調(diào)磷因子在腫瘤性骨軟化癥發(fā)病機制中的作用.pdf

1、第一部分腫瘤性骨軟化癥的臨床資料分析 研究目的 腫瘤性骨軟化癥(Tumor induced osteomalacia，TIO)是一種由腫瘤引起腎臟排磷增加，造成的獲得性低血磷性骨軟化癥，臨床表現(xiàn)為乏力、骨痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨折、骨骼畸形，顯著影響生活質(zhì)量，生化特點為血磷水平降低，尿磷排出增多，血1，25(OH)<,2>D<,3>水平降低或正常，切除腫瘤后，病情可以獲得明顯緩解。但由于TIO腫瘤常常是來源于間葉組織的良性腫瘤，

2、多位于骨或軟組織內(nèi)，位置隱匿，生長緩慢，不易被發(fā)現(xiàn)，造成診斷困難，本研究旨在探討TIO的臨床特點，早期發(fā)現(xiàn)及治療。 研究方法 對2004年1月至2007年7月在北京協(xié)和醫(yī)院就診的52例青春期后發(fā)病且無低磷血癥家族史的低血磷性骨軟化癥患者進(jìn)行體檢和锝．99m標(biāo)記奧曲肽顯像(<'99>Tc<'m>-OCT)檢查，檢查有陽性發(fā)現(xiàn)者再進(jìn)一步行B超、CT、核磁共振顯像以明確腫瘤定位，定位明確者行手術(shù)治療，術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測血磷變化。

3、 研究結(jié)果 52例低血磷性骨軟化癥患者<'99>Tc<'m>-OCT檢查21例存在異常攝取增高區(qū)，經(jīng)B超、CT或MR/定位后其中18例進(jìn)行手術(shù)治療，17例確診TIO。1例(T19)曾有右下頜腫物根治術(shù)，術(shù)后血磷恢復(fù)正常，病情改善，2年后病情反復(fù)，<'99>Tc<'m>-OCT、CT及PET檢查示左肩胛骨內(nèi)腫物，但患者不同意手術(shù)治療，從病程分析符合TIO。另外1例(T18)<'99>Tc<'m>-OCT。陰性，行牙齦腫物切除

4、，術(shù)后確診TIO，共發(fā)現(xiàn)19例TIO患者。 19例TIO患者(男：女=9：10)，平均年齡43.1±13.5歲(范圍21-69歲)，病程8.8±8.1年(范圍2-28年)。19例患者均有乏力、骨痛、活動障礙，63.2％(12/19)出現(xiàn)身高下降，63.2％(12/19)出現(xiàn)1次以上的非暴力性骨折。X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)57.9％(11/19)有骨盆變形、26.3％(5/19)有假骨折，73.7％(14/19)有椎體變形。TIO患者的血

5、鈣水平2.27±0.10mmol/L，血磷水平0.41±0.10mmol/L，血ALP 293±143U/L，血PTH91.9±83.6pg/ml，24小時尿鈣2.12±1.29mmol，24小時尿磷為17.01±6.98mmol，磷廓清指數(shù)(TMP/GFR)為0.43±0.15mmol/L，血清1，25(OH)<,2>D<,3>為15.4±8.9pg/ml。19例中僅有6例(31.5％)體檢可以發(fā)現(xiàn)腫物。<'99>Tc<'m>-OCT

6、檢查后經(jīng)B超(9/13，69.2％)、CT。(11/11，100％)、MRI(7/7，100％)定位，18例患者行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后15例患者(15/18，83.3％)的血磷水平在l周左右(平均為4.9±2.1天)上升至正常，與術(shù)前相比有明顯差異(P<0.001)。3例患者術(shù)后血磷仍低于正常。隨訪過程中，3例患者(3/15，20％)術(shù)后8-28個月血磷再次下降到正常水平以下。 結(jié)論 1.本研究在52例青春期后發(fā)病且無骨骼疾

7、病家族史的低血磷性骨軟化癥患者中發(fā)現(xiàn)了19例TIO(36.5％)，提示青春期后起病的低血磷性骨軟化癥患者中TIO并不少見。 2.19例TIO患者18例<'99>Tc<'m>-OCT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)(94.7％)，表明<'99>Tc<'m>-OCT是發(fā)現(xiàn)TIO腫瘤的有效方法，<'99>Tc<'m>-OCT檢查結(jié)合B超、CT、MRI有助于腫瘤定位。 3.手術(shù)病理為間葉組織腫瘤(含PMT和PMTMCT)，手術(shù)切除腫瘤后，15例T

8、IO患者(15.18，83,3％)的血磷水平在1周左右上升至正常，術(shù)后6月骨痛明顯緩解并恢復(fù)行走、工作能力，說明正確定位和手術(shù)切除腫瘤對治療TIO非常關(guān)鍵。 4.術(shù)后血磷恢復(fù)正常的3例(3/15，20％)患者，隨訪中再次出現(xiàn)血磷水平下降，提示TIO患者術(shù)后可能復(fù)發(fā)，應(yīng)注意隨訪觀察。 第二部分FGF23、MEPE、sFRP4在腫瘤骨軟化癥發(fā)病機制中的作用 研究目的： 腫瘤性骨軟化癥(Tumor induce

