佝僂病與骨軟化癥

1、佝僂病與骨軟化癥,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院伍漢文代謝內(nèi)分泌研究所,佝僂病與骨軟化癥自古有之。自從工業(yè)化和人們生活城市化之后由于室外活動(dòng)及日照減少以及城市空氣污染等原因。此種疾病有所增多。近數(shù)年來(lái)由于分子生物學(xué)的發(fā)展，對(duì)其發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)有許多更新與加深。本病在代謝性骨病中是熱門(mén)問(wèn)題，在醫(yī)學(xué)中涉及的學(xué)科很廣泛。應(yīng)予重視。,一、骨代謝生理學(xué)要點(diǎn) （一）骨生成與骨重建 剛出生時(shí)骨骼生長(zhǎng)速度最快，其后有所減慢，青春發(fā)育

2、期又再加快，速度高峰約在14歲，于20歲停止生長(zhǎng)。骨生長(zhǎng)過(guò)程中骨主質(zhì)的骨祖細(xì)胞（osteoprogenitor cells）轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞（osteoblast, OB）。成骨細(xì)胞合成骨基質(zhì)物質(zhì)，亦轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞（osteocyte, OCy）,OCy將骨基質(zhì)物質(zhì)組成有機(jī)的骨塊（bone mass），此時(shí)尚未鈣化稱為骨前質(zhì)（osteoid, 骨樣質(zhì)），再經(jīng)鈣化就成為已鈣化的骨骼。骨前質(zhì)位于松質(zhì)骨骨小梁的骨形成表面，及位于管狀骨的骨骺生長(zhǎng)板

3、。管狀骨的骨骺在未鈣化前是生長(zhǎng)旺盛的骨前質(zhì)，是軟骨。骨前質(zhì)恰當(dāng)?shù)厣L(zhǎng)和鈣化就表現(xiàn)為兒童逐漸長(zhǎng)高。,成人骨包括皮質(zhì)骨和小梁骨不斷地進(jìn)行骨重建，骨重建歷時(shí)3~4個(gè)月，其中包括4個(gè)過(guò)程。（1）破骨細(xì)胞（osteoclast, OC）移除舊骨。（2）前成骨細(xì)胞于被吸收的舊骨小凹陷處形成OB。（3）骨前質(zhì)填滿小凹陷。（4）骨前質(zhì)被鈣化于是新骨形成。破骨過(guò)程約1個(gè)月，成骨過(guò)程約3個(gè)月。,OB與OC之間在正常人有很好的調(diào)節(jié)：破骨細(xì)胞屬單核細(xì)胞/巨噬細(xì)

4、胞譜系的細(xì)胞。OC的活化和受抑制又受OB、骨基質(zhì)細(xì)胞和活性T淋巴細(xì)胞所影響。這些細(xì)胞對(duì)OC的活化起支持作用，被稱為支持細(xì)胞（SC/OB）。 SC/OB分泌巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）刺激多能單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞譜系發(fā)育為OC前體。,SC/OB分泌護(hù)骨素配基[OPGL，又稱OC分化因子，又稱RANKL（細(xì)胞核因子-κB，即NF- κB ）受體活化因子配基]與OC膜上的RANK[NF- κB受體活化因子]結(jié)合，將信號(hào)傳入

5、破骨細(xì)胞前體，使OC分化成熟。 SC/OB又分泌OPG（護(hù)骨素，osteoprotegerin），與OPGL爭(zhēng)奪了RANK的結(jié)合，從而抑制OC的分化成熟。,OB對(duì)OC的調(diào)節(jié)見(jiàn)圖1。,OB,OC,OPGL,OPG,RANK ?,+,分化活化,–,,,,,圖1. SC/OB釋放OPGL或OPG競(jìng)爭(zhēng)與RANK 結(jié)合，從而調(diào)節(jié)OC的分化、活化、凋亡。,各種上游激素（如PTH、17β-E2，糖皮質(zhì)激素，1,25

