限制性輸液復蘇孕兔失血性休克對腸黏膜屏障功能的影響.pdf

1、失血性休克是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一,孕產(chǎn)婦由于循環(huán)血量增多、血凝亢進等特殊生理情況導致孕婦失血耐受性增強,當出現(xiàn)明顯癥狀時,往往已達到中重度休克標準。救治失血性休克的重要環(huán)節(jié)是容量復蘇,目前主要采用傳統(tǒng)的早期大量液體復蘇法,認為應盡早、盡快、大量補液,但研究表明早期大量液體復蘇會導致并發(fā)癥和死亡率增加。近十多年提出的限制性液體復蘇是指通過控制液體輸注速度和輸液量,保障機體血壓維持在一個能有效保持重要器官血供的較低水平范圍,充分發(fā)揮容量復蘇作

2、用和機體的代償機制,徹底止血,達到理想的復蘇效果。該理論在創(chuàng)傷失血性休克臨床救治中已取得良好的療效,明顯減少了并發(fā)癥和多器官功能障礙的發(fā)生。對于高血容量、高凝狀態(tài)、且失血耐受性比正常成人強等生理特性的孕產(chǎn)婦是否也能應用限制性輸液復蘇尚無人研究。
　　 無論是輸液種類還是輸液方式,休克防治的最終目的是減少多器官功能障礙的發(fā)生,提高生存率,而防治多器官功能障礙發(fā)生的關鍵所在是阻止其始動器官的損傷。大量研究證實細菌移位導致的腸黏膜損傷

3、和腸道微循環(huán)的持續(xù)性缺血缺氧性損害是腸道成為多器官功能障礙靶器官和始動器官的重要因為。近期研究還發(fā)現(xiàn)容量復蘇過程中液體輸入方式對腸功能將產(chǎn)生重要影響,直接影響到失血性休克后腸道細菌移位和微循環(huán)變化情況,如果應用不當會直接增加全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙的發(fā)生。
　　 我們前期研究模擬產(chǎn)科非控制性出血特點,應用孕期失血性休克模型,初步證實限制性輸液復蘇能改善失血性休克孕兔血流動力學、減少失血量、提高生存率,但僅憑現(xiàn)有研究成果

4、尚不能說明限制性輸液能應用于產(chǎn)科失血性休克的救治。為了進一步證實限制性輸液應用于產(chǎn)科失血性休克的可行性,我們擬對引起多器官功能障礙的始動器官一腸道進行研究,探討限制性輸液復蘇孕兔失血性休克對腸黏膜功能的影響,完善孕產(chǎn)婦失血性休克應用限制性輸液的理論基礎,為限制性輸液下一步應用于臨床提供理論基石。
　　 第一部分 限制性輸液對失血性休克孕兔腸黏膜微循環(huán)的影響
　　 [目的]
　　 研究發(fā)現(xiàn)腸黏膜損傷與腸絨毛的缺氧缺

5、血改變和氧自由基損傷密切相關,腸黏膜血流量可直接反應腸絨毛的微循環(huán)狀況,血清MDA含量可反映組織內(nèi)氧自由基水平及脂質(zhì)過氧化程度,而SOD能間接反應氧自由基水平。我們選取MDA、SOD以及腸黏膜微循環(huán)血流量做為觀察指標,探討限制性輸液復蘇孕兔失血性休克對腸道微循環(huán)的影響。
　　 [方法]
　　 1.建立孕兔失血性休克模型經(jīng)過麻醉動物、備皮、頸動靜脈插管后,沿下腹部正中切口打開腹腔,暴露子宮,制作孕兔失血性休克模型。模型分為

6、3期:①急性失血期(0～30min),:頸動脈放血,速率2m1.kg-1.min-1,使MAP在1.5min內(nèi)降至40mmHg并維持在40～45mmHg之間15min,抽出的血液經(jīng)肝素化處理以備回輸。②院前復蘇期(30～90min):選取孕兔任意一孕囊,剪斷孕囊的任一處較大血管,使用無菌紗布圍繞(便于統(tǒng)計出血量),根據(jù)預先設定的輸液方案予以救治。③院內(nèi)復蘇期(90～180min):90min后縫扎血管徹底止血,繼續(xù)輸液、輸液治療以維持M

7、AP在80mmHg,180min停止實驗操作。
　　 2.實驗分組 選取新西蘭白兔40只,將實驗孕兔編號,隨機分為4組(每組10只):①假休克組(SSG)給予插管、開腹等處理后,未進行放血和任何處理。②對照組(SHG)經(jīng)過急性失血后未給予任何救治處理。③傳統(tǒng)輸液組(AFR),院前復蘇期開始接受大量的林格氏液快速輸注,輸液速度為12ml/min,維持MAP為80mmHg。④限制輸液組(LVR),院前復蘇期開始輸注同樣的液體,輸液速

