維生素d缺乏性佝僂病ppt課件

1、維生素D缺乏性佝僂病的早期發(fā)現(xiàn)與診治,1,綱 要,概述病因臨床表現(xiàn)早期診斷鑒別診斷預(yù)防與治療注意事項,2,概述,維生素D缺乏性佝僂病簡稱 佝僂病是指由于兒童體內(nèi)維生素D缺乏使鈣磷代謝紊亂造成的一種以骨骼鈣化不良為病變特征的全身性疾病.典型的表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全，骨質(zhì)軟化，骨樣組織堆積等,3,概述,佝僂病雖然很少直接危害生命，但因其發(fā)病緩慢而不被重視，一旦發(fā)現(xiàn)明顯癥狀后，機體抵抗力已很低，

2、容易并發(fā)肺炎、腹瀉。佝僂病患兒如并發(fā)腹瀉、肺炎，則病情重，病程長，病死率高。特別是胸部骨骼的改變，極大地影響了孩子的心肺功能。嚴(yán)重的佝僂病還會影響運動功能的發(fā)育，如坐、立、走等。運動的發(fā)育時間都可推遲，或已經(jīng)會的動作因患此病而使活動能力減退。因此，佝僂病對兒童的心身健康的影響是極大的。佝僂病與貧血、肺炎、腹瀉已被列為兒童四大防治疾病,4,病因,日照不足：紫外線不能透過玻璃，嬰幼兒被長期過多留在室內(nèi)活動，使內(nèi)源性維生素D生成不足；大氣

3、污染如煙霧、塵埃等可吸收部分紫外線；氣候季節(jié)的影響如冬季日照短，紫外線較弱，也可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。維生素D攝入不足：天然食物中含維生素D少。,5,病因,生長速度快，需要量增加：如早產(chǎn)或雙胎生后生長發(fā)育快，需要維生素D多而體內(nèi)貯存量不足；嬰兒早期生長速度較快，也易發(fā)生佝僂病。疾病因素：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝僂病。,6,病因,藥物影響

4、：抗驚厥藥可使肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D分解增加。圍生期維生素D不足：母妊娠期缺乏，早產(chǎn)，雙胎等。,7,臨床表現(xiàn),多見于嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現(xiàn)在生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)也不同。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙并可影響行為發(fā)育和免疫功能佝僂病在臨床上可分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期,8,臨床表現(xiàn)—初期,多見于3月以內(nèi)

5、小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗，但這些并非佝僂病的特異癥狀，診斷時要結(jié)合日光照射不足及維生素D缺乏的病史綜合考慮。佝僂病的多汗癥狀與季節(jié)和室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，因汗液刺激皮膚發(fā)癢，患常搖頭磨擦枕部，出現(xiàn)枕禿，但枕禿也不是佝僂病的特異癥狀。這個時期常常無骨骼病變，血清25-(OH)D3下降，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?9,枕 禿,10,環(huán) 禿,11,臨床表現(xiàn)—激期（活動期）

6、,神經(jīng)興奮性增高+典型的骨骼改變3··6個月：顱骨軟化7-8個月：方頭，鞍狀或十字狀顱骨1歲左右：胸廓畸形，如佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝；手、腳鐲1歲以后：膝內(nèi)翻或膝外翻其它：全身肌肉松弛、蛙腹、重癥腦發(fā)育受累,12,臨床表現(xiàn)—激期（活動期）,血生化除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著。X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，骨骺軟骨盤增寬；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝

7、骨折。,13,顱骨軟化,,,14,方 顱,15,方顱,,16,,郝氏溝,17,肋骨串珠,18,19,雞 胸,20,漏斗胸,,21,佝僂病手鐲,22,佝僂病腳鐲,,23,O型腿,24,X型腿,,25,蛙狀腹,26,圓背,,,27,X線長骨片 骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶增寬,28,正常骨化和佝僂病骨化,29,佝僂病的骨軟骨交界處（肋骨）骨骺線不整齊、變寬、軟骨呈舌狀向骨干伸展,30,骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，