6、(OH)2D3, PGE2等）或細(xì)胞因子（如TGF- β、IL-I、IL-11、IL-17及TNF等）作用于SC/OB的受體，刺激或抑制SC/OB表達(dá)OPGL或OPG，從而調(diào)節(jié)OC的活性。,（二）鈣磷代謝與骨鈣化 骨前質(zhì)經(jīng)骨鹽沉著才成為礦化（亦即鈣化）的骨組織。骨鹽中最重要的是鈣、磷和鎂[1]，見(jiàn)表1。 表1. 鈣、磷、鎂在體內(nèi)的分布,為了保證骨的鈣化，鈣磷鎂均不宜缺乏。 1、腸對(duì)鈣和磷的吸收：腸對(duì)

7、鈣磷鎂有良好的吸收才能保證這些礦物質(zhì)對(duì)身體的需要，特別是骨的鈣化。其中最重要的是三個(gè)因素，即供給足夠的礦物質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素，維生素D和健康的胃腸功能。,當(dāng)攝入食物鈣<5mmol/d（<200mg/d），則糞鈣含量會(huì)超過(guò)食物鈣含量[2]。健康成人每日最少攝入400mg的鈣才能保持鈣平衡。目前中國(guó)人膳食供鈣量為400~500mg/d[3]，屬于低供給量的水平，若有胃腸疾患或其他不利因素就有缺乏之虞。 當(dāng)膳食PO4&

8、lt;10mmol/d（<310mg p/d）則糞磷量會(huì)超過(guò)從食物攝入的磷量。由于食物含磷比較豐富，一般不致缺乏。若有胃腸疾病，影響腸吸收磷的藥物或其他不利因素亦可缺磷。,2、腎對(duì)鈣與磷的排出 腎小球?yàn)V過(guò)液的鈣離子大部分在腎小管被重吸收。其中遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈣的重吸收起決定作用。足夠的維生素D是必需的。高鈣血癥、高鈉飲食、酸中毒、高血容量、磷缺乏和腎小管利尿藥均促進(jìn)尿鈣增多。,大部分的流經(jīng)近端腎小管的iP被重吸收。在腎

9、小管細(xì)胞刷緣膜處的Na-P共轉(zhuǎn)運(yùn)體（Na-P cotransporter）對(duì)iP的重吸收起關(guān)鍵作用，PTH抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。高磷血癥、低鈣血癥、血容量增加、急性代謝性磷中毒、慢性代謝性酸中毒、甲旁亢、PTHrP、1,25(OH)2D3，利尿藥，腫瘤分泌的排磷素（phosphatonin），均促進(jìn)尿磷排出。 有認(rèn)為纖維母細(xì)胞23（FGF23，fibroblast growth factor 23）就是排磷素[4]。見(jiàn)

10、后文。,3. 骨參與鈣磷代謝又是鈣磷庫(kù)：骨骼不斷地在更新。舊骨被吸收時(shí)將鈣和磷釋放至血液，新骨重建時(shí)血的鈣磷沉著于新建的骨樣組織。所以骨骼時(shí)刻在參與鈣磷代謝，起儲(chǔ)藏鈣和調(diào)節(jié)血鈣水平的作用。,4. 參與鈣磷代謝的內(nèi)分泌激素：許多種激素均參與鈣磷代謝，（1）維生素D：維生素D來(lái)自于食物及紫外線照射皮膚，在肝臟形成25(OH)D3，然后在腎臟形成有高度生理活性的1,25(OH)2D3?；頓3進(jìn)入靶細(xì)胞與細(xì)胞核的維生素D受體VDR及視黃酸受體R

11、XR共同組成異源二聚體，后者與維生素D反應(yīng)性成分（VDRE）起作用，于是促進(jìn)或抑制與活D3相關(guān)的基因的轉(zhuǎn)錄，表達(dá)為活D3的生理效應(yīng)。,例如促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收，促進(jìn)骨吸收而釋出鈣但也促進(jìn)骨前質(zhì)的鈣化。（2）PTH：促進(jìn)OC的活性而釋出骨鈣和磷但也增加骨小梁的形成。在腎臟PTH促進(jìn)腎小管對(duì)鈣重吸收，抑制腎小管對(duì)磷重吸收，和促進(jìn)1,25(OH) 2D3的合成。（3）降鈣素：抑制OC的作用故用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。本研究所證明降鈣素促鈣正平衡

