，在失血量、存活時(shí)間、存活

3、率及預(yù)后等方面較積極液體復(fù)蘇均有顯著改善。所以，在失血性休克治療中的作用逐漸凸顯，但在實(shí)際臨床中，關(guān)于其可行性機(jī)制、復(fù)蘇血壓控制水平、復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、臨床使用條件、復(fù)蘇液體選擇等問題一直在探討中，本臨床研究通過大量的臨床研究探討多發(fā)傷合并失血性休克液體復(fù)蘇的方法，以提高存活率，降低病死率和后期并發(fā)癥發(fā)生率。
　　方法:將2011年1月～2013年3月解放軍251醫(yī)院急救中心創(chuàng)傷外科收治的多發(fā)傷合并失血性休克118例患者，根

4、據(jù)休克復(fù)蘇方法的不同分為常規(guī)液體復(fù)蘇組（A組）和限制性液體復(fù)蘇組（B組），每組59例。所有患者均在接診第一時(shí)間監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估傷情，吸氧，固定骨折肢體、止血、止痛及開放靜脈通道及氣道管理，迅速完善各項(xiàng)醫(yī)技檢查[血常規(guī)、輸血七項(xiàng)、血型、血?dú)夥治觥⒀迦樗?、肝腎功能、心肌酶譜、胃腸黏膜pH值(pHi)、64層CT等]，并放置深靜脈導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，所有患者均先給予晶膠體液、止血藥物、成分血輸血及對(duì)癥藥物。B組采用限制性液體復(fù)

5、蘇治療法，輸液和輸血先快后慢，在未行手術(shù)徹底止血血前控制平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心靜脈壓(CVP)＞2.18 mmHg，收縮壓(SBP)維持在70～90 mmHg，減慢輸液、輸血速度，限制復(fù)蘇液體輸入量。A組采用常規(guī)液體復(fù)蘇方法，即積極性液體復(fù)蘇，采用及時(shí)、迅速、大量補(bǔ)液及輸注血液，保持DBP在60～80 mmHg，SBP≥90 mmHg;復(fù)蘇目標(biāo):SBP＞90 mmHg。在輸

6、血前，復(fù)蘇液體以平衡液為主。在液體復(fù)蘇的同時(shí)完善常規(guī)檢查盡早手術(shù)。兩組在手術(shù)控制出血后，均予糾正休克及貧血狀態(tài)。比較液體復(fù)蘇45min、90min、135 min后兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血清乳酸含量、凝血功能情況;比較液體復(fù)蘇135 min后兩組肝腎功能、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、心肌酶譜、紅細(xì)胞壓積(HCT)、胃腸黏膜pH值(pHi)，總輸液量、失血量、輸血量，多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性腎衰竭(ARF)、彌漫性血管內(nèi)

7、凝血(DIC)的發(fā)生率及病死率。
　　結(jié)果:兩組在復(fù)蘇45min、90min、135 min后，兩組PaO2、pH值、堿剩余、凝血指標(biāo)等各項(xiàng)值同時(shí)間段相比，B組明顯優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組二氧化碳分壓、血清乳酸各值同時(shí)間段相比，B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)蘇135 min后，B組肝功能、腎功能、心功能、HCT、pHi值等各項(xiàng)指標(biāo)值明顯低于A組同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)值（P＜0.05）;B

8、組總輸液量(2000±350ml)、失血量(1156±360ml)、輸血量(1642±425ml)各值與A組總輸液量(3580±470ml)、失血量(1435±350ml)、輸血量(2784±398ml)各項(xiàng)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，B組明顯少于A組(P＜0.05);B組出現(xiàn)MODS(6.78％)、ARF(3.39％)、DIC(6.78％)死亡率(8.47％)各個(gè)發(fā)生率明顯低于A組出現(xiàn)MODS(16.95％)、ARF(8.47％)、DIC(11

9、.86％)、死亡率(15.25％)各個(gè)發(fā)生率(P＜0.05)。
　　結(jié)論:本研究通過應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇方法，探討其對(duì)多發(fā)傷合并失血性休克的復(fù)蘇效果。通過對(duì)患者血凝指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、肝臟各指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)、腎臟損傷指標(biāo)、ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率及死亡率的觀察，可以發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇在多發(fā)傷合并失血性休克患者的救治中獲得良好療效，可明顯降低病死率及后期各種并發(fā)癥的發(fā)生率。通過以上研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)限制性液體復(fù)蘇可防止大量補(bǔ)液

10、而導(dǎo)致的血液稀釋、血液成份比例紊亂，引起造成凝血功能障礙，使出血組織或器官加速失血，血液的有效成分進(jìn)一步流失。(2)限制性液體復(fù)蘇可維持腦、心、肝、腎等重要器官的血液灌注，，降低各器官因缺血引起的負(fù)損傷，為后期手術(shù)提供基礎(chǔ)，減少機(jī)體酸中毒，提高紅細(xì)胞壓積(HCT)，減少總輸液量、失血量、輸血量，降低MODS、ARF、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生率及病死率。(3)通過臨床研究，選擇控制性液體復(fù)蘇治療的血壓平衡點(diǎn)是控制平均動(dòng)脈壓(MAP