8、可有骨干彎曲畸形或青枝骨折,31,臨床表現(xiàn)—恢復(fù)期,患兒經(jīng)過治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力逐漸恢復(fù)正常。血鈣磷數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1~2個月降至正常骨骼X線片2～3周后改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤逐漸恢復(fù)正常。,32,12d,18d,29d,,,,33,臨床表現(xiàn)—后遺癥期,多見于2歲以后小兒活動期癥狀消失，重癥佝僂病患兒可殘留不同程度的骨骼畸形和運動功能的

9、障礙，輕中度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。此期血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。,34,,35,早期診斷,主要根據(jù)有維生素D缺乏的病因，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化改變及X線改變做出診斷。應(yīng)強調(diào)早期患兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經(jīng)精神癥狀無特異性，需結(jié)合患兒年齡、季節(jié)、病史及相關(guān)檢查做出綜合判斷。,36,早期診斷-血鈣、磷,較為傳統(tǒng)早期血鈣、磷水平變化不大對佝僂病早期診斷價值不大,37,早期診斷-堿性磷酸酶

10、（ALP）,ALP由成骨細(xì)胞分泌，是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標(biāo)佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，功能活躍，合成ALP增多但是ALP除來源于骨骼外，還可來自肝、膽、腸、腎和肺等多種組織器官，其活性受多種因素影響，因此特異性不強,38,早期診斷-骨堿性磷酸酶（BALP）,BALP由成骨細(xì)胞合成，直接反映成骨細(xì)胞的活性，是反映骨生長障礙最特異、最敏感的指標(biāo)佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，功能活躍，合成BAL

11、P增多，且隨著病情進展不斷上升，升高程度與佝僂病活動程度密切相關(guān)BALP檢測靈敏性、特異性高，采血微量、簡捷、方便,39,早期診斷--血清25-(OH)D3,25-(OH)D3是維生素D在體內(nèi)血循環(huán)中的主要形式，是其代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內(nèi)內(nèi)源性和外源性維生素D的營養(yǎng)狀況25-(OH)D3在佝僂病早期明顯降低，經(jīng)維生素D治療后，可恢復(fù)到正常水平可

12、作為確診維生素D缺乏性佝僂病及預(yù)后觀察的較好指標(biāo),40,早期診斷--尿脫氧吡啶啉/肌酐檢測,脫氧吡啶啉是骨膠原的分解產(chǎn)物，僅存在于骨的Ⅰ 型膠原中，在骨吸收過程中，尿脫氧吡啶啉釋放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脫氧吡啶啉90%以上來自骨骼，不受食物成分的影響，其排泄受破骨細(xì)胞活力影響，為骨吸收的特異性指標(biāo)，為去除尿濃縮稀釋對尿脫氧吡啶啉的影響，通常用尿脫氧吡啶啉/肌酐表示佝僂病早期有骨吸收增加，可引起尿脫氧吡啶啉升高，檢測方法簡便

13、，無創(chuàng)傷，患兒易于接受，可以應(yīng)用于佝僂病的普查,41,早期診斷--尿羥脯氨酸/肌酐檢測,羥脯氨酸是人體膠原蛋白的主要成分，是反映膠原代謝的骨生化指標(biāo)佝僂病患兒骨溶解加強，膠原降解，可釋放羥脯氨酸，從而使血、尿中的羥脯氨酸排出增多但尿中羥脯氨酸有50%來自骨，亦有皮膚、補體等來源，故尿羥脯氨酸基本能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的程度，但不特異尿羥脯氨酸/肌酐與血清25-(OH)D3呈負(fù)相關(guān)，與ALP呈正相關(guān)，其靈敏度低于25-(OH)D3但高

14、于ALP及腕部X線檢測取樣方法簡便安全，無創(chuàng)傷，患兒易于接受，可以應(yīng)用于佝僂病的篩查,42,早期診斷-骨礦含量及骨密度,骨密度為單位面積的骨礦物含量，主要反映人體長期的鈣營養(yǎng)狀況，骨代謝的過程往往能反映破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的活動及骨基質(zhì)、骨礦物含量的變化，因此骨質(zhì)的測量直接反映鈣的營養(yǎng)狀況佝僂病早期，由于體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，骨礦物鹽含量開始下降，單骨礦含量下降超過5%時，采用單光子吸收法對嬰兒左側(cè)橈骨中遠(yuǎn)1/3端骨礦含量、骨密度進行檢