12、、腸AKP活性增加、腸鈣凈吸收率增加[5]。,5. 性激素。（1）雌激素：婦女絕經(jīng)后雌激素水平降低，于是白細(xì)胞介素、TNF、前列腺素、TGF-β等細(xì)胞激素增多，促進(jìn)OC活化，是骨質(zhì)疏松的主要原因。OB與OC均有雌激素受體故亦可能對(duì)這些細(xì)胞有直接作用。（2）孕激素有類(lèi)似雌激素的作用，但作用較弱。（3）雄激素也有類(lèi)似作用。,二、佝僂病與骨軟化的病理形態(tài)學(xué) 佝僂病與骨軟化都是由于骨基質(zhì)礦化的缺陷。佝僂病發(fā)生于兒童骨骼正在生長(zhǎng)，

13、骨骼及軟骨基質(zhì)的生長(zhǎng)板均鈣化欠佳。骨骼鈣化不足、硬度不足，不能正常地承擔(dān)體重而變彎。軟骨因不及時(shí)鈣化而生長(zhǎng)過(guò)度，骨前質(zhì)體積增大。病理切片見(jiàn)骨前質(zhì)鈣化不完善且厚。臨床見(jiàn)局部疼痛和畸形，例如“O”形足或“X”形足，肋骨“串珠”，前額隆起，胸骨下溝。X線片見(jiàn)鈣化帶毛糙，干骺端增寬呈杯口畸形，骨干末端與相鄰骨骺骨化中心之間距離增寬，骨干縮短。骨皮質(zhì)變薄。長(zhǎng)骨變曲或有病理骨折。,骨軟化發(fā)生于成人骨樣組織鈣化不足，故骨硬度不足，易彎曲變形。X線片見(jiàn)

14、脊柱彎曲，脊椎雙凹，椎間盆增寬。骨盆入口程三角形或心形。兩側(cè)髖臼、坐骨和恥骨向內(nèi)凹陷。四肢骨可以似佝僂病。假骨折（Looser帶）呈垂直于骨表面的骨折樣透亮線，是重要特征。,三、佝僂病與骨軟化癥的分類(lèi) （一）維生素D缺乏1. 膳食缺乏，進(jìn)食不足2. 合成不足：高緯度、防曬劑、日照少，黑皮膚。 （二）消化道疾?。褐戮S生素D吸收欠佳1. 小腸吸收不良2. 胃切除3. 肝膽疾病：維

15、生素D吸收與代謝欠佳4. 慢性胰功能不足,（三）維生素D代謝異常1. 遺傳性：維生素D依賴I與II型2. 獲得性：抗癲癇藥（四）腎性骨病（五）酸中毒1. 腎小管酸中毒2. 輸尿管乙狀結(jié)腸造瘺3. 藥物：氯化銨，乙酰唑胺,（六）磷不足1. 膳食：低磷膳食、不吸收之抗酸藥。 2. 腎小管磷酸鹽重吸收障礙 (1) 遺傳性：①性鏈低血磷佝僂?。╔LH，維生素D抵抗性低血磷佝僂病）；②成人發(fā)病型維生

16、素D抵抗性低血磷骨軟化癥；③遺傳性低血磷佝僂病伴高鈣尿癥（HHRH）；④常染色體顯性遺傳低血磷佝僂病或骨軟化癥（ADHR，ADHO）,（2）散發(fā)性散發(fā)性低血磷骨軟化癥（磷酸鹽性多尿癥）假瘤佝僂病：無(wú)腫瘤，自動(dòng)好轉(zhuǎn)神經(jīng)纖維瘤病纖維發(fā)育異常McCune Albright綜合征,（七）腫瘤所致佝僂病/骨軟化癥 （八）Fanconi綜合征（廣泛腎小管障礙） 1. 原發(fā)性腎病 2. 繼發(fā)于某種

17、病：胱氨酸病、糖原病、Lowe’s綜合征、Wilson病、酪氨酸血癥、神經(jīng)纖維瘤病、多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、腎移植、鎘中毒、鉛中毒、過(guò)期四環(huán)素中毒。,（九）原發(fā)性礦化缺陷 1. 遺傳性：磷酸酶低下癥 2. 獲得性：二膦酸鹽、氟中毒 （十）骨迅速形成 1. 甲旁亢纖維囊性骨炎手術(shù)后 2. 骨硬化病 （十一）骨基質(zhì)合成障礙：骨纖維發(fā)生不完善癥（

