應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)視鏡技術(shù)對(duì)冠心病病人粥樣斑塊穩(wěn)定性的研究.pdf

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化起病隱蔽，可長期無臨床癥狀，只有當(dāng)其粥樣斑塊增大到一定程度或出現(xiàn)粥樣斑塊破裂及其伴隨的血栓形成而明顯影響冠狀動(dòng)脈血流灌注時(shí)，才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病理學(xué)等研究證實(shí)，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，斑塊的破裂及其伴隨的血栓形成是引起冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)急性狹窄或閉塞的重要病理基礎(chǔ)，進(jìn)而引起不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris；UAP)、急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction；A

2、MI)及心源性猝死等急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndromes；ACS)的發(fā)生。有學(xué)者對(duì)因心臟病和非心臟病死亡者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，一位病人的冠狀動(dòng)脈內(nèi)常存在兩處或兩處以上的斑塊破裂，而且有些粥樣斑塊破裂并不一定都引起冠狀動(dòng)脈管腔的嚴(yán)重狹窄及臨床癥狀的發(fā)生，這種無癥狀性的粥樣斑塊破裂已被病理學(xué)研究所證實(shí)，臨床上對(duì)活體組織的研究并不多見，尤其是對(duì)哪些病人在什么情況下容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的形成和破裂等內(nèi)膜病變的研究更為

3、少見。近年來，ACS的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為ACS發(fā)病率的增高和冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease；CHD)危險(xiǎn)因素增加有關(guān)，但是，哪些危險(xiǎn)因素和ACS的發(fā)生有密切關(guān)系，目前尚不完全清楚。 冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)視鏡(coronaryangioscopy；CAS)技術(shù)是近年來開始應(yīng)用于臨床的一種新的CHD病理診斷方法，作為一項(xiàng)新的檢查手段正在被廣泛地應(yīng)用于臨床，特別是在CHD發(fā)病機(jī)制的研究和介入治

4、療中。臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)已表明該檢查方法具有色彩鮮明、空間分辨能力高等優(yōu)點(diǎn)，可直觀、準(zhǔn)確地對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的病變進(jìn)行肉眼病理診斷，它有助于明確不同CHD的病因，預(yù)測冠狀動(dòng)脈造影無法判斷的心血管事件。目前，我國尚未引進(jìn)CAS技術(shù)，因此，有關(guān)應(yīng)用該技術(shù)對(duì)CHD病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的性質(zhì)及血栓形成的研究報(bào)道不多，對(duì)無癥狀性的內(nèi)膜病變與CHD危險(xiǎn)因素之間關(guān)系的研究尚未見報(bào)道。 本研究應(yīng)用CAS技術(shù)對(duì)UAP和AMI患者的罪犯血管內(nèi)粥樣硬化斑

5、塊的性質(zhì)與血栓形成之間的關(guān)系進(jìn)行探討，以明確UAP和AMI的病理基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制。同時(shí)，用CAS技術(shù)對(duì)陳舊性心肌梗死(oldmyocardialinfarction：OMI)和穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris：SAP)病人的非罪犯血管內(nèi)無癥狀性的內(nèi)膜病變進(jìn)行觀察，并探討其與高血壓、糖尿病、吸煙、血脂代謝異常、家族史以及血漿同型半胱氨酸(Homocysteine；Hcy)水平和氧化低密度脂蛋白(oxidelowdeas

6、ityliprotein；oX-LDL)水平等CHD危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，進(jìn)一步研究控制危險(xiǎn)因素對(duì)無癥狀性內(nèi)膜病變的防治作用。 對(duì)象與方法 一、對(duì)象 選擇2004年1月～2004年12月因ACS為診斷入院并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入性治療(percutaneouscoronaryintervention；PCI)的患者114例，男性76例，女性38例，平均年齡61.68±8.56歲，其中UAP病人68例，AMI病人46例；

7、以O(shè)MI和SAP為診斷入院并行PCI的患者120例，男性79例，女性41例，平均年齡54.01±12.63歲。上述患者在進(jìn)行PCI的同時(shí)，對(duì)罪犯或非罪犯血管進(jìn)行CAS檢查。 二、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)視鏡操作 冠狀動(dòng)脈介入性檢查和治療后，繼續(xù)使用其7-8F的指引導(dǎo)管和0.014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲，將導(dǎo)引導(dǎo)絲送至所要觀察的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)，在其導(dǎo)引及X線透視下將CAS導(dǎo)管送至所要觀察部位，將用以阻斷血流的球囊打開的同時(shí)向血管內(nèi)以0.5～

8、0.8ml/s注入溫肝素生理鹽水，將CAS導(dǎo)管前進(jìn)或后退數(shù)厘米，此時(shí)即可觀察到血管內(nèi)腔，并錄像記錄。一次可觀察5～60s。一支血管可以觀察多次。 三、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)視鏡所見 根據(jù)血管內(nèi)膜粥樣斑塊和血栓的顏色、活動(dòng)性、表面形態(tài)以及有否向血管腔內(nèi)突出等來進(jìn)行分類。 1.粥樣斑塊：根據(jù)其顏色可分為黃色斑塊和白色斑塊，黃色斑塊表層的纖維帽薄，被膜下富含大量的膽固醇(脂質(zhì)池)，通常被稱為不穩(wěn)定性斑塊，白色斑塊纖維帽厚，被膜