15、測，即可檢測出。該方法簡便，無損傷，易被患兒及家屬接受，可作為早期診斷的方法之一,43,早期診斷—X線,佝僂病患兒X線可見尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出、杯口變形、先期鈣化帶下骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、呈毛刷征、骨皮質(zhì)疏松，皮質(zhì)表面模糊。其中以尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出最重要X線檢查是診斷佝僂病的重要手段，但佝僂病早期常常無X線改變，只有當(dāng)骨礦含量下降達(dá)30%~50%時，才出現(xiàn)改變，此時患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對佝僂病的早期診斷意義不大X線檢

16、測對身體有一定的輻射作用，使許多家長有所顧忌,44,早期診斷—超聲檢查,佝僂病早期主要是干骺端軟骨發(fā)育異常，骺軟骨主要成分是透明軟骨，基質(zhì)中75%是水分，聲阻抗小，透聲好，使軟骨呈現(xiàn)低回聲。高頻超聲可清晰顯示尺橈骨近端及肋骨干骺端各部位的異常改變，并與X線平片征象對應(yīng)，且更有優(yōu)勢：能更早發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，能發(fā)現(xiàn)寬度＜0.5mm的鈣化不全，骨膜與軟骨膜連接處斷裂，骨皮質(zhì)翹起等征象但目前臨床應(yīng)用暫不多,45,早期診斷—小結(jié),國內(nèi)外佝僂病主

17、要診斷方法較多，但各有其優(yōu)缺點，應(yīng)進行綜合分析并非一個佝僂病的診斷均要用到以上方法臨床中，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟、實用、可推廣、簡單、準(zhǔn)確等原則選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法,46,預(yù)防—措施,孕婦應(yīng)多曬太陽、飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。妊娠后期適量補充維生素D800IU/日 新生兒提倡母乳喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補充維生素D 800IU/d，3個月后改預(yù)防劑量足月兒生后2周開始補充維生素D 400IU/d

18、，直至2歲。生后2~3周可讓嬰兒堅持戶外活動，夏季陽光充足，戶外活動多，可暫停服用或減量；一般可不加服鈣劑,47,治 療,目的：控制活動期、防止骨骼畸形原則：以口服為主,48,治 療,方法：口服法：維生素D 50～100μg/日（2000 ～ 4000IU）， 或 1,25-(OH)2D30.5ug~2.0ug，1個月后改為預(yù)防量（400IU）；治療期間適當(dāng)補充適量的鈣，以利于骨的鈣化，但不宜過多以免影響鐵、鋅等礦物質(zhì)的

19、吸收肌注法：當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌注維生素D 20萬～30萬IU一次，3個月后口服預(yù)防量。注射前需服用鈣劑3天，注射后仍服用鈣劑30天,49,治療—常見制劑簡介,維生素AD滴劑：因為維生素A能促進骨骼和牙齒的生長發(fā)育，與維生素D有協(xié)同防治佝僂病的作用規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，通常每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預(yù)防用藥,50,治療—常見

20、制劑簡介,維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預(yù)防或治療用藥,51,治療—常見制劑簡介,阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發(fā)揮藥理作用規(guī)格：0.25ug/粒用法：

21、每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個月后需遵醫(yī)囑用量，還可用于維生素D依賴性佝僂病,52,治療—常見制劑簡介,維生素D針劑：規(guī)格：20萬IU用法：20萬～30萬IU，1次肌注，每月復(fù)查1次，必要時可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥,53,治療—鈣劑簡介,補鈣的原則：按元素鈣計算補鈣參考量0~3歲為100~200mg/d，3歲以上為200~300mg/d，青春期可加倍按結(jié)合鈣

22、或化合鈣（即鈣鹽）計算的補鈣參考劑量0~3歲為1~2g/d, 3歲以上為2~3g/d，青春期可加倍,54,治療—鈣劑簡介,碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量--維生素D 含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補鈣