18、fibrogenesis imperfecta ossium） （十二）其它：慢性鎂不足、中軸性骨軟化癥，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、免疫抑制劑治療。,四、幾種重要的佝僂?。╮ick）與骨軟化癥（osm） （一）營(yíng)養(yǎng)不良性佝僂病與骨軟化癥最主要的原因是維生素D缺乏，其次是缺鈣，再其次是缺磷。見(jiàn)表2。,表2 營(yíng)養(yǎng)性rick/osm的原因與防治說(shuō)明：維D于佝僂病用治療量，愈后用預(yù)防量,（二）維生素

19、D依賴性rick/osm I與II型 維生素D依賴性佝僂?。╒DDR）又稱假性維生素D缺乏癥，常發(fā)生于2歲以前的兒童，亦有成人起病則表現(xiàn)為骨軟化癥。臨床表現(xiàn)及X線片所見(jiàn)一如營(yíng)養(yǎng)缺乏性佝僂病，但用普通劑量的維生素D防治無(wú)效。,VDDR I型是由于25(OH)D I羥化酶缺乏，不能合成1,25(OH)2D3，因而血中的1,25(OH)2D3水平低，表現(xiàn)為rick/osm，每日給予維生素D 1000~3000µg (

20、相當(dāng)于4~12萬(wàn)U/d)或25(OH)D3 200~900µg/d可使疾病緩解，但停藥又發(fā)。,VDDR II型是由于1,25(OH)2D3受體（VDR）缺陷致血1,25(OH)2D3雖然正?；蛏叩员憩F(xiàn)為rick/osm。激素1,25(OH)2D3與受體結(jié)合的缺陷有多種形式：（1）結(jié)合位點(diǎn)減少，為正常的10%。（2）結(jié)合親和力減少，為正常的1/20~1/30，甚至1/1000即結(jié)合少或無(wú)結(jié)合。（3）激素-受體不能與視黃酸X受

21、體組成激素-受體-RXR異源二聚體。（4）異源二聚體不能與DNA起效應(yīng)的部位結(jié)合。上述任何一部分有缺陷都使1,25(OH)2D3的生理作用部分或全部失效。,VDDR II病人中2/3的病人有禿發(fā)、脫眉毛。將小鼠VDR敲除，小鼠發(fā)生低鈣血癥、低磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，佝僂病、骨軟化癥，造成VDDR II動(dòng)物模型，具有禿發(fā)。本實(shí)驗(yàn)說(shuō)明VDR無(wú)功能是禿發(fā)的原因而不是由于治療時(shí)維生素D中毒，亦證明表皮與主質(zhì)不連系從而發(fā)根不能再生[6]。

22、,應(yīng)積極治療3~5個(gè)月，部分病人有療效則堅(jiān)持治療。治療包括：（1）輕型病人用大劑量維生素D，每日數(shù)萬(wàn)單位，重型病人用1,25(OH)2D或1α(OH)D3每日30~60µg。試選劑量過(guò)程中定期查血鈣，只要不發(fā)生高鈣血癥就無(wú)過(guò)量之虞。（2）每日給鈣劑，相當(dāng)于鈣元素2g。（3）堅(jiān)持治療3~5個(gè)月，觀察血鈣磷及骨X線片。以X線影像有進(jìn)步而血鈣不超過(guò)正常為滿意。,（三）腎性骨病（renal osteodystrophy）

23、 腎臟是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，生成鈣化三醇和PTH滅能的重要器官，因而與骨代謝密切相關(guān)。慢性腎衰易發(fā)生腎性骨病。腎衰時(shí)病人鈣化三醇和鈣在血液水平低，故最常見(jiàn)的是骨軟化癥。又由于腎衰造成的鈣化三醇不足、低血鈣、高血磷、鈣感覺(jué)受體（CaSR, calcium sensing receptor）的量與功能下降，骨對(duì)PTH不敏感等因素而發(fā)生甲旁亢及骨纖維炎。近年來(lái)由于采用血液凈化，其用水含鋁及氫氧化鋁治療高血磷而致骨低轉(zhuǎn)換率。 少數(shù)病人發(fā)生骨淀粉樣性

