胸椎黃韌帶骨化癥髓內高信號的臨床研究與手術治療策略.pdf

1、第一部分胸椎黃韌帶骨化癥脊髓壓迫程度與髓內高信號的相關研究
　　 目的:近年來，隨著醫(yī)學檢查技術及設備的更新與發(fā)展，特別是MRI和CT的廣泛應用，越來越多的胸椎黃韌帶骨化癥患者得以明確診斷。由于黃韌帶骨化程度較輕的患者可無臨床癥狀，而隨著骨化物的逐步增大，脊髓受壓程度超過其最大耐受時就會出現(xiàn)神經受損癥狀。MRI成像尤其是全脊柱MRI為胸椎黃韌帶骨化的定位和定性提供了可靠依據(jù)，同時也可清楚顯示胸髓內是否存在信號變化。
　　

2、 該研究借助MRI成像技術，在矢狀徑位下比較不同胸髓受壓程度下脊髓高信號（Intramedullary increased signal intensity, ISI）的發(fā)生情況，明確兩者是否存在一定的相關關系。
　　 方法:2010年10月～2012年9月，共92例患者在我院門診經MRI檢查明確診斷為胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of the ligamentum flavum，OLF)，按脊髓受壓程度將其分為:

3、A組（椎管矢狀徑殘余率≥66.7％）29例，其中男13例，女16例，年齡43～67歲，平均55.2歲;B組(33.3％≤椎管矢狀徑殘余率＜66.7％)36例，男19例，女17例，年齡45～69歲，平均56.6歲;C組（椎管矢狀徑殘余率＜33.3％）27例，男12例，女15例，年齡42～71歲，平均56.9歲。采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分評定患者神經功能狀況，同時觀察胸髓內

4、高信號發(fā)生情況。
　　 結果:A組29例患者中有6例出現(xiàn)ISI(20.7％)，B組36例患者中17例出現(xiàn)ISI(47.2％)，C組27例患者中有19例出現(xiàn)ISI(70.4％)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);A組JOA評分為7.1±2.1，B組為6.0±1.8，C組為5.6±2.0，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。進一步比較，A組與B組、A組與C組差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而B組與C組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞

5、0.05)。ISI患者JOA評分為5.4±1.8，無ISI者JOA評分為7.5±2.3，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時，ISI患者的平均病程較無ISI患者更長(P＜0.05)。
　　 結論:OLF患者脊髓壓迫程度越重，脊髓內越容易出現(xiàn)高信號;同時，伴有髓內高信號的患者JOA評分低，病程長，故脊髓內高信號的出現(xiàn)預示著神經受損癥狀嚴重。
　　 第二部分胸椎板逐節(jié)切除植骨內固定術治療多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥的療效分析

6、r>　　 目的:多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥(multi-level of ossification of the ligamentum flavum，M-OLF)的手術治療以后路椎板切除脊髓減壓為主，較經典的術式為胸椎后路椎板蠶食法脊髓減壓術。近年來，隨著高速磨鉆、薄刃骨刀及脊柱內固定器械的廣泛推廣與應用，后路全椎板薄化層揭法、后路多椎板整塊切除法及多椎板截骨原位回植內固定等術式應運而生，各術式均有其自身特點，同時亦伴有各種不足之處。如多

7、椎板整塊切除術容易發(fā)生硬膜撕裂、腦脊液漏及神經癥狀加重，單純多節(jié)椎板切除后易出現(xiàn)減壓節(jié)段不穩(wěn)及后凸畸形發(fā)生，而椎板截骨原位回植手術操作相對復雜，且目前尚未出現(xiàn)理想的回植椎板固定器械，隨訪發(fā)現(xiàn)內植物容易發(fā)生松動。
　　 針對上述問題，我們對M-OLF患者多采用胸椎板逐節(jié)切除減壓植骨內固定術，此術式可借助椎弓根釘?shù)墓潭ê蜋M突間植骨來維持減壓區(qū)域的穩(wěn)定性，同時，椎板的逐節(jié)切除可降低硬膜囊撕裂進而發(fā)生腦脊液漏的風險。
　　 方法