23、首選,55,注意事項—概念的辨析,維生素D缺乏與佝僂病是兩個不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細(xì)胞生長和發(fā)育必不可少的物質(zhì)，如影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長等預(yù)防維生素D缺乏不僅僅能預(yù)防佝僂病，而且能預(yù)防與維生素D缺乏相關(guān)的疾病，有重要的臨床意義,56,注意事項—避免誤區(qū),佝僂病不是缺鈣，而是

24、缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生，而＞ 400IU/d預(yù)防效果并不能相應(yīng)增加大劑量維生素D與治療效果無正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無關(guān)；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的指標(biāo)來評價血中維生素D代謝產(chǎn)物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果，因此大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥,57,注意事項—維生素A中毒,維生素A過量會降低細(xì)胞膜和溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致細(xì)胞膜受損，引起皮膚、骨骼、腦、肝等多臟器組織病

25、變。腦受損可致顱壓增高；骨組織變性引起骨質(zhì)吸收、變形、骨膜下新骨形成；血鈣、尿鈣上升；肝組織受損引起肝臟腫大，肝功能改變。,58,注意事項—維生素A中毒,急性維生素A過多癥：兒童一次劑量超過30萬IU即可能發(fā)生臨床表現(xiàn)在攝入后6~8小時，至多在1~2天內(nèi)出現(xiàn)主要有嗜睡或過度興奮，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀腦脊液檢查壓力增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛋白質(zhì)偏低，糖正常血漿維生素A水平劇增，可達(dá)500ug/L以上（正常成人100~300u

26、g/L,59,注意事項—維生素A中毒,慢性維生素A過多癥：多因不遵醫(yī)囑長期攝入過量維生素A制劑引起嬰幼兒每天攝入5萬~10萬IU，超過6個月即可引起慢性中毒，也有報道每天僅服2.5萬IU，一個月即出現(xiàn)中毒癥狀首先出現(xiàn)的常常是胃納減退，體重下降，偶爾有皮膚干燥、脫屑、皸裂、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、齒齦紅腫、唇干裂和鼻出血等皮膚粘膜損傷現(xiàn)象；長骨肌肉連接處疼痛伴腫脹腦脊液檢查可有壓力增高肝功能檢查可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)

27、血鈣和尿鈣可升高,60,注意事項—維生素A中毒,維生素A過多癥一旦確診，應(yīng)立即停止服用維生素A制劑和含維生素A的食物急性維生素A過多癥的癥狀一般在1~2周內(nèi)消失，骨骼改變也逐漸恢復(fù)，但較緩慢，約需2~3個月一般不需其他治療顱高壓引起的反復(fù)嘔吐以及由此發(fā)生的水和電解質(zhì)紊亂應(yīng)給與對癥治療本病預(yù)后良好，個別病程長病情嚴(yán)重者可留下身材矮小后遺癥,61,注意事項—維生素D中毒,多因以下原因引起：短期內(nèi)多次給以大劑量維生素D治療佝僂病預(yù)

28、防量過大，每日攝入維生素D過多，或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注誤將其它骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長期大劑量攝入維生素D,62,注意事項—維生素D中毒,維生素D中毒劑量個體差異大一般，小兒每日服用2萬IU~5萬IU（500~1250ug），或每日2000IU/kg（50ug/kg），連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒敏感小兒每日4000IU（100ug），連續(xù)1~3個月即可中毒,63,注意事項—維生素D中毒,早期癥狀為厭食、惡心

29、、倦怠、煩躁不安、低熱、嘔吐、頑固性便秘，體重下降重癥可出現(xiàn)驚厥、血壓升高、心律不齊、煩渴、尿頻、夜尿，甚至脫水、酸中毒尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、管型等改變，隨即發(fā)生慢性腎功能衰竭,64,注意事項—維生素D中毒,疑維生素D過量中毒即應(yīng)立即停服維生素D血鈣過高應(yīng)限制鈣的攝入，包括減少富含鈣的食物攝入加速鈣的排泄，可口服氫氧化鋁或依地酸二鈉減少腸鈣的吸收，使鈣從腸道排出口服潑尼松抑制腸內(nèi)鈣結(jié)合蛋白的生成而降低腸鈣的吸收維持水電解質(zhì)