9、d osteomalacia，TIO)是低血磷癥中極具代表性的疾病，它是一種由腫瘤引起腎臟排磷增加，造成的獲得性低血磷性骨軟化癥，臨床表現(xiàn)為乏力、骨痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨折、骨骼畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，生化特點為血磷降低，尿磷增多，血1，25(OH)<,2>D<,3>水平降低或正常。近來的研究提示某些體液因子(調(diào)磷因子，phosphatonin)可以影響體內(nèi)磷的平衡，而成纖維細(xì)胞生長因子-23(FGF-23)、細(xì)胞外基質(zhì)磷酸糖蛋白(MEPE)

10、、分泌型卷曲相關(guān)蛋白(sFRP4)可能就是調(diào)磷因子。本課題的目的是觀察FGF23、MEPE和sFRP4在TIO腫瘤組織、其它間葉腫瘤組織、人正常骨組織、肌肉組織的表達(dá)并比較其差異，檢測TIO患者術(shù)前、術(shù)后血清中FGF23的變化，探討FGF23、MEPE和sFRP4在TIO腫瘤發(fā)病機制中的作用。 研究方法： 收集TIO的腫瘤組織8例(T1-8)，其它間葉組織腫瘤5例(C1-5)，低血磷骨軟化癥OCT顯像陽性后行局部股骨手術(shù)

11、，術(shù)后血磷未恢復(fù)，術(shù)后病理為凝血壞死組織1例(P1)，血鈣磷水平正常的人的骨骼組織、肌肉組織各2例(B1-2、M1-2)。應(yīng)用RT-PCR方法，檢測組織中FGF23、MEPE、sFRP4。mNA的表達(dá)，應(yīng)用Western blot方法，檢測TIO腫瘤組織FGF23蛋白的表達(dá)。 TIO患者6例(T1、3、4、7、11、13)及非TIO低血磷骨軟化癥患者1例(P1)在手術(shù)前后不同時間點分別取血測定血清磷和FGF23水平。 研

12、究結(jié)果： 1．RT-PCR顯示:TIO腫瘤組織內(nèi)均有數(shù)量不等的FGF23和MEPE的mRNA表達(dá)，部分TIO腫瘤組織表達(dá)sFRP4的mRNA。在骨組織和骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤組織中有較多的FGF23 mRNA表達(dá)，凝血壞死組織、脂肪瘤、骨巨細(xì)胞瘤中有較多的MEPE mRNA表達(dá)，骨組織、神經(jīng)纖維瘤組織中有較多sFRP4 mRNA表達(dá)。 2.Westem blot顯示在8例TIO腫瘤中可觀察到7例表達(dá)不同強度的FGF23蛋白

13、。 3.血清FGF23測定顯示：正常人(n=22)血清FGF23平均為20.7±7.0pg/ml(范圍11.4-33.3pg/ml)。對6例TIO患者TIO患者術(shù)前血FGF23平均為848.7±1073.4pg/ml(中位數(shù)495.9pg/ml，范圍61.8-2979pg/ml)，術(shù)后5例TIO患者血磷在3-10天上升至正常水平，血清FGF23下降速度比血磷快，在術(shù)后2-6小時即可降至正常：以后持續(xù)維持在正?；蛘Ｆ偷乃?。1

14、例TIO患者和1例術(shù)后病理為凝血壞死組織的低血磷骨軟化癥患者術(shù)后血磷未上升，其FGF23水平亦維持在高水平，術(shù)前、術(shù)后無明顯差異。 4.偏相關(guān)分析顯示：在TIO腫瘤mRNA水平表達(dá)上，F(xiàn)GF23與MEPE正相關(guān)(r=0.884，P=0.047)。MEPE與血鈣呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.927，P=0.023)，F(xiàn)GF23mRNA與蛋白表達(dá)之間成正相關(guān)關(guān)系(r=0.921，P=0.026)。 結(jié)論： TIO腫瘤有豐

15、富的FGF23 mRNA和蛋白的表達(dá)：TIO患者術(shù)前FGF23明顯升高，術(shù)后FGF23下降迅速，先于血磷降至正常水平；術(shù)后血磷未改善的患者，血清FGF23水平亦不降低，說明FGF23是TIO腫瘤分泌的調(diào)磷因子，可能是TIO發(fā)病的主要原因之一。 TIO腫瘤有豐富的MEPE mRNA表達(dá)，F(xiàn)GF23與MEPE的mRNA表達(dá)呈正相關(guān)關(guān)系，提示MEPE在TIO腫瘤發(fā)病中起到一定作用。 部分TIO腫瘤表達(dá)sFRP4，骨組織、其它間