24、變。見(jiàn)圖2。,,腎功能衰竭,1,25(OH)2D3↓血鈣↓ 骨礦化受抑,血液凈化服鋁劑,1,25(OH)2D3↓CaSR量與功能↓ 血鈣 ↓ 骨對(duì)PTH不敏感血磷↑,慢性鋁中毒,OB受抑膠原合成↓PTH分泌↓,甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌↑ 、增生、腺瘤）,骨軟化癥,骨低轉(zhuǎn)換率,骨纖維炎,骨淀粉樣變性,,,,,,,,,,,,,,圖2 腎性骨病之發(fā)病機(jī)理與病理改變,治療：血液凈化用水應(yīng)不含鋁。高磷血癥的治療用碳酸鈣，不用枸椽

25、酸鈣或氫氧化鋁。骨軟化癥治療以鈣化三醇或α-羥D3較好，大劑量維生素D亦有療效，同時(shí)服鈣劑，定期復(fù)查血鈣（每月1次），能使血鈣正常為宜，以此調(diào)節(jié)藥物劑量。有甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高鈣血癥者手術(shù)治療。,（四）性鏈低血磷佝僂病/骨軟化癥（XLH）1937年Albright提出“低血磷維生素D抵抗性佝僂病”這一疾病，屬于X-鏈顯性遺傳。,臨床表現(xiàn)：男性半合子病人有典型的三聯(lián)征：（1）低磷血癥。（2）下肢畸形。（3）生長(zhǎng)緩慢。低血清磷酸根（iP

26、）于出生后就出現(xiàn)但常于要支持體重的年齡方被注意到有足畸形和生長(zhǎng)緩慢，被診斷為佝僂病，但給予維生素D和鈣劑卻無(wú)療效。（4）XLH病人牙齒的釉質(zhì)并無(wú)發(fā)育不良，此點(diǎn)與低血鈣性佝僂病者有釉質(zhì)發(fā)育不良可予鑒別。低血磷性佝僂病牙質(zhì)有缺陷，牙發(fā)生牙齒膿腫和過(guò)早脫落。（5）血鈣正?？膳c維生素D3缺乏或代謝異常鑒別。（6）低TmP,缺陷的基礎(chǔ)：（1）XLH突變基因稱為PHEX（磷酸鹽調(diào)節(jié)基因，phosphate regulating gene），亦即位于

27、Xp22.1即內(nèi)肽酶（endopeptidase）基因。由于PHEX突變故內(nèi)肽酶生成不足，因而不能將排磷素滅能，后者是抑制腎小管對(duì)磷重吸收的一種蛋白質(zhì)。排磷素（phosphatonin）在循環(huán)中過(guò)多，遂抑制近端腎小管的Na-P共轉(zhuǎn)運(yùn)體， 從而腎排磷增加而有低磷血癥。（2）Na-P共轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因位于第5號(hào)染色體，并無(wú)異常。,（3）未予治療的兒童和成人的血中1,25(OH)2D3水平是正常的。在低磷血癥的情況下按理應(yīng)促使1,25(OH)2D

28、3生成，即應(yīng)有超過(guò)正常水平的1,25(OH)2D3 。因此說(shuō)明在XLH有維生素D的代謝異常。（4）XLH亦有成骨細(xì)胞內(nèi)在性的缺陷，在其他類(lèi)型的低血磷性佝僂病在長(zhǎng)期積極治療后類(lèi)骨質(zhì)的礦化可完全恢復(fù)而XLH病人及小鼠疾病模型類(lèi)骨質(zhì)的礦化總是不足的。這是本病特征之一。,XLH見(jiàn)于家族性和散發(fā)性，兒童和成人。在有些家族，女性異合子僅有低磷血癥而其他方面正常，說(shuō)明疾病機(jī)理復(fù)雜，輕重不一。治療：積極補(bǔ)磷，每日給予磷（元素量）1~3g，每4~6小

29、時(shí)服一次。同時(shí)給維生素D每日2~7.5萬(wàn)單位。適量碳酸鈣。定期復(fù)查以血鈣磷正常為適合。,（五）遺傳性低血磷佝僂病伴高鈣尿癥（HHRH） 遺傳性低血磷佝僂病伴高鈣尿癥（hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria）是罕見(jiàn)遺傳病。其特點(diǎn)為：低磷血癥，腎TmP降低、高尿鈣癥和佝僂病。HHRH的血清1,25(OH)2D3是增高的，此點(diǎn)與XLH不同。由于1,25(O

