阿德福韋酯致低磷性骨軟化癥6例分析并文獻綜述.pdf

1、背景與目的:
　　 阿德福韋酯(Adefovir dipivoxil，ADV)是近幾年批準用于治療慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB，乙肝）的核苷酸類抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)藥物，2002年9月首次被美國食品藥品管理局批準用于CHB的治療，2005年于我國上市。其主要是通過抑制乙肝病毒DNA(HBV-DNA)的復制而發(fā)揮抗病毒作用，因其對拉米夫定耐藥的YMDD變異(H

2、BV-DNA多聚酶結(jié)構(gòu)域C的酪氨酸-甲硫氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸Tyrosine-methionine-aspartate-aspartate，YMDD基因變異)HBV病毒株及對野生HBV均有抑制作用而廣泛應(yīng)用于臨床。
　　 阿德福韋酯是阿德福韋生物效應(yīng)的前體，是一種無環(huán)核苷酸類似物，其化學名稱為9-[2-[雙（新戊酰氧基）甲氧基]磷酰甲氧基]乙基-腺嘌呤，口服吸收后迅速轉(zhuǎn)化為阿德福韋，主要分布于肝臟和腎臟，通過腎小球濾過及

3、腎小管分泌以原型的形式經(jīng)腎臟排泄，故具有潛在的腎毒性。阿德福韋酯相關(guān)性腎損害的最早報道見于大劑量(60-120 mg/d)艾滋病治療時，主要表現(xiàn)為近曲小管功能障礙、低磷性骨軟化癥、血肌酐升高及血磷降低等。但國內(nèi)外多項研究及藥物的Ⅲ期臨床試驗均提示ADV10 mg/d治療慢性乙型肝炎與對照組相比無明顯的腎毒性，顯示耐受性良好。
　　 隨著阿德福韋酯在臨床上長期廣泛的應(yīng)用，目前小劑量的ADV相關(guān)性腎損害的報道日趨增多，但臨床醫(yī)生對阿

4、德福韋酯相關(guān)性腎損害的認識不足，本文報道2011年3月至2012年5月于我科確診為本病的6例患者，并進行文獻分析，探討阿德福韋酯相關(guān)性腎損害的臨床特點，以期提高臨床醫(yī)生對阿德福韋酯相關(guān)性腎損害的認識，警惕ADV的不良反應(yīng)，定期監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)、及時停藥，以免誤診誤治，給患者帶來痛苦。
　　 方法:
　　 收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2011年3月至2012年5月收治的6例阿德福韋酯相關(guān)性腎損害致低磷性骨軟化癥患者的病歷

5、資料。對其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查及治療、預后等進行回顧性分析及動態(tài)隨訪，并復習相關(guān)文獻資料。
　　 結(jié)果:
　　 1.6例患者，男2例，女4例，平均年齡58.2歲。4例服用ADV10 mg/d，2例服用ADV20 mg/d，均在服藥2-3年后出現(xiàn)全身多處骨關(guān)節(jié)疼痛。3例被動坐位、影響行走，5例胸廓擠壓痛陽性，4例2-6處肋骨壓痛陽性，2例膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，3例“4字試驗”陽性。
　　 2.實驗室檢查:血糖

6、、肝功能及血、糞常規(guī)均正常，血沉、CRP、免疫球蛋白及補體，ANA、抗ds-DNA、ENA酶譜正常;抗“O”、類風濕因子正常。均有低磷血癥、低尿酸血癥，1例血肌酐升高，5例有低鉀血癥和腎性糖尿，4例有蛋白尿，成骨指標(血堿性磷酸酶、總Ⅰ型膠原氨基酸端延長肽(Total-PINP))升高。
　　 3.影像學檢查:骨密度測定提示骨量減少或骨質(zhì)疏松，5例行X線檢查，均提示所示部位諸骨骨密度減低，骨小梁稀疏，2例有假性骨折，4例行全身骨

7、顯像，均示全身多發(fā)性骨代謝異?；钴S。
　　 4.治療及預后:確診后均停用阿德福韋酯，改用恩替卡韋繼續(xù)抗病毒治療;給予補磷、鈣劑及活性維生素D3，5例聯(lián)合枸櫞酸鉀顆粒糾正腎小管酸中毒，3至6周疼痛緩解，1-2.5月血磷、血尿酸正常，1-2月腎性糖尿及蛋白尿消失。
　　 結(jié)論:
　　 1.小劑量阿德福韋酯可致腎損害（尤其服用超過兩年者），主要表現(xiàn)為近端腎小管功能障礙，低磷血癥、低磷性骨軟化癥，低尿酸血癥，部分伴有血肌