8、度為4ml/min,保持MAP不超過60mmHg。AFR、LVR組在院內(nèi)復蘇期開始接受同樣的手術止血和輸血輸液治療,維持MAP為80mmHg。
　　 3.監(jiān)測分別于放血后0min、30min、60min、90min記錄腸黏膜微循環(huán)血流量,并于對應時間點取血監(jiān)測血清SOD、MDA含量。通過PcLab生物信號處理系統(tǒng)監(jiān)測平均動脈壓、心率、呼吸等指標。腸黏膜微循環(huán)血流量用激光多普勒微循環(huán)血流計測定(瑞典PERI ED Peri Flu

9、x 4001),MDA、SOD采用TBA法,試劑盒均購于美國ADE公司。
　　 [結(jié)論]
　　 限制性輸液復蘇孕兔失血性休克能改善腸黏膜微循環(huán),增加血流量,減少腸黏膜損傷。限制性輸液復蘇孕兔失血性休克還能增強抗脂質(zhì)過氧化能力,有效抑制機體脂質(zhì)過氧化速率和強度,相對增加機體血清超氧化物歧化酶和降低機體血清丙二醛含量,減少氧自由基產(chǎn)生,保護腸黏膜細胞免受氧自由基損傷。
　　 第二部分 限制性輸液對失血性休克孕兔腸黏膜

10、細菌移位的影響
　　 [目的]
　　 研究發(fā)現(xiàn)腸道是休克各時期缺血-再灌注損傷的共同通路,是外科應急條件下的中心器官,休克后細菌移位的情況直接影響到MODS的發(fā)生。我們通過觀察血清內(nèi)毒素、TNF-a水平以及腸道細菌菌落情況,探討限制性輸液對失血性休克孕兔腸黏膜細菌移位的影響。
　　 [方法]
　　 1.實驗分組 同第一部分。
　　 2.分別于復蘇后240min或死亡時采血2ml,1ml用于檢測血漿

11、內(nèi)毒素,應用鱟實驗定量測定；另1ml經(jīng)增菌、培養(yǎng)、接種后計算外周血菌落數(shù)。
　　 3.復蘇后240min或死亡后分別取肝和回腸系膜淋巴結(jié)各0.5g,經(jīng)增菌、培養(yǎng)、接種后計算菌落數(shù)。同時取腹腔試子培養(yǎng)用于判斷無菌操作質(zhì)量。
　　 4.分別于Omin、30min、90min、240min取血,測定血清中TNF-a含量(雙抗夾心ELISA法測定)。
　　 [結(jié)論]
　　 限制性輸液相比傳統(tǒng)輸液能減少腸道細菌向外

12、移位和內(nèi)毒素水平,并發(fā)現(xiàn)移位細菌主要為大腸桿菌。限制性輸液復蘇孕兔失血性休克還能有效降低血清TNF-a水平,減輕細胞免疫功能抑制,限制與腸道相關淋巴組織接觸的細菌生長,以致腸原性細菌越過免疫屏障向血循環(huán)和遠處器官轉(zhuǎn)移作用減弱。
　　 全文小結(jié)
　　 為進一步證實限制性輸液應用于產(chǎn)科失血性休克的可行性,本研究通過觀察血清內(nèi)毒素、MDA、SOD、TNF-α水平以及腸道細菌菌落、腸黏膜微循環(huán)血流量情況,探討限制性輸液復蘇孕兔失

13、血性休克對腸黏膜屏障功能的影響,以完善孕產(chǎn)婦失血性休克應用限制性輸液的理論基礎,為限制性輸液下一步應用于臨床提供理論基石。
　　 1.本研究發(fā)現(xiàn)孕兔放血30min后即達到典型的休克狀態(tài),此時腸黏膜微循環(huán)血流量顯著減少,血清MDA含量升高,SOD含量降低,血漿內(nèi)毒素水平、肝和回腸系膜淋巴結(jié)菌落數(shù)增高,同時也產(chǎn)生了大量的炎癥介質(zhì)TNF-α,這些因素可能是失血性休克對孕兔腸黏膜屏障功能損傷的主要因為。
　　 2.限制性輸液相比

14、傳統(tǒng)輸液能減少腸道細菌向外移位和內(nèi)毒素水平,并發(fā)現(xiàn)移位細菌主要為大腸桿菌。限制性輸液復蘇孕兔失血性休克還能有效降低血清TNF-α水平,減輕細胞免疫功能抑制,限制與腸道相關淋巴組織接觸的細菌生長,以致腸原性細菌越過免疫屏障向血循環(huán)和遠處器官轉(zhuǎn)移作用減弱。
　　 3.限制性輸液復蘇孕兔失血性休克能改善腸黏膜微循環(huán),增加血流量,減少腸黏膜損傷。限制性輸液復蘇孕兔失血性休克還能增強抗脂質(zhì)過氧化能力,有效抑制機體脂質(zhì)過氧化速率和強度,相對