30、H)2D3增高，消化道對(duì)鈣的吸收增加因而尿鈣增多。用補(bǔ)磷治療可使低磷血癥和骨病好轉(zhuǎn)。,（六）常染色體顯性遺傳低血磷佝僂病或骨軟化癥（ADHR, ADHO） 本癥（autosomal dominant hypophosphatemic rickets）于1979年被報(bào)道，由于腎臟丟失磷（腎小管無(wú)廣泛性缺陷）而有低磷血癥、下肢弓形，佝僂病、骨軟化癥?？捎羞t發(fā)型、易骨折、也可于青春期后好轉(zhuǎn)。維生素D代謝異常、PTH水平正常?；?/p>

31、定位于12P13，突變產(chǎn)生FGF23（R179Q），不為PHEX破壞，故排磷過(guò)多[7]。治療：補(bǔ)磷及維生素D。R179Q是Arg179Gln。,（七）Fanconi綜合征 特發(fā)性者可以是散發(fā)性、常染色體顯性遺傳或X鏈遺傳。由于腎TmP 降低發(fā)生低磷血癥、佝僂病、骨軟化癥、矮身材、低血鉀、酸中毒、血清1,25(OH)2D3正?；虻汀１硇妥儺惔?。補(bǔ)磷及維生素D可好轉(zhuǎn)。,（八）腫瘤所致骨軟化癥（TIO） 本?。?/p>

32、tumor-induced osteomalacia, oncogenic osteomalacia, OOM）初起時(shí)癥狀無(wú)特異性，出現(xiàn)骨與肌肉疼痛、疲倦乏力，繼而發(fā)生骨折，兒童少年尚有步態(tài)異常、下肢彎形。低TmP/GFR，低磷血癥，腸對(duì)磷吸收欠佳。血清1,25(OH)2D3較低。影像學(xué)見(jiàn)骨軟化癥。引起疾病的腫瘤多較小，生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)屬源于中胚層的腫瘤，但亦見(jiàn)于癌癥。腫瘤切除后疾病好轉(zhuǎn)。,病理生理：（1）多數(shù)認(rèn)為腫瘤分泌一種體液物質(zhì)，抑

33、制近端腎小管對(duì)磷的重吸收，是一種多肽激素，或一家族的激素，稱排磷素（phosphatonin）。Shimada[8]從TIO腫瘤提出特異性的cDNA，將其克隆，表達(dá)出纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（fibroblast growth factor 23, FGF23），將FGF23注射于小鼠可造成TIO動(dòng)物模型。該學(xué)者認(rèn)為T(mén)IO是由于FGF23分泌過(guò)多。FGF23就是排磷素。是本病的主要致病因素。（2）TIO腫瘤提取物抑制25-羥維生素D-1α

34、-羥化酶的活性，故病人1,25(OH)2D3水平低。（3）血液惡性腫瘤發(fā)生的TIO分泌輕鏈蛋白，引起腎病，亦為發(fā)生骨軟化癥的因素。,治療：切除引起TIO之腫瘤，給以磷制劑及1,25(OH)2D3 。 幾種佝僂病骨軟化癥病理生理之間的關(guān)系見(jiàn)圖3，其異常的比較有助于鑒別診斷見(jiàn)表3。,消化系統(tǒng)疾病飲食缺乏鈣、磷、維D不足,維D代謝異常VDDR I與II型，腎衰竭,（骨鹽不足）,（維D礦化作用不足）,氟中毒（抑制骨礦化）

35、,XLH（PHEX突變）,PHEX，內(nèi)切酶不足,（不能破壞FGF23）,佝僂病，骨軟化癥,(骨鹽溶解)酸中毒,腎衰竭,Fanconi綜合征,(骨鹽不足)低磷血癥,腎小管重吸收磷減少,FGF23或FGF23 (R179Q) 增多,ADHR(FGF23基因突變),FGF23（R179Q）（不能被內(nèi)切酶破壞),TIO,（產(chǎn)生FGF23過(guò)多）,HHRH,圖3 佝僂病與骨軟化癥病理生理總覽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎小

36、管酸中毒,,,表3 幾種佝僂病與骨軟化癥異常的比較,參考文獻(xiàn)伍漢文：口服鈣劑的合理應(yīng)用. 中華內(nèi)科雜志 1995; 34(6): 423~425.Favus MJ: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins 1999, 4t

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