9、下膽固醇含量少，通常被稱為穩(wěn)定性斑塊。 2.斑塊破裂：根據(jù)黃色斑塊表面的形態(tài)，可以觀察到內(nèi)膜破潰、剝離、漂浮、龜裂等內(nèi)膜損傷，有時(shí)還可觀察到斑塊內(nèi)出血等。 3.血栓：根據(jù)血栓的顏色，可分為以紅色為主體的紅色血栓，紅白相間的混合性血栓及以白色為主體的白色血栓和粉紅色血栓；前兩者為新鮮血栓形成，后兩者為陳舊性血栓形成；根據(jù)其是否向血管腔內(nèi)突出及其程度，又可分非閉塞性血栓和閉塞性血栓。 如觀察到黃色斑塊、斑塊破裂和(或

10、)血栓形成則認(rèn)為存在內(nèi)膜病變。根據(jù)CAS所見將患者分為內(nèi)膜病變組和非內(nèi)膜病變組，內(nèi)膜病變組還可繼續(xù)分為黃色斑塊組和復(fù)雜性斑塊組，后者包括斑塊破裂和(或)血栓形成。 四、冠心病危險(xiǎn)因素 探討無癥狀性內(nèi)膜病變的發(fā)生情況及其與高血壓、糖尿病、吸煙、血脂代謝異常、家族史以及血漿Hcy和oX-LDL水平等CHD危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系。血漿Hcy水平測定采用全自動(dòng)熒光偏振免疫分析法，oX-LDL水平測定采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法。

11、 五、統(tǒng)計(jì)分析 全部數(shù)據(jù)資料采用SASV8統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有的測定值均以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 一、ACS病人罪犯血管內(nèi)粥樣斑塊的性質(zhì)與血栓形成情況 1.AMI患者的罪犯血管中均可觀察到黃色斑塊，明顯高于UAP患者(p＜0.0001)；二組病人在斑塊破裂發(fā)生率上基本相同(p＞0.05)，只

12、是AMI患者的斑塊破裂程度明顯強(qiáng)于UAP患者。STEMI組和NSTEMI組的罪犯血管內(nèi)均可見到黃色斑塊，其中NSTEMI組中斑塊破裂發(fā)生率明顯高于STEMI組(p＜0.05)。 2.UAP組血栓發(fā)生率為92.64％，均為非閉塞性血栓(100％)，其中紅色或混合性血栓為11.18％，白色或粉紅色血栓為76.47％；AMI組中觀察到紅色或混合性血栓為78.26％，其中閉塞性血栓為66.67％，明顯高于UAP組(P＜0.0001)，非

13、閉塞性血栓為33.33％，明顯低于UAP組(P＜0.0001)。STEMI組中觀察到紅色或混合性血栓明顯高于NSTEMI組(p＜0.005)，并且，前者主要為閉塞性血栓，后者以非閉塞性的附壁血栓為主。 二、無癥狀性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜病變與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系 1.在120例患者155支非罪犯血管內(nèi)，觀察到內(nèi)膜病變者80例(66.67％)，非內(nèi)膜病變者40例(33.33％)，在內(nèi)膜病變組中觀察到單純黃色斑塊者30例(25.00％

14、)，復(fù)雜性斑塊者50例(41.67％)。 2.在內(nèi)膜病變組中，合并高血壓和高LDL-C血癥者明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.0001)；內(nèi)膜病變組中合并糖尿病者也高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.05)。 3.在30例黃色斑塊組中，合并高LDL-C血癥者明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.0001)，合并高TC血癥者也高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.05)。 4.在50例復(fù)雜性斑塊組中，合并高血壓者明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.000

15、1)，合并高LDL-C血癥者也明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.005)，合并糖尿病者也高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.05)。 5.內(nèi)膜病變組中血漿Hcy水平明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.0001)，其中黃色斑塊組和復(fù)雜性斑塊組中Hcy水平也均明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.0001)。內(nèi)膜病變組中oX-LDL水平明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.0001)，其中復(fù)雜性斑塊組中oX-LDL水平也均明顯高于非內(nèi)膜病變組(p＜0.0001)，但是

16、，黃色斑塊組的oX-LDL水平與非內(nèi)膜病變組比較未見明顯差別(p＞0.05)。 三、控制危險(xiǎn)因素對(duì)無癥狀性內(nèi)膜病變的防治 1.在高血壓患者中，平均血壓水平控制在140/90mmHg以下者，斑塊破裂等復(fù)雜性內(nèi)膜病變的發(fā)生會(huì)明顯減少(p＜0.05)。 2.在高LDL-C血癥病人中，LDL-C水平控制在100mg/dl以下者，其內(nèi)膜病變、黃色斑塊的形成以及斑塊破裂的發(fā)生均較LDL-C≥100mg/dl者有減少發(fā)生的趨勢(shì)

17、。 3.在糖尿病患者中血糖控制良好者內(nèi)膜病變和斑塊破裂的發(fā)生低于控制不良者(p＜0.05)。 結(jié)論 1.黃色粥樣斑塊及其斑塊破裂伴隨的血栓形成是發(fā)生ACS的病理基礎(chǔ)。UAP和AMI有同樣的高斑塊破裂和血栓形成發(fā)生率，只是后者斑塊破裂的程度要明顯高于前者，而且，前者以陳舊性的非閉塞性血栓為主，后者以新鮮的紅色和混合性的閉塞性血栓為主；。NSTEMI者血栓發(fā)生情況與UAP相似。 2.高血壓、糖尿病參與了無癥狀