8、:2008年10月～2011年6月共15例M-OLF患者在我院采用胸椎板逐節(jié)切除減壓植骨內固定術治療，其中男6例，女9例，年齡41～69歲，平均55.7歲，兩節(jié)段黃韌帶骨化者2例，三節(jié)段10例，四節(jié)段3例。記錄手術時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪過程中觀察患者神經功能恢復情況及手術節(jié)段曲度變化。
　　 結果:平均手術時間213.5 min，平均出血量為760 ml，所有患者均無脊髓及神經根損傷等情況發(fā)生。隨訪時間23～46個月

9、，未出現(xiàn)內固定物松動、脫出及椎板移位。JOA評分（11分法）由術前的5.8±1.7分提高至術后3個月的8.9±2.4分和末次隨訪時的9.3±2.5分，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01))，神經功能改善率為67.3％±15.2％。Cobb角由術前的15.9°±4.1°降低至術后3個月的13.3°±3.7°及末次隨訪的14.0°±3.8°，術后與術前比較均無顯著性差異(P＞0.05)，局部Cobb平均降低1.9°±0.7°。術中共發(fā)生腦脊液

10、漏4例，經縫合及人工硬脊膜覆蓋后愈合良好;術后1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1例發(fā)生肺部感染，經積極治療后均好轉出院。
　　 結論:胸椎板逐節(jié)切除減壓植骨內固定術是治療M-OLF的一種有效術式，它可使脊髓獲得充分減壓的同時有效降低腦脊液漏的發(fā)生率，而椎弓根釘?shù)闹萌牒蜋M突間植骨能維持減壓區(qū)域的穩(wěn)定性，有助于避免術后出現(xiàn)后凸畸形和神經癥狀加重的發(fā)生。
　　 第三部分后路經關節(jié)突減壓植骨融合內固定術治療黃韌帶伴后縱韌帶骨化型胸椎管狹

11、窄癥
　　 目的:胸椎黃韌帶骨化（ossification of the ligamentum flavum，OLF）合并后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)型胸椎管狹窄癥的外科治療難度較大，且對術者的操作技巧要求很高，同時治療效果往往不佳。到目前為止，國內外脊柱專家逐步探索出樣式各異的手術方法和治療策略來試圖攻克這一難題，比較常用的有一

12、期或分期前后路聯(lián)合環(huán)形減壓內固定術、后路椎板切除脊髓減壓植骨內固定術、一期經后路環(huán)形減壓內固定術等。上述術式均有各自的優(yōu)缺點。而本研究中所應用的后路經關節(jié)突減壓植骨融合內固定術(posterior decompression with transforaminal thoracic interbody fusion，PTTIF)，是在腰椎經關節(jié)突入路減壓植骨內固定術(transforaminal lumbar interbody fus

13、ion，TLIF)的基礎上加以改進，從而成為治療這一鉗夾型胸椎管狹窄癥的一種新術式，它具有創(chuàng)傷小、出血少，并發(fā)癥相對少、可一期完成前后路減壓等優(yōu)點，不失為治療OLF合并OPLL型胸椎管狹窄癥的理想術式。
　　 方法:回顧性分析2005年1月至2008年12月在我院接受PTTIF手術的16例同節(jié)段黃韌帶伴后縱韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者，其中男7例，女9例，年齡39～72歲，平均55.6歲，所有手術均由同一組醫(yī)師完成，記錄手術時間、

14、出血量、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，以日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分評定患者手術前后神經功能狀況，隨訪過程中觀察手術節(jié)段局部后凸角（Cobb角）的變化。
　　 結果:平均手術時間275 min，平均出血量為1031 ml，術中共3例患者發(fā)生腦脊液漏，經縫合及修補后均一期愈合;1例患者術后即可出現(xiàn)下肢神經功能惡化，經甲潑尼龍沖擊治療后恢復至術前水平。所有患者均獲得臨床隨訪，

15、隨訪時間28～47個月，JOA評分由術前的4.3±1.2恢復至術后3個月時的7.3±1.7及末次隨訪時的8.5±1.5，手術前后比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，末次隨訪時神經功能恢復率達到63.6％±20.0％。Cobb角由術前的9.2°±2.1°恢復至術后的8.3°±2.0°及末次隨訪時的8.4°±2.1°，手術前后比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術前共8例(68.8％)患者脊髓內出現(xiàn)高信號，至末次隨訪時，其中5例患者